消化性潰瘍是一種常見(jiàn)的慢性消化系統(tǒng)疾病，凡是能與酸接觸的胃腸道任何部位均可發(fā)生潰瘍，它主要包括胃和十二指腸潰瘍兩類，兩者占全部消化性潰瘍的98%，其他部位潰瘍亦可見(jiàn)到，如食管、胃腸術(shù)后吻合口、空腸以及具有異常胃黏膜的Meckel憩室等。臨床上，十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見(jiàn)，兩者之比約3∶1。有10%～15%的消化性潰瘍患者可終身無(wú)癥狀，稱為“沉默性潰瘍”，此類患者以胃潰瘍多見(jiàn)。十二指腸潰瘍男性多見(jiàn)，胃潰瘍性別則無(wú)顯著差異。十二指腸潰瘍以青壯年居多，胃潰瘍平均年齡要比十二指腸潰瘍大10歲。消化性潰瘍的發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交遠(yuǎn)比夏季常見(jiàn)。

【病史及臨床表現(xiàn)】

1．發(fā)病特點(diǎn)　消化性潰瘍一般具有以下特點(diǎn)：

（1）慢性過(guò)程，呈反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)幾年、十幾年或更長(zhǎng)。

（2）發(fā)作呈周期性，緩解期與發(fā)作期相互交替。

（3）發(fā)作時(shí)上腹部疼痛呈節(jié)律性。

2．臨床癥狀

（1）腹痛：上腹部疼痛是消化性潰瘍的主要癥狀，典型的消化性潰瘍疼痛常呈節(jié)律性和周期性。

①疼痛的部位和性質(zhì)：常位于上腹中部、偏左或右側(cè)，不過(guò)位于十二指腸球后部的潰瘍疼痛可出現(xiàn)于右上腹或臍的右側(cè)。潰瘍性疼痛可表現(xiàn)為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，但也可僅為饑餓樣不適感。一般不放射，范圍比較局限，多不劇烈，患者可以忍受。

②疼痛的節(jié)律性：節(jié)律性疼痛是消化性潰瘍的特征性臨床表現(xiàn)，它與進(jìn)食有一定關(guān)系。胃潰瘍餐后30min至1h痛，下次餐前消失；而十二指腸潰瘍于早餐后2～3h疼痛，午餐后緩解，下午3～4h后又疼痛，并伴有夜間痛。

③疼痛的周期性：是指疼痛持續(xù)數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月后有數(shù)月或數(shù)年的緩解，而后又復(fù)發(fā)。

（2）其他癥狀：消化性潰瘍除上腹疼痛外，還可有上腹飽脹、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良的癥狀，但這些癥狀缺乏特異性。病程較長(zhǎng)的患者因影響攝食和消化功能而出現(xiàn)體重減輕，或因慢性失血而有貧血。

3．有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生　仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)消化性潰瘍常見(jiàn)的并發(fā)癥，如上消化道出血、幽門梗阻、穿孔或癌變的相應(yīng)癥狀。

4．既往病史　有無(wú)類似的發(fā)作史以及所做檢查的情況，如果既往確診過(guò)消化性潰瘍病或曾經(jīng)發(fā)生過(guò)上消化道出血者更應(yīng)高度懷疑消化性潰瘍的可能性。

5．家族病史　在消化性潰瘍的病因中，遺傳因素有一定診斷參考價(jià)值，如單卵雙胞胎發(fā)生潰瘍的一致性可高達(dá)50%，所以仔細(xì)詢問(wèn)家族史很有必要。

6．近期用藥史　有些藥物對(duì)胃、十二指腸黏膜有損害作用，其中以非甾體類抗炎藥最為明顯，此外腎上腺皮質(zhì)激素也有類似作用，因此詢問(wèn)病史時(shí)一定要仔細(xì)了解近期的用藥情況。

【體格檢查】

消化性潰瘍患者缺少特異性的體征，部分患者甚至無(wú)任何陽(yáng)性體征，這一點(diǎn)需要加以注意。

1．常見(jiàn)的體征　為上腹部的局限性壓痛，壓痛的部位基本反映潰瘍的位置，當(dāng)十二指腸球部潰瘍發(fā)生后壁穿孔時(shí)，可在胸椎第10、11和12棘突兩側(cè)出現(xiàn)壓痛點(diǎn)，即Boas壓痛點(diǎn)。

少數(shù)患者因慢性出血而有黏膜蒼白或心率增快。部分患者體質(zhì)瘦弱，呈慢性病容。

2．并發(fā)癥體征　發(fā)生穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)腹膜炎體征、上腹部振水音及胃型。

【輔助檢查】

1．大便隱血試驗(yàn)　有一部分活動(dòng)性消化性潰瘍患者的大便隱血試驗(yàn)可呈陽(yáng)性反應(yīng)，潰瘍愈合后大便隱血消失。

2．血常規(guī)檢查　伴有上消化道出血的患者可有血色素下降。

3．纖維胃鏡檢查　胃鏡檢查是當(dāng)前公認(rèn)的診斷消化性潰瘍的最優(yōu)方法，從胃鏡下觀察不僅能明確潰瘍的存在，而且還可以估計(jì)潰瘍?cè)畹拇笮?、潰瘍周圍炎癥的輕重、潰瘍面上有無(wú)血管顯露等，同時(shí)還可準(zhǔn)確地判斷藥物治療的效果。此外，還可采取黏膜做病理組織學(xué)檢查，以排除惡性潰瘍的可能性。由于胃鏡檢查對(duì)消化性潰瘍?nèi)杂?%～10%的漏診，故一般認(rèn)為胃鏡與上消化道鋇劑造影檢查應(yīng)相互補(bǔ)充，不應(yīng)偏廢。

4．上消化道鋇劑造影　是常用的一種診斷消化性潰瘍的方法，多采用鋇劑和空氣雙重對(duì)比造影方法。潰瘍的X線征象有直接和間接兩種：直接征象為發(fā)現(xiàn)龕影，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及畸形等。

5．胃液分析　胃潰瘍患者胃酸分泌常正?；蚵缘?，而十二指腸球部潰瘍、復(fù)合性潰瘍和胃泌素瘤患者的基礎(chǔ)胃酸分泌和刺激后胃酸分泌明顯增加。

6．幽門螺桿菌檢查　由于幽門螺桿菌在消化性潰瘍患者的陽(yáng)性率可高達(dá)80%以上，故近年來(lái)有人提出“無(wú)幽門螺桿菌即無(wú)潰瘍”的說(shuō)法，檢測(cè)幽門螺桿菌對(duì)消化性潰瘍的診斷、治療和復(fù)發(fā)的判斷均有重要意義。

7．血清促胃液素測(cè)定　消化性潰瘍時(shí)血清促胃液素較正常人稍高，但診斷意義不大，不應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目，若懷疑有胃泌素瘤則應(yīng)做此項(xiàng)測(cè)定。

【治療】

治療方法有內(nèi)科治療和外科治療兩大類，內(nèi)科治療的目的是控制癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防治并發(fā)癥、減少死亡率和防止?jié)儚?fù)發(fā)。主要包括抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜及根除幽門螺桿菌。

治療方法如下。

1．一般治療　包括休息、生活有規(guī)律、保持樂(lè)觀情緒、注意飲食和戒酒、戒煙等。同時(shí)禁服對(duì)胃黏膜有損害的藥物，如非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等。

2．抑制胃酸

（1）制酸藥：制酸藥能直接中和胃酸，并可使胃蛋白酶不被激活，可迅速緩解潰瘍的疼痛癥狀。常用的制酸藥有氫氧化鋁凝膠、胃舒平等。

（2）抗分泌藥

①H2受體拮抗藥：H2受體拮抗藥治療4～6周潰瘍愈合率在80%左右，一線藥物是西咪替丁，國(guó)內(nèi)外多年的應(yīng)用結(jié)果均證明其安全有效。此后，雷尼替丁、法莫替丁、羅沙替丁、尼扎替丁相繼出現(xiàn)。由于消化性潰瘍患者胃酸分泌高峰在午夜，故有人主張睡前1次服用。

②促胃液素受體拮抗藥：以丙谷胺為代表，因其分子結(jié)構(gòu)與促胃液素的末端結(jié)構(gòu)相似，能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合壁細(xì)胞上的促胃液素受體而抑制胃酸分泌，并增加胃黏膜的己糖胺含量和促進(jìn)膽汁的分泌，因此適用于消化性潰瘍合并慢性膽囊炎、膽石癥的患者。常用量為1～1．2g/d。

③乙酰膽堿受體拮抗藥：毒蕈堿受體拮抗藥哌吡氮平（pirenzepine）具有選擇性拮抗乙酰膽堿的胃分泌效應(yīng)而不拮抗其他效應(yīng)，能明顯抑制胃酸分泌，而加快心率等不良反應(yīng)則低于阿托品。

④質(zhì)子泵抑制藥：常用的質(zhì)子泵抑制藥為奧美拉唑（omeprazole，洛賽克），一般用量20～40mg/d。同類產(chǎn)品有蘭索拉唑（lasoprazole，達(dá)克普隆），劑量為30mg/d。

⑤鈣通道阻滯藥：可阻滯鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而抑制胃酸的分泌，可試用維拉帕米、地爾硫、硝苯地平等，但目前臨床已較少應(yīng)用。

3．保護(hù)胃黏膜

（1）硫糖鋁：是硫酸化蔗糖的氫氧化鋁鹽，不被胃腸道吸收，酸性環(huán)境下可形成一層保護(hù)膜，防止酸的侵入，并可吸附膽汁酸和胃蛋白酶。常用量1g/d，分3～4次服。

（2）前列腺素（PG）：有細(xì)胞保護(hù)作用，可防止及減輕乙醇及酸對(duì)黏膜造成的急性損傷。

（3）表皮生長(zhǎng)因子（EGF）：是一種多肽，有類似前列腺素的細(xì)胞防護(hù)作用，但主要是通過(guò)促進(jìn)DNA的合成，以幫助胃黏膜的修復(fù)。

（4）纖維生長(zhǎng)因子（FGF）：可刺激纖維母細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，即使在不抑制胃酸的情況下也能使?jié)冄杆俸屯耆稀?/p>

（5）其他：麥滋林－S、十六角蒙脫石（思密達(dá)）等均為胃黏膜保護(hù)藥，對(duì)黏膜屏障有加強(qiáng)、保護(hù)和修復(fù)的作用。麥滋林每次服0．67g，3/d；思密達(dá)每次3g，3/d，餐前空腹服用。

4．根除幽門螺桿菌

（1）鉍鹽：其藥理作用主要有潰瘍隔離作用、黏膜保護(hù)作用和清除幽門螺桿菌三個(gè)方面。使用鉍劑可使?jié)儾〉膹?fù)發(fā)率大大降低。但鉍鹽具有一定的細(xì)胞毒性和神經(jīng)毒性，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生鉍性腦病和肝腎損害，應(yīng)予注意。

（2）抗生素：常用于治療幽門螺桿菌的抗生素有以下幾種。

①羥氨芐西林。

②甲硝唑、替硝唑。

③慶大霉素。

（3）幽門螺桿菌治療中的聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥的治療方案很多，包括二聯(lián)、三聯(lián)療法等。如第9屆世界胃腸病大會(huì)專題工作組推薦的2周治療方案為膠態(tài)次枸櫞酸鉍120mg，4/d；甲硝唑400mg，3/d；阿莫西林5mg，4/d。

5．外科治療　消化性潰瘍外科治療的目的是為了減少胃酸的分泌，包括兩大類手術(shù)：從解剖角度解除潰瘍病的致病因素，即切除大部分胃酸分泌的面積。從生理角度消除潰瘍病的發(fā)病因素，即阻斷迷走神經(jīng)，以減少胃酸的分泌。

消化性潰瘍的手術(shù)指征：①大出血內(nèi)科治療無(wú)效；②急性穿孔；③器質(zhì)性幽門梗阻；④疑有癌變；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)性潰瘍；⑥促胃液素瘤。