（一）術(shù)前常規(guī)

1.健康教育

（1）心理護(hù)理：介紹手術(shù)過程及導(dǎo)管室環(huán)境，解除患者的思想顧慮和恐懼心理，使患者保持最佳心理狀態(tài)。發(fā)放健康教育書籍，并向患者做耐心宣教解釋工作，尤其對(duì)文化程度較低者要指明書籍中的有關(guān)頁碼部分。使之達(dá)到預(yù)期治療效果。

（2）患者行為訓(xùn)練：訓(xùn)練有效咳嗽、屏氣、床上大、小便、臥位及合理飲食方法。

2.術(shù)前用藥　遵醫(yī)囑給予術(shù)前靜脈或口服藥物。

3.備皮　協(xié)助患者準(zhǔn)備大小便器，換開衫衣，必要時(shí)擦洗身體。

4.建立靜脈通道　留置靜脈套管針（左側(cè)上肢或下肢），測(cè)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

5.測(cè)血壓、脈搏　填寫PCI護(hù)理記錄單上有關(guān)術(shù)前的內(nèi)容，送患者去導(dǎo)管室。

6.遵醫(yī)囑必要時(shí)留置導(dǎo)尿管　如有前列腺肥大或平臥位排尿有困難者。

（二）術(shù)后常規(guī)

1.持續(xù)監(jiān)測(cè)　內(nèi)容包括心電、血壓、血氧飽和度，注意心率、心律的變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常等情況的發(fā)生。

2.術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)　必要時(shí)予約束帶約束；護(hù)士每5～30min觀察局部情況，注意觀察局部有無滲血及血腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及加壓包扎狀態(tài)、局部皮膚張力及顏色，測(cè)量并記錄雙側(cè)腿圍，有血腫者用筆劃出界線。及時(shí)填寫護(hù)理觀察表格有關(guān)局部觀察的內(nèi)容，有變化及時(shí)報(bào)告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生。

3.切實(shí)做好水化療法，促進(jìn)造影劑排出，減輕腎臟毒性　介入手術(shù)前護(hù)士應(yīng)與患者講清楚水化療法的作用以及必要性，避免部分患者因懼怕術(shù)后臥床排尿，而不愿多飲水。造影術(shù)前即給予生理鹽水靜脈滴注，以避免因術(shù)前患者禁食、禁水引起體液不足，術(shù)后鼓勵(lì)并督促患者大量飲水，24h飲水量＞1500ml；飲食也應(yīng)以流質(zhì)或半流質(zhì)為主，補(bǔ)充水分以增加尿量；我們的經(jīng)驗(yàn)為在患者心臟功能允許情況下，24h靜脈補(bǔ)液量在3000ml左右，準(zhǔn)確記錄術(shù)后24h尿量，以便及早發(fā)現(xiàn)造影劑腎病。

4.拔管時(shí)的護(hù)理

（1）做好解釋工作。

（2）準(zhǔn)備常規(guī)物品：敷料、剪刀、手套、各種搶救藥物（多巴胺、阿托品、利多卡因）、除顫儀、注射器、彈力膠布等。

（3）測(cè)血壓。

（4）協(xié)助患者排尿。

（5）測(cè)凝血四項(xiàng)。

（6）保持有效的靜脈通路。

（7）拔鞘時(shí)及局部壓迫止血期間密切觀察心率、血壓的變化，注意患者有無心率減慢、血壓下降、面色蒼白、大汗淋漓等情況，以防止發(fā)生迷走反射。如出現(xiàn)迷走反射癥狀，立即靜脈注射多巴胺5～10mg/10ml生理鹽水，適當(dāng)減輕壓迫力度，盡快提升血壓至正常水平。如有其他癥狀可視情況做進(jìn)一步對(duì)癥處置。

5.活動(dòng)及臥床時(shí)間　拔管前和拔管后2h，如局部無明顯出血或血腫，可平臥或?qū)⒋差^抬高10°～20°。非穿刺側(cè)肢體可適當(dāng)隨意活動(dòng)，并指導(dǎo)家屬對(duì)其進(jìn)行肢體按摩，防止下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等合并癥，有下肢靜脈曲張者忌按摩下肢。冠脈造影術(shù)后6～8h可翻身，12h可坐起（年齡＞65歲老年人、女性、局部組織松弛、凝血機(jī)制不正常、壓迫時(shí)即已有血腫存在者、長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗凝藥者、2次以上介入手術(shù)者可適當(dāng)延遲坐起時(shí)間）并逐漸下床活動(dòng)。PTCA拔管后12h可翻身，術(shù)側(cè)下肢可適當(dāng)彎曲；18h可坐起；平診PTCA術(shù)后24h指導(dǎo)患者下地，急診PTCA視病情遵醫(yī)囑而定。特殊病情者遵醫(yī)囑延長(zhǎng)至術(shù)后2～3d。注意觀察首次下床活動(dòng)時(shí)的全身及局部情況，有變化及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。

6.局部慢性滲血、低血壓、失血性休克的觀察及防治

（1）術(shù)后根據(jù)失血量、出汗量、尿量、嘔吐及排便量等失液量以及患者的心腎功能常規(guī)補(bǔ)液500～2000ml，有早期休克表現(xiàn)者適當(dāng)增加補(bǔ)液量。液體可給予生理鹽水、葡萄糖注射液（無糖尿病者）、加鎂極化液（糖尿病者適當(dāng)增加胰島素用量）、維生素C5～10g/500ml液體、右旋糖酐等。

（2）有血腫及滲血者無論拔管前后，均應(yīng)及時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞、血色素及血球壓積（必要時(shí)復(fù)查多次），測(cè)定靜脈壓，記錄每小時(shí)尿量，并密切觀察血壓、心率及患者主訴，如紅細(xì)胞、血色素、靜脈壓進(jìn)行性下降，患者出現(xiàn)口渴、出汗、頭暈、乏力、血壓下降及心率增快，應(yīng)按失血性休克及時(shí)行配血及輸血、補(bǔ)液治療，根據(jù)情況及時(shí)給予強(qiáng)心藥及升壓藥（多巴胺或多巴酚丁胺等），并停用擴(kuò)血管藥及利尿藥，同時(shí)積極明確出血原因。

（3）對(duì)高齡、女性、疑難病例或曾多次在同一入路行介入手術(shù)者，應(yīng)當(dāng)由熟練術(shù)者實(shí)施動(dòng)脈穿刺，術(shù)中盡量減少肝素用量（可先給5000U，其后追加）及造影劑劑量。術(shù)中如已有血腫，術(shù)畢時(shí)應(yīng)立即將血液擠出，必要時(shí)更換鞘管或插入管芯。失血量＞150ml者提醒病房醫(yī)生補(bǔ)液，血色素低于8g時(shí)及時(shí)輸血。

（4）介入治療術(shù)后急性局部或其他部位大出血的患者，血液血色素檢查出現(xiàn)血色素降低一般在失血后10h以后，因此不能完全以化驗(yàn)為依據(jù)，而應(yīng)注意患者眼瞼是否蒼白和局部血腫程度來判定失血量，如估計(jì)失血在400ml以上，就應(yīng)盡快輸血。

7.假性動(dòng)脈瘤的預(yù)防和處理　術(shù)后止血壓迫要確實(shí)可靠，壓迫結(jié)束后應(yīng)聽診局部有無血管雜音。次日聽診股動(dòng)脈穿刺局部并觸摸局部搏動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)血管雜音、觸摸到局部搏動(dòng)，應(yīng)盡快行超聲心動(dòng)圖檢查確診，并在超聲指導(dǎo)下準(zhǔn)確壓迫瘤蒂1h以上（壓迫有效時(shí)雜音應(yīng)消失），其后加壓包扎（據(jù)報(bào)道12h以內(nèi)行有效的局部壓迫者50%以上瘤體消失）。無效者在超聲指引下行瘤體穿刺，注入100～200U凝血酶或請(qǐng)普外科行手術(shù)修補(bǔ)。

8.重視局部加壓繃帶的去除　在拔鞘后16～20h，可去除加壓繃帶。以避免局部皮膚潰破及張力性水皰的發(fā)生。

9.拆除繃帶的患者應(yīng)由負(fù)責(zé)高職醫(yī)師確定何時(shí)下床活動(dòng)　下床活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，先在床上坐起，其后床旁站立、床旁走動(dòng)，慎防起床后即上廁所導(dǎo)致暈厥。首次下床時(shí)護(hù)士負(fù)責(zé)查問局部情況，有情況及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。

10.對(duì)發(fā)生皮膚破潰的患者　局部要保持干燥及時(shí)換藥，防止感染。

11.術(shù)后再發(fā)心絞痛者　應(yīng)及時(shí)做心電圖、查心肌酶譜或肌鈣蛋白，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生。疑診支架內(nèi)急性或亞急性血栓、大分支血管閉塞或擴(kuò)張局部急性閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥者，及時(shí)入導(dǎo)管室行急診再次冠脈造影或介入治療。

12.出院前提醒醫(yī)生為患者填寫介入治療報(bào)告單及術(shù)后藥物治療單　特別注明在服用阿司匹林、氯吡格雷（波立維或泰嘉）時(shí)，建議于出院后1～2周來門診復(fù)診1次，查肝功和血常規(guī)，術(shù)后6～9個(gè)月來院復(fù)查冠脈造影，有心絞痛癥狀隨時(shí)急診入院。

13.左主干及急性心肌梗死PCI術(shù)后患者　術(shù)后應(yīng)住院10～15d，應(yīng)特別注意預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理支架內(nèi)亞急性血栓，如發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓應(yīng)在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定同時(shí)盡早行急診PCI。

（屠　燕）