激素又稱“荷爾蒙”（hormone）。是由內(nèi)分泌腺或具有內(nèi)分泌功能的細(xì)胞產(chǎn)生的一類具有高效能信息傳遞作用的化學(xué)物質(zhì)。激素的種類較多而數(shù)量極微，通過傳遞信息，在協(xié)調(diào)新陳代謝、生長(zhǎng)發(fā)育等生理過程方面充當(dāng)了重要的角色。糖皮質(zhì)激素，即腎上腺糖皮質(zhì)激素，是一種腎上腺皮質(zhì)激素，腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocortical hormones）是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，屬甾體類化合物。可分為三類：①鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoids）由球狀帶分泌，有醛固酮（aldosterone）和去氧皮質(zhì)酮（desoxycortone，desoxycorticosterone）等。②糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）由束狀帶合成和分泌，有氫化可的松（hydrocortisone）和可的松（cortisone）等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素（ACTH）調(diào)節(jié)。③性激素由網(wǎng)狀帶所分泌，通常所指腎上腺皮質(zhì)激素，不包括后者。臨床常用的皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素，常用的糖皮質(zhì)激素有：氫化可的松、潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、地塞米松等。由于糖皮質(zhì)激素具有非特異性抗炎、抗毒、抑制免疫等作用，因此早在1948年就用于臨床，至今在皮膚科應(yīng)用也相當(dāng)廣泛，但需注意的是應(yīng)用過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、恰當(dāng)劑量、正確途徑、合理療程。對(duì)于較重的復(fù)發(fā)性皮膚病使用激素應(yīng)遵循：足量控制、緩慢減量、有效維持、慎重撤除，以減少糖皮質(zhì)激素引發(fā)的不良反應(yīng)。

【生理效應(yīng)】

1.糖代謝　糖皮質(zhì)激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，其機(jī)制為：促進(jìn)糖原異生；減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程；減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用。

2.蛋白質(zhì)代謝　促進(jìn)淋巴和皮膚等的蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)的合成，久用可致生長(zhǎng)減慢、肌肉消瘦、皮膚變薄、骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮和傷口愈合延緩等。

3.脂肪代謝　促進(jìn)脂肪分解，抑制其合成。久用能增高血膽固醇含量，并激活四肢皮下的脂酶，使四肢脂肪減少，還使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成滿月臉和向心性肥胖。

4.水和電解質(zhì)代謝　也有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，能潴鈉排鉀。增加腎小球?yàn)V過率和拮抗抗利尿素，故可利尿。過多時(shí)還可引起低血鈣，長(zhǎng)期應(yīng)用可致骨質(zhì)脫鈣。

【藥理作用】

1.抗炎作用　糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)大的抗炎作用，為非特異性抗炎，能對(duì)抗各種原因如物理、化學(xué)、生理、免疫等所引起的炎癥。在炎癥早期可減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀；在后期可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止糖粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。但必須注意，炎癥反應(yīng)是機(jī)體的一種防御功能，炎癥后期的反應(yīng)更是組織修復(fù)的重要過程。因此，糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時(shí)，也降低機(jī)體的防御功能，可致感染擴(kuò)散、阻礙創(chuàng)口愈合。

2.免疫抑制作用　對(duì)免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用。首先抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理。其次，對(duì)敏感動(dòng)物由于淋巴細(xì)胞的破壞和解體，使血中淋巴細(xì)胞迅速減少；糖皮質(zhì)激素對(duì)人也引起暫時(shí)性淋巴細(xì)胞減少，其原因可能與淋巴細(xì)胞移行至血液以外的組織有關(guān)，而不是淋巴細(xì)胞溶解所致。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出，小劑量主要抑制細(xì)胞免疫；大劑量則能抑制由B細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞的過程，使抗體生成減少，干擾體液免疫，原因可能與其選擇性地作用于T細(xì)胞亞群，特別是增強(qiáng)了T細(xì)胞抑制B細(xì)胞的作用有關(guān)。但在人體迄未證實(shí)糖皮質(zhì)激素在治療劑量時(shí)能抑制抗體產(chǎn)生。

3.抗休克　超大劑量的皮質(zhì)激素類藥物已廣泛用于各種嚴(yán)重休克，特別是中毒性休克的治療，對(duì)其評(píng)價(jià)雖尚有爭(zhēng)論，但一般認(rèn)為其作用與下列因素有關(guān)：①擴(kuò)張痙攣收縮的血管和加強(qiáng)心臟收縮；②降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)；③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（myocardio-depressant factor，MDF）的形成；④提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，保護(hù)動(dòng)物耐受腦膜炎雙球菌、大腸埃希菌等內(nèi)毒素致死量數(shù)倍至數(shù)十倍。

4.其他作用

（1）血液與造血系統(tǒng)：皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血功能，使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加，大劑量可使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間；促使中性白細(xì)胞數(shù)增多，但卻降低其游走、吞噬、消化及糖酵解等功能，因而減弱對(duì)炎癥區(qū)的浸潤(rùn)與吞噬活動(dòng)。對(duì)淋巴組織也有明顯影響，在腎上腺皮質(zhì)功能減退者，淋巴組織增生，淋巴細(xì)胞增多；而在腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)者，淋巴細(xì)胞減少，淋巴組織萎縮。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠等，偶可誘發(fā)精神失常。大劑量對(duì)兒童能致驚厥。

（3）消化系統(tǒng)：糖皮質(zhì)激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進(jìn)消化，但大劑量應(yīng)用可誘發(fā)或加重潰瘍病。

【適應(yīng)證】

1.重癥藥疹　大皰性表皮松解、剝脫性皮炎、重癥多形紅斑、血清病等。

2.重癥皮炎、濕疹　大面積滲出的濕疹、皮炎。

3.重癥多形紅斑　藥物性及非藥物性。

4.大皰性皮膚病　天皰瘡、類天皰瘡。

5.結(jié)締組織病　紅斑狼瘡、皮肌炎等。

6.有休克傾向的嚴(yán)重急性蕁麻疹

7.其他　變應(yīng)性皮膚血管炎、嚴(yán)重結(jié)節(jié)性紅斑、嚴(yán)重過敏性紫癜、膿瘡型及紅皮病型等重型銀屑病、泛發(fā)性頑固性斑禿、泛發(fā)性頑固性白癜風(fēng)、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病、白塞綜合征、眼-口-生殖器綜合征等。

【禁忌證】

1.腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。

2.精神病、活動(dòng)性消化道潰瘍、抗生素不能有效控制的嚴(yán)重細(xì)菌、病毒、真菌感染。

3.中、重度糖尿病者、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重頑固高血壓患者。

4.妊娠早期、產(chǎn)褥期。

【常用糖皮質(zhì)激素類型】

1.短效　即低效，常見有氫化可的松、潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等，效力較差，但副作用也少。

2.中效　潑尼松、潑尼松龍、曲安西龍（去炎松）、甲潑尼龍等。

3.長(zhǎng)效　即高效，常見有地塞米松、倍他米松、倍他米松等，效力高而迅速，但副作用也大。

【應(yīng)用方法】糖皮質(zhì)激素的劑量和療程等應(yīng)根據(jù)不同病種、病情輕重、治療效果及個(gè)體差異而有所不同。

1.短程　適用于重型藥疹，過敏反應(yīng)急性期、重癥接觸性皮炎等。癥狀明顯改善后可較快減量至停用。

2.中程　用于病程較長(zhǎng)及病情反復(fù)者，如過敏性紫癜、泛發(fā)性濕疹、非尋常型銀屑病等。癥狀控制后常需2～3個(gè)月遞減，逐漸過渡至停藥。

3.長(zhǎng)程　用于慢性復(fù)發(fā)、多系統(tǒng)受累的皮膚病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、天皰瘡、類天皰瘡、壞疽性膿皮病等。治療需足量、早期、持續(xù)給藥，控制病情后需緩慢減量，每5～7日減量1次，病情穩(wěn)定后需應(yīng)用維持劑量，為減少皮質(zhì)類固醇激素的副作用，每日晨8時(shí)頓服，或2日總量隔日晨8時(shí)服。

4.沖擊療法　用于危重病例，如過敏性休克、喉部血管性水腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡嚴(yán)重累及腎腦、嚴(yán)重天皰瘡等。甲潑尼龍0.5～1g，靜脈滴注，1/d，連用3～5d后，改口服潑尼松30～60mg/d。治療期間應(yīng)密切觀察，注意電解質(zhì)平衡及心電圖。

5.皮損內(nèi)注射　用于斑禿、扁平苔蘚、瘢痕疙瘩、囊腫性痤瘡、結(jié)節(jié)性癢疹、盤狀紅斑狼瘡等。常用1%曲安奈德混懸液加等量1%普魯卡因注射液，皮損內(nèi)注射，每1～2周1次，共5次。不宜過多使用以免造成皮膚萎縮，但停藥后大部分可以恢復(fù)。

【護(hù)理】

1.針對(duì)不同病人講解有關(guān)激素應(yīng)用的必要性、重要性及不正規(guī)用藥可致病情加重，消除病人對(duì)激素的敵對(duì)心理和濫用藥物的行為。

2.保持患者的居住環(huán)境安靜、舒適，避免不必要的刺激。

3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)必須注意劑量應(yīng)準(zhǔn)確，尤其是使用激素的注射針劑時(shí)，要嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行。在抽取小劑量的激素注射液時(shí)，最好選擇小號(hào)注射器，以防發(fā)生藥物劑量把握不準(zhǔn)的現(xiàn)象。如臨床使用的地塞米松為每支5mg/ml，醫(yī)囑為使用3mg靜脈滴注，若使用5ml注射器抽取地塞米松，就會(huì)出現(xiàn)劑量不準(zhǔn)確的問題，若更換為1ml注射器，0.6ml即為3mg地塞米松。

4.飲食上給予低糖、低鹽、高蛋白、高維生素飲食，補(bǔ)充鈣劑、維生素D和促蛋白合成激素等，適當(dāng)控制飲食熱量，以免體重增加。

5.適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉，減少骨質(zhì)疏松。

6.每周定期監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，以便及早處理防止其他不可逆后果的發(fā)生。進(jìn)行宣教，使患者了解“激素可以影響血壓”的知識(shí)，以便其積極配合治療。

7.定期監(jiān)測(cè)血糖情況。長(zhǎng)期大劑量的使用糖皮質(zhì)激素，會(huì)影響患者的血糖，嚴(yán)重者甚至還需使用降糖藥物，應(yīng)向患者說明原因，認(rèn)真、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整并保持血糖值在安全、穩(wěn)定的范圍內(nèi)。

8.注意觀察患者的精神狀態(tài)的變化，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

9.注意觀察患者的血電解質(zhì)情況，飲食中添加含鉀豐富的水果，減少鈉鹽的攝入，避免進(jìn)食腌制、泡制食品，定期測(cè)量體重。

10.注意傾聽患者的主訴，若患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)不適或疼痛時(shí)，應(yīng)警惕是否有骨質(zhì)疏松的問題發(fā)生，監(jiān)測(cè)X線了解骨質(zhì)有無破壞，并及時(shí)向患者的主治醫(yī)生匯報(bào)。

11.在藥物減量時(shí)密切觀察患者的反應(yīng)，記錄每次減藥時(shí)間及減藥量，減藥應(yīng)特別慎重，以免引起疾病反跳，甚至可引起疾病暴發(fā)性發(fā)作。告誡患者不可驟然停藥，以免病情反復(fù)或加重。

12.觀察有無消化道潰瘍出血等癥狀發(fā)生，如腹痛、便血等。

13.長(zhǎng)期應(yīng)用激素時(shí)，要密切觀察有無繼發(fā)感染發(fā)生，如患者出現(xiàn)發(fā)熱、毛囊炎、癤、咳嗽、咳痰等。

14.長(zhǎng)期使用激素治療者在安排病床時(shí)應(yīng)注意與感染性疾病患者隔離，囑患者盡量遠(yuǎn)離公共場(chǎng)所，如學(xué)校、商場(chǎng)、集市等，減少外感的機(jī)會(huì)。

【并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理】

1.誘發(fā)或加重感染（包括病毒、細(xì)菌、結(jié)核、真菌等）　由于糖皮質(zhì)激素能降低機(jī)體防御能力且無抗菌作用，故長(zhǎng)期應(yīng)用可誘發(fā)感染或使體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)散，如病毒、真菌、結(jié)核病灶擴(kuò)散惡化。所以對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病、合并慢性感染病灶的患者應(yīng)禁用。

2.系統(tǒng)副作用表現(xiàn)

（1）心血管系統(tǒng)：高血壓、心率快。

（2）消化系統(tǒng)：胃十二指腸潰瘍或穿孔、消化道出血。

（3）骨骼系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松、骨折或骨缺血性壞死。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)：精神興奮或抑郁。

（5）血液系統(tǒng)：白細(xì)胞升高。

（6）視覺器官：白內(nèi)障、青光眼。

3.水、鹽、糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂　表現(xiàn)為向心性肥胖，如滿月臉、水牛背、痤瘡、多毛、萎縮紋、無力、骨質(zhì)疏松、高血脂、高血壓、高血糖、低血鉀、水腫等。

4.反跳現(xiàn)象與停藥癥狀　長(zhǎng)期用藥因減量太快或突然停藥所致原病復(fù)發(fā)或加重，這是激素的嚴(yán)重的反跳現(xiàn)象，其原因可能是患者對(duì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情未充分控制所致。此外停藥后還可出現(xiàn)一些原來疾病沒有的停藥癥狀，如肌痛、肌強(qiáng)直關(guān)節(jié)病、疲乏無力、情緒消沉、發(fā)熱等。

5.小兒用藥可影響發(fā)育、生長(zhǎng)遲緩

【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)患者進(jìn)行并發(fā)癥的觀察，如出現(xiàn)治療后疾病癥狀不能得到緩解，且出現(xiàn)其他感染的情況，應(yīng)警惕二次感染。

2.嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，按要求服藥，避免自行加大或減少劑量。若出現(xiàn)不適應(yīng)及時(shí)與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，藥物更換或改變劑量應(yīng)按囑執(zhí)行。

3.加強(qiáng)飲食調(diào)理和身體鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體體質(zhì)，提高免疫力。

4.服用藥物期間注意觀察胃腸道反應(yīng)，如用藥前已有消化道疾病，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下合理用藥。

（梁　潔　黃　良　江麗芬）