【原文】

傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥1，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語2者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。（29）

發(fā)汗后惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。（70）

太陽病未解，脈陰陽俱停（一作微），必先振栗汗出而解。但陽脈微3者，先汗出而解。但陰脈微（一作尺脈實(shí)）者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。（94）

傷寒十三日，過經(jīng)譫語者，以有熱也，當(dāng)以湯下之。若小便利者，大便當(dāng)硬，而反下利，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當(dāng)微厥4，今反和者，此為內(nèi)實(shí)也，調(diào)胃承氣湯主之。（105）

陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。（207）

太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃5也，調(diào)胃承氣湯主之。（248）

傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。（249）

調(diào)胃承氣湯方

大黃四兩（去皮，清酒6洗），甘草二兩（炙），芒硝半升。

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。

【詞解】

1．厥：此指手足逆冷，又稱厥逆。

2．譫語：疾而寐語也，見《集韻》。

3．陽脈微：《脈經(jīng)》卷七注云 ：“陰微一作尺實(shí)”?？蓮摹?/p>

4．脈當(dāng)微厥：指脈來有時(shí)形小欲絕，繼而慢慢恢復(fù)?！秱摗繁娌豢上虏〉诙骸柏收撸}來初大，漸漸小，更來漸大，是其候也”。

5．屬胃：即轉(zhuǎn)屬陽明病的意思。

6．清酒：陳米酒。

【釋義】

29條論述了表證夾里虛而誤汗的變證及隨證救治的方法。本證初起即見脈浮、自汗出、微惡寒，系太陽中風(fēng)證；兼見心煩，腳攣急，是陰液不足，心神失養(yǎng)，筋脈失于濡潤之象。這是陰陽兩虛之人感受外邪，治當(dāng)扶正解表，若不考慮正氣之虛，單投桂枝湯解肌祛風(fēng)，必犯虛虛之戒，是為誤治。

誤治之后，陰陽更虛。陽虛不能溫煦四末則四肢厥逆；陰虛心神失養(yǎng)則煩躁，陰不上滋則咽中干燥；陰寒犯胃，胃失和降則嘔逆。此種陰陽兩虛，錯(cuò)綜復(fù)雜之證，治當(dāng)分清主次，先后有序。據(jù)陽固則陰存，陽生則陰長之理，先投甘草干姜湯以復(fù)其陽，待陽回厥足溫之后，再予芍藥甘草湯，酸甘化陰，陰液復(fù)則足脛自能伸展自如。

陰陽俱虛之人，在用藥補(bǔ)救過程中，往往容易造成陰陽的偏盛偏衰。如用熱藥過多，陽復(fù)太過，可更傷陰液，化燥化熱，致成胃中燥熱的譫語癥，可少與調(diào)胃承氣湯，瀉熱和胃而止譫語。若再用汗法攻表，或以燒針劫汗，致使陽氣損傷更甚，其病傳入少陰，而見厥逆吐利之癥，當(dāng)急用四逆湯回陽救逆為宜。

70條論述誤汗后虛實(shí)不同的辨證。發(fā)汗本為太陽表證的正治法，但若發(fā)汗不如法，可以傷陰，亦可傷陽。其變證每因體質(zhì)的差異而有不同。陽虛之人，往往因過汗使陽氣更虛，則溫煦不足而見惡寒；陰虛之人，每可傷津化熱，則但見發(fā)熱，而無惡寒，如出現(xiàn)燥熱初結(jié)者，治當(dāng)瀉熱通便，用調(diào)胃承氣湯。

94條根據(jù)脈象辨別表里，采用或汗或下的不同治法。

105條論述經(jīng)十三日，出現(xiàn)譫語，也曾經(jīng)用丸藥攻下；根據(jù)脈象，與實(shí)熱證相符；未見脈厥可排除虛寒性腹瀉；并且沒有胸脅滿而嘔等小柴胡見癥，因此，可以辨證為陽明內(nèi)實(shí)，當(dāng)以調(diào)胃承氣湯。

207條指出陽明燥實(shí)內(nèi)結(jié)，熱郁心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。陽明病，未曾吐下，而見心煩較著者，是由于腑實(shí)熱結(jié)，濁熱上擾神明所致，因此，可用調(diào)胃承氣湯瀉熱通腑，導(dǎo)熱下行，則心煩可除。

248條辨太陽病發(fā)汗后轉(zhuǎn)屬陽明的證治。太陽病三日，發(fā)汗不解，而見蒸蒸發(fā)熱者，并非表證未罷，而是病邪由表入里，轉(zhuǎn)屬陽明。此蒸蒸發(fā)熱，是里熱熾盛，如熱氣蒸騰，從內(nèi)達(dá)外，則不惡寒，反惡熱可知。因蒸蒸熱發(fā)肌腠，亦當(dāng)伴有全身濈然汗出。此為陽明實(shí)熱結(jié)聚之征，故云“屬胃也”。但因?qū)崯岢踅Y(jié)胃腸，尚未至潮熱、腹?jié)M痛等燥屎內(nèi)結(jié)的嚴(yán)重程度，故以調(diào)胃承氣湯，瀉熱通便即可，不必以大承氣湯峻下熱結(jié)。

249條承接上條辨?zhèn)潞箨柮髟飳?shí)腹?jié)M的證治。傷寒吐后腹脹滿，已非上焦之實(shí)邪，而是中焦病邪化燥為實(shí)。其癥當(dāng)伴有大便不通，脈沉實(shí)，苔黃燥等。但因吐后，胃氣已虛，雖有熱邪內(nèi)聚，不宜峻下，故與調(diào)胃承氣湯瀉熱通便。上述兩條說明太陽病無論是誤汗或誤吐，都可傷及正氣，尤其是邪熱內(nèi)陷，傷津化燥，導(dǎo)致疾病向陽明病傳變，若燥熱初結(jié)陽明，表現(xiàn)為蒸蒸發(fā)熱和腹脹滿為主的，就可用調(diào)胃承氣湯瀉熱通便，此為瀉熱法。

我們體會(huì)，調(diào)胃承氣湯從條文及組方來看，亦屬陽明熱病，但該方與大、小承氣湯不同。條文中講到該方的一方二法，小量使用可以清泄胃熱，順承胃氣，調(diào)和脾胃；大量使用則有通便之效。所以，作為調(diào)胃承氣湯證，是一個(gè)胃熱輕證。

【方義】

調(diào)胃承氣湯由炙甘草、芒硝、大黃三味藥組成。大黃苦寒泄熱，推陳致新；芒硝咸寒潤燥軟堅(jiān)，瀉熱通便；甘草甘平和中顧護(hù)胃氣，使下而不傷正。三藥相伍，為瀉熱、潤燥、軟堅(jiān)、通便之劑。用于陽明腑實(shí)初結(jié)，燥熱結(jié)實(shí)為主，氣滯痞滿次之者。

【歷代論述】

柯韻伯：言陽明病則身熱汗出不惡寒反惡熱矣。若吐下后而煩為虛邪，宜梔子豉湯。未經(jīng)吐下而煩，是胃火乘心，從前來者為實(shí)邪，調(diào)其胃而心自和。此實(shí)則瀉子之法。（《傷寒來蘇集》）

王晉三：調(diào)胃承氣者，以甘草緩大黃，芒硝留中泄熱，故曰調(diào)胃，非惡硝、黃傷胃而用甘草也。泄盡胃中無形結(jié)熱，而陰氣亦得上承，故亦曰承氣。其義亦用制勝，甘草制芒硝，甘勝咸也；芒硝制大黃，咸勝苦也。去枳實(shí)、厚樸者，熱邪結(jié)胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。（《絳雪園古方選注·承氣湯類》）

【病案分析】

患者，男，68歲，1998年3月15日就診。腹瀉純稀水便伴腹痛5天?；颊?0天前發(fā)熱38～39℃，伴惡寒、身痛、咳嗽等癥，某醫(yī)院按感冒治療（具體用藥不詳），延5日，雖發(fā)熱、身痛、咳嗽消失，但出現(xiàn)腹瀉，瀉下稀水，伴有腹痛，遂按腸炎治療，未效而來我處就診?？滔掳Y：腹瀉，純稀水便，每日行3～4次，腹痛隱隱，不思飲食，舌黯淡，苔薄黃，脈沉。查：臍周輕度壓痛，無腹肌緊張及反跳痛?？紤]或系先前治療過用寒涼，斫傷脾胃，遂診為脾虛泄瀉。遣方參苓白術(shù)散加減。3劑后，癥狀并未改觀。余思應(yīng)是辨證失誤，再細(xì)詢病史，揣摩再三，慮或有實(shí)邪作祟，姑且投石問路，予調(diào)胃承氣湯：大黃10克，芒硝20克，甘草3克。1劑，囑患者務(wù)必復(fù)診。次日，病人滿面春風(fēng)，言服藥后腸中雷鳴，旋即瀉下糞塊數(shù)枚，狀如羊屎，惡臭無比，諸癥遂消，病瘥[8]。

按語：患者初病，恰逢三月，葉桂言“春月受風(fēng)，其氣已溫”。此病邪外襲肺衛(wèi)，推前治未能開門逐寇，反閉戶留賊，邪氣內(nèi)陷胃腸。本肺失宣降，其合大腸傳導(dǎo)失司，谷反為滯，積滯與內(nèi)傳邪熱搏結(jié)，終成燥屎，內(nèi)阻胃腸，糞水自旁而下，形成熱結(jié)旁流證。而本病例并非典型，既無發(fā)熱譫語，又僅見腹痛不著，壓痛輕微。是以余首診見稀便，誤認(rèn)脾虛見癥，取參苓白術(shù)散以健脾止瀉，無效后試投調(diào)胃承氣湯，燥屎得下方安。