（一）病因、病理和發(fā)病機(jī)制

放射性骨壞死是物理因素所致的骨壞死，也屬醫(yī)源性骨壞死之一。自從1887年Walsh首先應(yīng)用放射線治療腫瘤以來，Ewing于1926年最早報(bào)告這種類型的骨壞死，當(dāng)時稱之為“放射性骨炎”。放射線包括X線，γ射線，中子流電離輻射等。

盡管放射性骨壞死的機(jī)制尚未完全清楚，但射線直接損傷骨質(zhì)及其各種細(xì)胞，包括血管、神經(jīng)、骨髓的各種細(xì)胞是顯而易見的。然而，放射線的劑量應(yīng)用時間的長度與骨壞死是明顯相關(guān)的，Baclesse報(bào)道2 163例放射治療后股骨頸骨折的發(fā)病率為0.58%，其中大劑量治療子宮頸癌的100例有8例（8%）發(fā)生股骨頸骨折。Kottmeier報(bào)道低劑量（2 000拉德范圍）中未見股骨頸骨折，明顯的放射性股骨壞死的百分比在6%以下。而Pecr報(bào)道1 027病人中的發(fā)病率為2.7%。骨組織由于內(nèi)含礦物質(zhì)多，因此兩倍于軟組織吸收放射線。放射線吸收后可能殺死骨細(xì)胞，能間接地?fù)p傷血管壁，使血管內(nèi)膜水腫、肥厚、硬化，最后造成管腔狹窄甚至閉塞。關(guān)節(jié)軟骨對放射性的耐受能力較骨組織強(qiáng)，但軟骨吸收了放射線之后會出現(xiàn)斷裂、壞死，最后關(guān)節(jié)軟骨面遭受破壞。顯微鏡下可觀察到骨組織經(jīng)放射線治療后出現(xiàn)大量的陷窩空虛，但無新骨形成。組織病理學(xué)改變還包括局部血管閉塞，骨膜變薄，骨小梁也變薄，骨皮質(zhì)中的哈佛管擴(kuò)張等。Ficat通過骨髓芯活檢指出其組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性骨髓壞死，特別是出現(xiàn)黃骨髓的嗜伊紅網(wǎng)狀壞死一樣的改變。另一方面，壞死是不完全的，這可以解釋X線片上看到的骨再生現(xiàn)象。

綜上，放射性骨壞死的機(jī)制：①為放射線直接抑制或殺死成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞等；②為放射線通過對血管的間接損傷而使骨組織缺血壞死（圖5-83～5-86）。

（二）臨床表現(xiàn)

放射性股骨頭壞死最常見婦女生殖系的癌腫放射治療后，包括子宮頸、子宮體、卵巢、輸卵管和陰道，因而受到的影響最大。放射治療照射的范圍包括骨盆的淋巴結(jié)、骨組織等，自然形成了骨壞死的靶器官。盡管在20世紀(jì)60年代之后應(yīng)用60 Co代替?zhèn)鹘y(tǒng)的X線照射，但骨壞死的并發(fā)癥無多大差別。Lalanne和Fajbiswicz報(bào)道應(yīng)用60 Co照射的骨壞死發(fā)生率是2%，傳統(tǒng)放射治療者為2.5%，二者無顯著差異。Delouche報(bào)道821例經(jīng)60 Co治療的病人有2.37%發(fā)生骨壞死。由此可見，60 Co的應(yīng)用也要警惕骨壞死這一嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖5-83　卵巢癌放療后15個月股骨頭軟骨下出現(xiàn)骨壞死硬化

（引自Davidson JK. Aseptic necrosis of bone. 1976: 17）

圖5-84　放射后骨壞死，骨髓被水腫的纖維組織替代，骨小梁表面形成編織骨

圖5-85　放療后骨壞死，骨小梁表面出現(xiàn)類骨質(zhì)

圖5-86　放療后骨壞死，壞死骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞消失，出現(xiàn)纖維組織增生

除了骨盆之外，股骨頸是另一個靶器官。女性盆腔癌腫放射治療后常引起了股骨頸骨折。這種骨折Ficat描述為頭下型，進(jìn)行性，不完全或嵌頓性，常造成髖內(nèi)翻畸形，但是其預(yù)后都較為良好。股骨頭也是常常受累的地方。其壞死以硬化為表現(xiàn)，與一般的特發(fā)性骨壞死相似。髖臼可以出現(xiàn)壞死和骨折，其預(yù)后不好，可導(dǎo)致股骨頭中心性脫位。

整個髖關(guān)節(jié)還可以表現(xiàn)為缺血性髖病或放射治療后髖病，其特點(diǎn)是關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)疏松或硬化等。骨盆的其他部位如骶髂關(guān)節(jié)的損傷時有發(fā)生，容易漏診。恥骨與坐骨亦會發(fā)生硬化、移位等。

放射性骨壞死另一個常見區(qū)域是下頜骨?？谇弧⒈乔坏劝┠[放射治療常使下頜骨壞死。北京日壇醫(yī)院報(bào)道101例口腔癌腫放療后下頜骨壞死率為10%，遠(yuǎn)較骨盆者高?；颊叱霈F(xiàn)持續(xù)性牙痛、張口困難或牙齒脫落等。由于下頜骨表淺故常合并皮膚壞死、形成潰瘍、竇道等。

乳腺癌放射治療后的并發(fā)癥是肋骨壞死，甚至椎骨壞死。肋骨壞死骨折后引起胸腔另一些并發(fā)癥。而椎體壞死會產(chǎn)生塌陷，壓迫脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癱瘓等。

（三）診斷與鑒別診斷

診斷方面依據(jù)是：①放射治療的病史；②局部區(qū)域的疼痛，皮膚水腫甚至潰爛；③X線片上發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松或硬化帶，關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至是病理性骨折等。一般而言，診斷并不困難。但有時尚需要活檢證實(shí)診斷。同時，還要和癌腫的骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行鑒別。癌腫的骨轉(zhuǎn)移常常是成片溶骨性或成片成骨性改變。這種放射后骨壞死是骨質(zhì)疏松與骨硬化混合存在。在診斷有困難時還需要依靠病理組織學(xué)鑒別。

Ficat的典型病例：一位72歲婦人，1968年11月行子宮體癌腫切除術(shù)。1969年初追加2個療程的放射治療。每次每區(qū)總劑量為3 500拉德（rad）。1970年因腫瘤復(fù)發(fā)又進(jìn)行了放射治療，后病人出現(xiàn)右腹股溝疼痛和跛行。X線檢查發(fā)現(xiàn)左骶髂關(guān)節(jié)密度增高。右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動明顯受限，入院發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，頭下嵌頓型，內(nèi)側(cè)移位。髂嵴骨活檢證實(shí)骨質(zhì)疏松和骨髓壞死，無轉(zhuǎn)移跡象。1972年復(fù)診時右髖關(guān)節(jié)明顯變窄，說明關(guān)節(jié)軟骨已破壞。

這一病例說明大劑量或重復(fù)劑量治療女性盆腔癌腫的并發(fā)癥是骨壞死。X線片所見的改變不一定是癌腫的骨轉(zhuǎn)移，這時必要的病理活檢對診斷有幫助。

（四）治療

由于癌腫發(fā)病率有增加的趨勢，放射治療常常是一個重要的治療環(huán)節(jié)。對于外照射治療。惟一的預(yù)防方法是盡可能縮小照射范圍，不用大劑量而用小劑量的方法。這一點(diǎn)要放射治療醫(yī)生根據(jù)病情而定，減少不必要的盲目治療。

對于內(nèi)照方法，則可應(yīng)用一些促進(jìn)放射性核素排泄的藥物，如二巰丙醇、依地酸鈣鈉等。由于鈣與放射性鍶有拮抗作用，因此應(yīng)用該元素治療時可同時給予鈣鹽和高鈣飲食，2α-D3也有一定作用。