急性腎小管壞死只是急性腎衰竭的原因之一。急性腎小管壞死占所有急性腎衰竭病例的3/4左右。

（一）病因

急性腎小管壞死最常見的原因是缺血和中毒。

1．1．腎臟長期缺血、缺氧　如血容量降低、心源性休克、急性溶血、低血壓休克。

2．2．血管內(nèi)溶血　如血型不合輸血、自身免疫性溶血、藥物、感染、毒素誘發(fā)的急性溶血。

3．3．藥物及中毒

（1）金屬鹽類：如含有鉛、汞、鎘、金、鉑、鎢、鉍、銅等重金屬或含有鋰、鍺等非重金屬的制劑。

（2）有機溶劑：如甲醇、甲苯、四氯化碳、氯仿等。

（3）抗生素：氨基糖苷類、青霉素類（氨芐西林、替卡西林等）、頭孢菌素、兩性霉素B、萬古霉素、多黏菌素、磺胺類、利福平、亞胺培南、阿昔洛韋等。

（4）消化系統(tǒng)用藥：西咪替丁、奧美拉唑等。

（5）調(diào)節(jié)代謝藥物：別嘌醇、他汀類降脂藥、硫氧嘧啶類等。

（6）抗腫瘤藥物和免疫抑制藥：包括順鉑、絲裂霉素、多柔比星、甲氨蝶呤（MTX）、環(huán)孢素（CsA）、干擾素等。

（7）造影劑：含碘造影劑。近年來造影劑誘發(fā)急性腎衰竭日益增多，尤其是老年人、失水和原有腎功能不全者。

（8）其他化學(xué)藥物：甘露醇、肼屈嗪、苯妥英鈉、對乙酰氨基酚、保泰松、西咪替丁、有機磷、鏈左星、碳氫化合物、二醋嗎啡等。

（9）中藥：雷公藤、關(guān)木通、廣防己、馬兜鈴、青木香等。

（10）生物毒素：如蜂毒、蛇毒、毒蕈等。

（11）感染性疾?。喝缌餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病引起的急性腎小管壞死常見，且常有疾病的臨床表現(xiàn)。

（二）病理變化

1．缺血　在休克、創(chuàng)傷所致的急性腎衰竭早期腎小球常無變化，近曲小管有空泡、變性，其后小管上皮細胞纖毛脫落，病變嚴重者出現(xiàn)細胞壞死，一般呈局灶壞死，細胞浸潤，腎小管管腔擴張，管腔中有管型、有溶血及肌肉溶解者可見色素管型，上皮細胞破壞，腎小管基底膜斷裂，上皮細胞再生修復(fù)較慢。

2．中毒　此型常有近曲小管上皮細胞融合樣壞死，但基膜完整，壞死細胞及滲出物充滿于管腔中。若損害嚴重則小管破裂，遠曲小管及集合管中常有各種管型，腎間質(zhì)有水腫及炎性細胞浸潤，后者常累及血管，而腎小球則保持完整，不受毒物影響。

3．腎小管損傷的其他表現(xiàn)　各種類型的腎小管損傷，如腎小管腫脹、管腔擴張和小管上皮細胞凋亡等。

（三）發(fā)病機制

腎衰竭的發(fā)病機制主要是腎缺血和毒素兩種因素綜合作用的結(jié)果。尿量減少常被視為組織血流灌注不足的指征。當尿量持續(xù)減少在17ml/h以下時，提示腎缺血已引起腎實質(zhì)損害。在組織持續(xù)缺血的情況下，內(nèi)源性腎毒性逐漸增多，加重了腎損害，導(dǎo)致急性腎衰竭。目前認為急性腎衰竭的發(fā)病機制可分為兩個階段。

1．初發(fā)階段　見圖3-2

2．持續(xù)階段　在急性腎衰竭發(fā)生后，持續(xù)或繼續(xù)發(fā)展的階段，目前有多種學(xué)說。

（1）持續(xù)血管痙攣學(xué)說：腎單位血流灌注量的減少是由于入球動脈強烈收縮的結(jié)果，收縮的原因可能是通過腎小球旁器致密斑和血管緊張素Ⅱ系統(tǒng)、內(nèi)皮素等作用于腎內(nèi)血管之故。近年，腎臟內(nèi)分泌研究的發(fā)展，對前列腺素在腎臟中的作用受到重視。前列腺素主要是在腎髓質(zhì)間質(zhì)細胞分泌，具有擴張血管等作用，在急性腎衰竭時由于腎小球濾過率下降，尿流緩慢，前列腺素到達球旁器的量減少，不能拮抗血管收縮物質(zhì)的影響，導(dǎo)致血管持續(xù)痙攣。

圖3-2　急性腎衰竭初發(fā)階段發(fā)病機制

（2）球管反饋學(xué)說：學(xué)說認為腎小球的濾過功能是正常的或接近正常的，由于腎小管上皮細胞的損傷，使小管失去完整性；同時又由于腎小管周圍離子的高滲狀態(tài)，使腎小管內(nèi)的濾液被吸收到腎小管周圍間質(zhì)。

（3）內(nèi)皮細胞腫脹學(xué)說：在腎缺血的動物實驗中，發(fā)現(xiàn)腎動脈阻塞解除后，腎臟血流供應(yīng)并不完全好轉(zhuǎn)，部分血管仍阻塞，在電鏡下觀察到腎小球血管內(nèi)皮細胞腫脹致使血管腔狹窄，腎血流量減少，注射高滲甘露醇可使內(nèi)皮細胞腫脹好轉(zhuǎn)，循環(huán)障礙解除，因此設(shè)想此為持續(xù)腎臟缺血原因之一。