Prostate needle biopsy

【技術(shù)要點】

1．術(shù)前應(yīng)進(jìn)行血清PSA檢測及前列腺直腸指診，對可疑病例進(jìn)行經(jīng)直腸前列腺超聲及磁共振（MRI）檢查。

2．避免同一部位反復(fù)穿刺，容易引起出血及組織塊不完整。

3．總數(shù)不宜超過10塊，過多的損傷也易引起出血及感染。近有報道認(rèn)為，行13點穿刺活檢，將有助于提高穿刺活檢的陽性率。

4．術(shù)中穿刺應(yīng)避免靠近中央，以減少對尿道的損傷。術(shù)后多飲水可減輕血尿。

5．經(jīng)直腸穿刺一般不需要使用麻醉劑，這是因為直腸壁沒有對鋒利針敏感的疼痛神經(jīng)纖維分布。但在穿刺過程中應(yīng)避免碰到肛門括約肌，因肛門括約肌有很多疼痛神經(jīng)纖維。也有報道說，術(shù)前將利多卡因糊劑灌入直腸，將有助于減輕術(shù)中疼痛。

【適應(yīng)證與禁忌證】

1．適應(yīng)證

（1）直腸指診（DRE）觸及硬結(jié)，懷疑腫瘤。

（2）經(jīng)直腸前列腺B超（TRUS）檢查發(fā)現(xiàn)異?；芈?，懷疑腫瘤。

（3）血清前列腺特異性抗原（PSA）＞10．0ng/ml。

（4）DRE或TRUS可疑異常，PSA在4．0～10．0ng/ml。

（5）用于鄰近器官腫瘤侵犯前列腺的鑒別診斷。

（6）用于轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別診斷。

2．禁忌證

（1）心肺并發(fā)癥嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)。

（2）存在不能糾正的嚴(yán)重感染。

（3）局部粘連較重。

【應(yīng)準(zhǔn)備的器材】

1．超聲儀，可選用平面及扇掃雙切面直腸探頭，5～10MHz（圖7－1）。

圖7－1　直腸超聲顯示穿刺針位置及形態(tài)

2．自動活檢穿刺槍（一般取組織長度1．75cm），18號Tru－cut穿刺針。或直接使用彈簧支撐的活組織檢查探針。在探頭左側(cè)或右側(cè)附加一個穿刺引導(dǎo)裝置（即穿刺架）（圖7－2）。

圖7－2　自動活檢穿刺槍示意圖

【操作步驟】

1．術(shù)前準(zhǔn)備　術(shù)前2天口服諾氟沙星（氟哌酸）0．2g，每天3次。或甲硝唑0．2g，每天3次。術(shù)前清潔灌腸，減少或避免術(shù)后感染。

2．體位　可根據(jù)病人健康狀況和醫(yī)師習(xí)慣，取左側(cè)臥位或胸膝臥位（圖7－3）。

3．穿刺部位

（1）標(biāo)準(zhǔn)6點法：將前列腺分為左右兩側(cè)，分別于每側(cè)前列腺的底部、中部、尖部各穿刺1針（圖7－4）。

（2）12點法：在標(biāo)準(zhǔn)6點系統(tǒng)穿刺法的基礎(chǔ)上，再分別于前列腺外側(cè)外周帶底部、中部、尖部各穿刺1針，共12針，將內(nèi)側(cè)區(qū)與外側(cè)區(qū)組織分別送病理檢查（圖7－5）。

（3）13點法：在標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)6點前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)的同時，增加在前列腺的中間部位間隔穿刺3點，在前列腺兩側(cè)旁正中線的遠(yuǎn)側(cè)各間隔穿刺2點，共13點（圖7－6）。

圖7－3　病人穿刺體位（左側(cè)臥位）

圖7－4　標(biāo)準(zhǔn)6點法

圖7－5　12點法

圖7－6　標(biāo)準(zhǔn)13點法

4．穿刺步驟　在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下，選用橫斷面或斜冠狀切面，在腺體兩側(cè)的頂、中、尖部各取1針，重點對準(zhǔn)后外側(cè)，共6點，每條所取組織長1.75cm。然后對可疑病變部位（DRE及超聲懷疑的結(jié)節(jié)部位），進(jìn)行穿刺獲取標(biāo)本活檢，根據(jù)情況取組織標(biāo)本2～4條。穿刺順序由6點區(qū)域至結(jié)節(jié)，及被破壞的部位，根據(jù)需要可進(jìn)入前列腺頂部、尖部，甚至內(nèi)腺靠近移行帶穿刺（圖7－7）。

5．重復(fù)穿刺　第1次前列腺穿刺結(jié)果陰性，在以下（1）～（4）情況需要重復(fù)穿刺：

（1）第1次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級別PIN。

（2）PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。

（3）PSA 4～10ng/ml，復(fù)查f/t PSA或PSAD值異常，或直腸指檢或影像學(xué)異常。

圖7－7　前列腺穿刺活檢透視示意圖

（4）PSA 4～10ng/ml，復(fù)查f/t PSA、PSAD、直腸指檢、影像學(xué)均正常。嚴(yán)密隨訪，每3個月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml或PSAD＞0.75/ml·年應(yīng)再穿刺。

（5）重復(fù)穿刺的時機：2次穿刺間隔時間尚有爭議，目前多為1～3個月。

（6）重復(fù)穿刺次數(shù)：對2次穿刺結(jié)果陰性，屬上述（1）～（4）情況者，推薦進(jìn)行2次以上穿刺。

（7）如果2次穿刺結(jié)果陰性，并存前列腺增生導(dǎo)致的嚴(yán)重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，將標(biāo)本送病理進(jìn)行系統(tǒng)切片檢查。

【可能發(fā)生的并發(fā)癥】

1．血尿、血便，極少數(shù)人出現(xiàn)血精。

2．感染：術(shù)前不做或不很好地做腸道準(zhǔn)備，術(shù)后感染的機會將明顯增加。嚴(yán)重者可引起敗血癥，高熱達(dá)40℃以上，血培養(yǎng)多為大腸桿菌。這是經(jīng)直腸穿刺時，穿刺針將細(xì)菌由直腸經(jīng)直腸壁帶入前列腺，而進(jìn)入血流引起菌血癥的結(jié)果。

3．尿頻、排尿困難。

【預(yù)防及處理措施】

1．血尿、血便、血精　一般在1～3天內(nèi)消失，術(shù)后可多飲水，不需要特殊處理。

2．感染　應(yīng)重視術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素。

3．尿頻、排尿困難　避免同一部位反復(fù)穿刺，術(shù)中穿刺應(yīng)避免靠近中央，以減少對尿道的損傷，嚴(yán)重排尿困難應(yīng)導(dǎo)尿或行膀胱造口術(shù)。

（郭　剛）

【專家點評】

前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)作為診斷前列腺癌的主要手段在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。自1989年Hodge等提出經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)6點前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)診斷前列腺癌以來，由于該術(shù)式同傳統(tǒng)的經(jīng)直腸示指引導(dǎo)的前列腺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)相比顯示出明顯的優(yōu)越性而漸被多數(shù)學(xué)者接受，被稱為前列腺穿刺活檢術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。理想的前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)式應(yīng)該是以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的臨床診斷效果。

對于伴發(fā)明顯BPH的前列腺癌病人，標(biāo)準(zhǔn)6點系統(tǒng)穿刺法的穿刺針實際經(jīng)過前列腺后方受壓變薄的外周帶及增大的移行帶，穿刺組織條中含少部分后方外周帶及大部分移行帶組織，所取到的外周組織較少，好發(fā)于外周帶的腫瘤病灶可能被漏診，6點系統(tǒng)穿刺陽性診斷率會隨著前列腺體積增大而下降。為此，許多單位采用了增加穿刺點以提高前列腺癌檢出率的各種方法，穿刺位點數(shù)由6點到20余點不等而未能統(tǒng)一，穿刺點數(shù)及分布越多，前列腺癌病灶被檢出的概率越大，但穿刺點越多，引起并發(fā)癥的可能性就越高。

如何提高前列腺癌穿刺檢出率而不增加穿刺并發(fā)癥發(fā)生率，是一個值得討論的問題。相對而言，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)6點前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)對病人的創(chuàng)傷較小，但對前列腺癌的漏診是臨床醫(yī)師難以接受的。而對所有可疑前列腺癌病人均行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)12點或13點前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)亦非最佳選擇。對可疑前列腺癌病人，在以下情況可行12點或13點穿刺術(shù)較適宜：

（1）前列腺體積較大者；

（2）PSA水平輕度升高者；

（3）初次穿刺活檢陰性、PSA持續(xù)升高者；

（4）可疑隱匿前列腺癌病人。

（高江平）