一、新生兒圍手術期代謝特點

新生兒的各項生理功能在產(chǎn)后發(fā)生顯著政變。包括心肺功能調(diào)整、細胞內(nèi)外津液的轉移、腎臟調(diào)節(jié)、經(jīng)肺和皮膚的不顯性水分丟失等。新生兒體內(nèi)營養(yǎng)儲備少，早產(chǎn)新生兒則更少，同時又有代謝率高、生長速度快和需自身經(jīng)腸道攝取營養(yǎng)等特點。諸多器官、組織的發(fā)育和功能尚不成熟，尚未完全適應環(huán)境，疾病引起的體液和電解質紊亂等內(nèi)環(huán)境變化，再加上手術創(chuàng)傷，使幼小的機體常處于應激狀態(tài)，由此常引起呼吸、循環(huán)、代謝、免疫及營養(yǎng)物質的合成和利用受抑制等多種改變。由于檢測手段不夠敏感、取血量受限及連續(xù)觀察的某些困難，至今對上述變化的了解仍然很少，但初步認識到外科手術創(chuàng)傷和感染引起的應激反應可導致神經(jīng)內(nèi)分泌變化。造成胰島素抵抗（表現(xiàn)為高血糖）、蛋白質分解和機體組織耗竭等高分解代謝狀態(tài)。這些改變與白細胞介素1和6、腫瘤壞死因子等細胞因子的產(chǎn)生均有關。有研究證明新生兒對疼痛反射神經(jīng)通道已在妊娠20周時發(fā)育完成，其密度已等同于成人，且已具有對刺激的反應能力，表現(xiàn)為兒茶酚胺和腦啡肽水平升高，從而調(diào)節(jié)激素對手術應激的反應，以提供足夠能量滿足代謝要求和術后合成組織所需。另有研究證實術后減輕疼痛可減少新生兒氨的丟失，并縮短術后恢復期。

外科新生兒因疾病引起攝入奶量少導致的營養(yǎng)缺乏和因手術創(chuàng)傷及圍手術期感染所致的營養(yǎng)代謝改變可同時存在。有學者觀察到新生兒經(jīng)歷較大腹部手術后耗氧量反而較低，認為這可能與攝入量減少對機體的影響大于手術應激的影響有關。近來有多家機構研究表明外科危重新生兒的術后靜息能量消耗與一般術后組分別為（55±20）kcal/（kg·d）和（53±51）kcal/（kg·d）（P＝0．83），兩組間差異無顯著意義。研究者們對外科新生兒的靜息能量消耗值不因代謝性應激而反應性增高的解釋是：可能是新生兒用于活動及生長的能量轉用于應激了。并不需要熱量過度供應，這樣反而會使CO2蓄積，導致脂肪肝及凈蛋白分解反常地增高。上海新華醫(yī)院對無術后并發(fā)癥的新生兒靜息能量消耗進行了觀察，術前為（43．7±4．27）kcal/（kg·d），術后1～6d平均為（45．46±9．68）kcal/（kg·d），說明了同樣的道理。

二、圍手術期液體療法

1．目的　新生兒脫水依不同分類方法可分為急性或慢性。低張、等張或高張性及輕、中或重度。治療與病種、病情、日齡及環(huán)境條件有關。為平穩(wěn)度過新生兒圍手術期，液體療法的目的有二：①糾正水和電解質紊亂，即維持足夠的血容量、血漿電解質成分穩(wěn)定、血漿滲透濃度正常和酸堿平衡。②減輕或預防手術期營養(yǎng)不良、早日恢復正常的營養(yǎng)代謝，從而減少和減輕術后并發(fā)癥和降低病死率。

2．糾正水和電解質紊亂　新生兒體液總量占體重的80%。細胞外液占45%，患外科疾病的新生兒易發(fā)生脫水和低鈉（120mmol/L左右）、即低張性脫水，胃腸液丟失或膽瘺易造成低鉀，但嚴重感染、組織創(chuàng)傷、缺氧和酸中毒時鉀容易升高，初生10d內(nèi)新生兒血鉀會自然偏高，因生長發(fā)育所需，應隨時注意新生兒鈣和磷的補充。

（1）術前。①輕度低張性脫水：用2∶1液（2份生理鹽水和1份1．4%碳酸氫鈉）加等量的5%～10%葡萄糖溶液，按30～50ml/kg，先于1～2h內(nèi)靜脈滴入。

②中度和重度低張性脫水：應先靜滴（0．5～1h內(nèi)）2∶1液或生理鹽水20ml/kg。再根據(jù)血生化或血氣分析結果調(diào)整含鈉液的補充量，以使血清鈉達到130mmo1/L。繼之用4∶1液（4份5%～10%葡萄糖和1份生理鹽水）30～50ml/kg。再根據(jù)實驗室檢查和診斷酌情繼續(xù)補充。經(jīng)過3～5h準備，臨床生命體征基本平穩(wěn)后即可手術。有明顯急性貧血或是失血性休克時，當即補充新鮮全血，血紅蛋白回升至80～100g/L、生命體征基本平穩(wěn)時即應抓緊時間手術。

③慢性脫水：如肥厚性幽門狹窄伴輕度代謝性堿中毒時，除每日生理需要量外，可使用生理鹽水50～100ml緩慢靜脈點滴額外補充即可。切忌快速補給定量含鈉液，試圖一次性補足慢性低鈉脫水狀態(tài)可造成急性心力衰竭。

④有些疾病，如橫膈疝、食管閉鎖、肺囊腫等經(jīng)胸或胸膜外手術者，因術前患兒多已合并肺炎，往往無脫水，故術前一般不需特殊補液，術后早期還需限制入量。

（2）術中：在同時進行體溫、呼吸、脈搏、血壓甚至血氣分析等監(jiān)測條件下由麻醉師根據(jù)手術情況具體掌握輸液種類和速度，一般每小時6～8ml/kg，手術進行中可略增快至8～10ml/kg，以葡萄糖為主，如用4∶1液。術中失血時，應及時等量并稍多補給新鮮全血，防止輸血前后加入過多生理鹽水。大量腹水或腹腔滲液排出時血壓可能下降，應加快補液。手術時間在2h左右者，術中可不監(jiān)測尿量，因為留置尿管會增加感染的機會。

（3）術后

①小型手術：如會陰肛門成形術、腹股溝斜疝疝囊高位結扎術、贅生物切除術等，術畢麻醉清醒后3～4h之內(nèi)繼續(xù)手術中靜脈滴注的4∶1液，但需加入抗生素。術后當天70～80ml/kg靜脈補液，4～6h后可試行飲水，不吐則可以進奶，術后次日常無需補液。②中型手術：如巨大淋巴管切除術、腸旋轉不良時Ladd手術、腸切除吻合術、中小型臍膨出修補術等，術后反應稍大，尤其腹部手術后腸麻痹致腹脹，需禁食3～4d，并胃腸減壓，此期間每日生理需要量按70～100ml/kg，逐日加量補給4∶1液，術后1～2d內(nèi)不應給鉀，術后第3日起每日可補100ml/kg補充含0．15%氯化鉀4∶1液。又稱維持液。早產(chǎn)嬰視病情需要可補充這100～120ml/（kg·d）。③大型手術：胸部手術如食管吻合術、肺囊腫切除術、右橫膈疝修補術等；腹部手術如大型臍膨出修補術、巨結腸根治術、膽道閉鎖肝門腸吻合術、后矢狀入路肛門直腸成形術等。如術后應激反應較明顯，或影響呼吸，常需胃腸減壓數(shù)日，尤需注意水和電解質平衡。胸部手術后宜稍限制入量，每日補給生理需要量，僅4∶1液70～80ml/kg。3～4d后根據(jù)體溫、呼吸功能、血氣分析結果增至每日維持液100ml/kg靜脈滴入。腹部手術后當日按50～70ml/kg補充4∶1液，1～2d后每日補充生理需要量增至100～120ml/kg。此外，還應根據(jù)晨間開醫(yī)囑時的脫水程度和性質補充累積丟失量，一般可用2∶1液或5%葡萄糖生理鹽水30～50ml/kg，還需參考前1天體液丟失情況，估計未來24h內(nèi)可能的損失量，即繼續(xù)丟失量，預先達到補給，如胃腸減壓用3∶1液（3份生理鹽水和1份0．15%氯化鉀）、腹腔滲出液用2∶1液、嚴重腹瀉用改良Darrow液或3∶1液中的氯化鉀增至0．3%后分別等量補給。注意，除累積丟失液可單獨較先、較快補給外，生理需要量和繼續(xù)丟失量的液體均應于24h內(nèi)分批靜脈滴入。

新生兒圍手術期糾正水和電解質紊亂應隨時結合患兒情況（日齡、病種和嚴重度，手術日和手術方式，有無高熱、出汗、使用暖箱，環(huán)境濕度，是否人工呼吸及心臟功能等），并參考動態(tài)的血生化和血氣分析結果調(diào)整輸液速度和種類。開始階段補液量及鈉、鉀、堿性液量宜根據(jù)實驗室檢查結果計算，并稍偏少補給，因為不應忽視機體自身的調(diào)節(jié)能力。

3．營養(yǎng)支持　在新生兒圍手術期液體療法的重要目的是爭取部分改善已存在的蛋白質營養(yǎng)不良，防止進行性的蛋白質和熱量消耗，減少并發(fā)癥和縮短住院時間。營養(yǎng)支持開始和持續(xù)應有的時間與手術種類、原有營養(yǎng)不良的程度及估計術后達到足量進奶的日數(shù)有關。實施時應注意下列原則：嚴格掌握適應證并且進行營養(yǎng)評價，這是因為此項療法的技術要求較高，且有一定危險性，價格也較貴。營養(yǎng)評價包括體檢（體重、身高、頭圍、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、胸圍等）、常規(guī)檢查（末梢血象、血生化等）及特殊檢查（前白蛋白或轉鐵蛋白、氮平衡、血氨基酸等）。在一般醫(yī)院，非研究情況下每日正確的體重測量和定期的常規(guī)血生化檢查簡單易行，尿糖監(jiān)測也很重要。尤其在開始實施全腸外營養(yǎng)1～2周內(nèi)需切實加強各項監(jiān)測。適應證可歸納如下：①急癥手術前無法應用，必要時適量輸全血或血漿；選擇性中或小型手術，患兒僅有輕或中度營養(yǎng)不良，估計術后3～5d可正常進奶者可不進行營養(yǎng)支持。選擇性大型手術前，又伴有中或重度營養(yǎng)不良者，應腸外營養(yǎng)支持7～10d待術后病情平穩(wěn)后繼續(xù)支持至可以部分經(jīng)口進奶后減量。近年介紹新生兒如有腸短型或嚴重梗阻型巨結腸時，生后早期確診后即禁奶并腸外營養(yǎng)，可簡化術前準備和縮短住院時間。術后應早期開始腸外營養(yǎng)，一般術后估計5d內(nèi)不能正常進食者，或中、重度營養(yǎng)不良術后3d仍不能達到足量營養(yǎng)時均應早期開始腸營養(yǎng)，但需在術后3d內(nèi)病情平穩(wěn)后進行。②腸外營養(yǎng)途徑應正規(guī)，可經(jīng)中心或周圍靜脈進行。應首選周圍靜脈靜注，比較安全。最好使用輸液泵24h勻速滴注。營養(yǎng)支持時供給的液體內(nèi)營養(yǎng)成分要全面，不能只給氨基酸或只間斷給些脂肪乳，營養(yǎng)成分要包括葡萄糖、脂肪乳劑（10%或20%，中、長鏈更好）、氨基酸（最好用小兒專用型）、電解質、微量元素、維生素、足夠熱量和液量。氨基酸、脂肪乳劑應用應從少量開始，于3～5d內(nèi)達到需要量。葡萄糖和脂肪應分別提供所需總熱量的35%或50%，兩者的和應為總熱量的85%。氨基酸提供額外15%的熱量。爭取盡早過渡到部分腸外營養(yǎng)。③切記新生兒圍手術期的營養(yǎng)支持方式仍應以腸內(nèi)營養(yǎng)為首選，母乳永遠是新生兒的最佳營養(yǎng)品。

（段金海）

參考文獻

1　葉蓁蓁．新生兒圍手術期的液體療法．實用醫(yī)學雜志，2001，17（9）：791－792

2　陳桂琴，曹培林．臨床軍醫(yī)雜志．2002，30（4）：86－87