一、基本概念

（一）醫(yī)院管理

醫(yī)院管理（hospital management）是按照醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，運(yùn)用管理學(xué)和相關(guān)學(xué)科的理論和方法，對(duì)醫(yī)院工作進(jìn)行計(jì)劃、組織和控制的活動(dòng)，以提高工作效率和效果、發(fā)揮醫(yī)院的整體功能?；蚴钦f，按照醫(yī)院自身發(fā)展規(guī)律和特點(diǎn)，以醫(yī)院管理學(xué)的理論為基礎(chǔ)，組織運(yùn)籌管理原理、管理職能、管理要素、管理方法和各項(xiàng)科學(xué)管理技術(shù)等，自覺地指導(dǎo)醫(yī)院工作的全部活動(dòng)，在時(shí)間與空間上最科學(xué)、最合理、最經(jīng)濟(jì)、最有效地完成所預(yù)定的管理目標(biāo)。

（二）醫(yī)院管理模式

醫(yī)院管理模式（hospital management model）是醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、醫(yī)院文化、規(guī)章制度、行為規(guī)范、工作流程和秩序的總和，也是醫(yī)院經(jīng)營管理活動(dòng)規(guī)律在醫(yī)院工作中的表現(xiàn)和反映。它要求管理體制健全、領(lǐng)導(dǎo)分工明確、職責(zé)權(quán)力具體，重視管理人員的培養(yǎng)和提高，有明確的目標(biāo)，注重質(zhì)量管理的科學(xué)性，可行性，注重工作效率和同社會(huì)聯(lián)系等。但不同國家由于社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)條件和文化背景的不同，在具體實(shí)施和做法上存在著很大差異。

（三）科學(xué)管理

美國著名的工程師和管理學(xué)家泰羅是科學(xué)管理理論的創(chuàng)始人，他首次系統(tǒng)地把科學(xué)方法引入管理實(shí)踐，創(chuàng)立了科學(xué)管理（scientific management），使管理從此真正成為一門科學(xué)，并迅速得到發(fā)展。管理科學(xué)理論是指以系統(tǒng)的觀點(diǎn)，運(yùn)用數(shù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法和電子計(jì)算機(jī)技術(shù)，為現(xiàn)代管理的決策提供科學(xué)的依據(jù)，通過計(jì)劃和控制以解決企業(yè)中生產(chǎn)與經(jīng)營問題的理論。

（四）醫(yī)院科學(xué)管理

醫(yī)院科學(xué)管理（hospital scientific management）概念誕生在美國的泰羅制以后，醫(yī)院管理學(xué)的理論于1930年以后在美國形成，20世紀(jì)80年代才引入我國?，F(xiàn)代醫(yī)院管理學(xué)將運(yùn)籌學(xué)、組織學(xué)、營銷學(xué)、系統(tǒng)工程學(xué)等理論和競爭策略、組織設(shè)計(jì)、成本核算、人事管理、質(zhì)量控制、后勤保障、信息資訊、文化建設(shè)等功能進(jìn)行有機(jī)整合，通過決策、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制過程，求取最佳績效——以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)最大限度地滿足病人的診治要求，適應(yīng)醫(yī)療市場的需求。

（五）醫(yī)院戰(zhàn)略管理

醫(yī)院戰(zhàn)略管理（hospital strategy management）是確立醫(yī)院遠(yuǎn)景和使命，根據(jù)醫(yī)院外部環(huán)境和內(nèi)部經(jīng)營要素設(shè)定醫(yī)院目標(biāo)，保證目標(biāo)的正確落實(shí)并使醫(yī)院遠(yuǎn)景和使命最終得以實(shí)現(xiàn)的一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。主要任務(wù)包括：提出醫(yī)院的遠(yuǎn)景和使命，凝聚人心，指明發(fā)展方向，確立醫(yī)院基本發(fā)展態(tài)勢和市場競爭策略，制定醫(yī)院職能戰(zhàn)略，把長遠(yuǎn)、全局性的戰(zhàn)略和目標(biāo)落實(shí)到醫(yī)院具體部門的日常工作中，在服務(wù)對(duì)象確立、診療技術(shù)選擇、質(zhì)量水平提升、服務(wù)特色塑造、人才隊(duì)伍建設(shè)、信息技術(shù)支撐、財(cái)務(wù)資源支持等環(huán)節(jié)上建立具體行動(dòng)方案、財(cái)務(wù)預(yù)算和工作程序。

二、國內(nèi)外的醫(yī)院管理模式的比較

國外醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)體制大都是理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，主要分為歐美模式和日本模式。歐美模式的特點(diǎn)是：理事會(huì)與院長和院外醫(yī)師團(tuán)體兩條線，院長直接管理副院長、部長等管理人員；醫(yī)師團(tuán)體與院長是協(xié)作關(guān)系，院長不管理醫(yī)師團(tuán)體的具體醫(yī)療工作。日本模式：理事會(huì)到院長直至一般管理者和工作人員的直線式領(lǐng)導(dǎo)體制。

（一）美國醫(yī)院管理模式

在管理體制上，醫(yī)院的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)是董事會(huì)，下設(shè)醫(yī)院管理委員會(huì)。設(shè)主席1人，委員3～7人，由全院職工代表會(huì)議民主選舉產(chǎn)生，任期1年，主持全院醫(yī)療業(yè)務(wù)，行政和財(cái)務(wù)管理工作，并對(duì)董事會(huì)負(fù)責(zé)。醫(yī)院實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。自20世紀(jì)60年代起醫(yī)院院長逐步由管理專業(yè)人員和管理專家擔(dān)任，近年來，愈加主張經(jīng)過系統(tǒng)管理知識(shí)培訓(xùn)的人員擔(dān)任院長。各職能部門的設(shè)置，根據(jù)工作的需要因院而異。所有工作人員，都實(shí)行公開招聘，在用人制度上形成了一個(gè)自上而下的逐級(jí)雇傭關(guān)系，對(duì)新招聘人員，一律實(shí)行上崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)時(shí)間3周至3個(gè)月。醫(yī)院比較注意調(diào)整同雇員關(guān)系，尊重人格，熱忱相待是自由企業(yè)型的醫(yī)院管理模式。

（二）日本醫(yī)院管理模式

在日本醫(yī)院管理稱為“雜學(xué)”，醫(yī)院管理體制規(guī)定，院長必須由高級(jí)醫(yī)師擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院管理工作和重大決策及醫(yī)院發(fā)展的方向，直接領(lǐng)導(dǎo)主管人事、財(cái)務(wù)、總務(wù)和醫(yī)政的事務(wù)部，負(fù)責(zé)全面技術(shù)工作的診療部和護(hù)理部等。要求院長必須熟知一般管理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和醫(yī)療方面的知識(shí)。院長既是行政院長，又是醫(yī)務(wù)主任，還要從事醫(yī)療實(shí)踐。每2～3年在最有資歷的醫(yī)生中輪換1次。日本一些大醫(yī)院內(nèi)設(shè)有醫(yī)療評(píng)價(jià)委員會(huì)，負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)。在人事管理上是擇優(yōu)錄用職工，嚴(yán)格退休制度，實(shí)行職務(wù)工資和獎(jiǎng)勵(lì)制度以及行政職務(wù)與技術(shù)職稱的統(tǒng)一。

（三）法國醫(yī)院管理模式

在管理體制上實(shí)行院長負(fù)責(zé)制。綜合醫(yī)院設(shè)院長1人，副院長2～4人，下設(shè)若干職能科室，還設(shè)有非常設(shè)機(jī)構(gòu)如監(jiān)察委員會(huì)、醫(yī)療咨詢委員會(huì)、急診醫(yī)療委員會(huì)、技術(shù)協(xié)調(diào)委員會(huì)等。醫(yī)院管理在法國是高度集中的，任何醫(yī)院床位或消耗性設(shè)備的增減變更，都必須得到相應(yīng)各級(jí)衛(wèi)生行政部門的認(rèn)可。法國有一種傳統(tǒng)觀念，認(rèn)為醫(yī)院是福利事業(yè)單位。在規(guī)章制度和服務(wù)方式上，都是以方便為宗旨。從醫(yī)院的所有制來看，有公立和私立兩種，但均向病人開放，有比較合適的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。如低工資的病人在住院的頭30天，收費(fèi)限制在總費(fèi)用的30%以內(nèi)，多出的部分大多數(shù)由公共救濟(jì)金或社會(huì)疾病基金來補(bǔ)貼。醫(yī)院對(duì)這些經(jīng)費(fèi)，則擁有充分自由的使用權(quán)，為慈善型性質(zhì)的醫(yī)院管理模式。

（四）英國醫(yī)院管理模式

推行福利政策，實(shí)行國家衛(wèi)生服務(wù)制度。國家對(duì)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)資助占總的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的97%～98%，居民享受免費(fèi)醫(yī)療。通過醫(yī)生完成地區(qū)的初級(jí)衛(wèi)生保健，醫(yī)院實(shí)行的是二級(jí)醫(yī)療保健，由?？漆t(yī)師來承擔(dān)。醫(yī)院服務(wù)包括門診、急診，臨時(shí)、短期或長期住院治療。享受國家衛(wèi)生服務(wù)者，住院時(shí)不僅免交醫(yī)藥費(fèi)，連伙食費(fèi)也是免費(fèi)供應(yīng)。除急診外，一般?？浦委煴仨毥?jīng)通科醫(yī)師轉(zhuǎn)診。對(duì)精神病、傳染病患者根據(jù)國家精神衛(wèi)生法案及公共衛(wèi)生法案均須強(qiáng)迫住院。醫(yī)師和護(hù)士由衛(wèi)生部雇用，而醫(yī)院內(nèi)的社會(huì)工作者由地方政府雇用，醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、管理、司庫部門共4人組成。

（五）中國醫(yī)院管理模式

在管理體制上實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，明確院長在醫(yī)院中所處的中心地位，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、管理等，有統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)權(quán)和決策權(quán)，有權(quán)任免醫(yī)院科室干部，對(duì)醫(yī)院物質(zhì)財(cái)產(chǎn)經(jīng)營管理和經(jīng)營方式有自主權(quán)。黨組織則保證和監(jiān)督黨和國家的方針政策在醫(yī)院的貫徹執(zhí)行。在醫(yī)院內(nèi)實(shí)行職工代表大會(huì)制度，這種體制的特點(diǎn)是醫(yī)院院長對(duì)醫(yī)院實(shí)施相對(duì)自主經(jīng)營管理，對(duì)醫(yī)院工作全面領(lǐng)導(dǎo)并承擔(dān)責(zé)任，對(duì)醫(yī)院重大決策進(jìn)行集體討論，工作受上級(jí)行政部門領(lǐng)導(dǎo)，體現(xiàn)了集中領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一指揮的原則，責(zé)權(quán)一致的責(zé)任制和自主經(jīng)營的原則。

三、醫(yī)院管理新模式的類型及特征

遵循模式構(gòu)成的整體性、層次性、結(jié)構(gòu)與功能性和演化性等原則，將醫(yī)院管理模式有六種分類方法：①按管理發(fā)展階段分類，分為早期醫(yī)院的行政（經(jīng)驗(yàn)）管理模式、近代醫(yī)院的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)化管理模式和現(xiàn)代醫(yī)院的協(xié)作、系統(tǒng)管理模式；②按各國醫(yī)療服務(wù)組織程度和政治經(jīng)濟(jì)制度分類，醫(yī)院管理模式分為自由企業(yè)型、福利傾向型和綜合福利型三種模式；③按醫(yī)院所有制分類，可分成國有制、社團(tuán)制、股份制、私營制模式；④按醫(yī)院組織體制分類，分為領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)制、院長負(fù)責(zé)制、管委會(huì)制模式；⑤按醫(yī)院經(jīng)營管理方式分類，分責(zé)任制、股份制、聯(lián)合式、委托式管理模式；⑥按醫(yī)院管理的主控方式分類，分為行政主控式、經(jīng)濟(jì)主控式、業(yè)務(wù)主控式管理模式。

（一）醫(yī)院管理體制新模式

即黨組織的領(lǐng)導(dǎo)作用與職工民主管理有機(jī)結(jié)合的現(xiàn)代管理，趨向于開放性和民主性，同時(shí)也提出了管理主體與客體的辯證統(tǒng)一，即人人都是管理者、又都是被管理者的概念。因此，加強(qiáng)職工的民主管理作用就顯得尤為重要。根據(jù)我國的政治制度和法律制度，職工的民主管理始終是在黨組織領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行的，黨組織的領(lǐng)導(dǎo)作用和職工民主管理的有機(jī)結(jié)合，是醫(yī)院管理體制新模式最現(xiàn)實(shí)的選擇，并對(duì)院長負(fù)責(zé)制的實(shí)行具有積極的作用。

（二）醫(yī)院效益管理新模式

即推行自上而下的科室目標(biāo)管理責(zé)任制。市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院實(shí)際上是一個(gè)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。醫(yī)院怎樣才能在市場競爭中發(fā)展壯大，關(guān)鍵在于提高醫(yī)院的綜合競爭能力?？梢哉f，效益同樣是醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)中的生命線。醫(yī)院要提高效益，不僅要通過改革建立適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的管理制度，而且要加強(qiáng)科學(xué)管理，向管理要效益。建立自上而下的全員參與、全程管理、全面負(fù)責(zé)、全面落實(shí)的科室目標(biāo)管理責(zé)任制便是一項(xiàng)重要措施。

科室目標(biāo)管理責(zé)任制的實(shí)質(zhì)，就是使科室成為質(zhì)量責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任的主體?？剖乙邢鄳?yīng)的權(quán)利。在這方面還需要樹立新的效益管理理念，解放思想，加大改革力度，在科室的責(zé)權(quán)利相關(guān)聯(lián)上有新作為，才能從根本上調(diào)動(dòng)科室的積極因素。比如，科室可以有自己的有效配置人、財(cái)、物的管理形式，有自己的經(jīng)濟(jì)任務(wù)和群體利益等。就醫(yī)院的特點(diǎn)和性質(zhì)來說，經(jīng)濟(jì)任務(wù)不可能是一個(gè)純經(jīng)濟(jì)概念，它是包括醫(yī)療質(zhì)量、數(shù)量等的綜合性管理指標(biāo)。

（三）醫(yī)院質(zhì)量效益管理新模式

20世紀(jì)80年代中期，美國開始對(duì)老年醫(yī)療保險(xiǎn)及貧困醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)施定額支付方案。為了加強(qiáng)病例管理，提高療效，降低成本，使醫(yī)院更加有效地利用有限的衛(wèi)生資源，以達(dá)到最終改善醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率、增進(jìn)醫(yī)療效益的目的。醫(yī)院和衛(wèi)生部門的醫(yī)學(xué)、管理學(xué)人員針對(duì)質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)及質(zhì)量促進(jìn)等衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)問題，經(jīng)過近10年的研究于90年代推出了一種新型的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式：“臨床路徑”?！芭R床路徑”，是醫(yī)院為服務(wù)對(duì)象（患者及家屬）減少花費(fèi)和有效保證高質(zhì)量服務(wù)而實(shí)施的一種科學(xué)的服務(wù)和管理方法。一經(jīng)提出，立即受到美國醫(yī)院界的重視，并很快得到試行和推廣。目前，美國大約有60%的醫(yī)院在實(shí)施“臨床路徑”，澳大利亞和歐洲、亞洲國家的一些醫(yī)院也紛紛開始應(yīng)用。筆者認(rèn)為，為了能以最低的醫(yī)療成本創(chuàng)造出最大的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益，“臨床路徑”這一新型的服務(wù)管理模式將逐漸為我國衛(wèi)生體系各層管理者所接受并采用。

（四）醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制新模式

績效要素與報(bào)酬要素有機(jī)結(jié)合、動(dòng)態(tài)優(yōu)化。醫(yī)院效益是靠以醫(yī)務(wù)人員為主體的職工創(chuàng)造的，只有把績效要素與報(bào)酬要素有機(jī)結(jié)合起來，才能形成醫(yī)院運(yùn)行的動(dòng)力。動(dòng)力激勵(lì)系統(tǒng)是多維性的。工資報(bào)酬是一種物質(zhì)性報(bào)酬，可以說是報(bào)酬的最基本形式，在這個(gè)基礎(chǔ)上還有社會(huì)性的（如職位、職稱），精神性的（如獎(jiǎng)勵(lì)、榮譽(yù)、成就感）報(bào)酬，尤其在知識(shí)分子密集的醫(yī)院更是這樣。醫(yī)院在滿足職工最基本的物質(zhì)需要的基礎(chǔ)上，滿足職工其他需求的層次越多、越高，就越能激發(fā)職工的積極性。所以，我們要探討和建立多維激勵(lì)辦法。

實(shí)行績效要素與報(bào)酬要素有機(jī)結(jié)合，還要求實(shí)現(xiàn)二者關(guān)系的平衡和優(yōu)化。如果指標(biāo)、績效、報(bào)酬三者之間的關(guān)系不合理，就會(huì)削弱甚至破壞醫(yī)院運(yùn)行的動(dòng)力機(jī)制。因此，要力求三者的平衡。

（五）醫(yī)院人力資源管理新模式

職工全員聘用制打破了傳統(tǒng)的就業(yè)機(jī)制和分配機(jī)制，為職工的優(yōu)化組合提供了可能；能夠造就優(yōu)勝劣汰的競爭環(huán)境，使職工不斷進(jìn)取。要在醫(yī)院行政職能部門的設(shè)置和領(lǐng)導(dǎo)干部的任用上深化改革，改變單一黨委提名考察委任機(jī)制，建立科學(xué)多樣的選拔和任用機(jī)制，行政職能部門的設(shè)置必須精簡高效。通過職工代表大會(huì)選拔干部，能在職工中產(chǎn)生較大的震撼力和影響力。它使中層干部直接置于職工的監(jiān)督之下，從而提高責(zé)任感，勤政廉政，提高工作效率，真正落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制。同時(shí)，能促進(jìn)職工轉(zhuǎn)變觀念，促進(jìn)職工全員聘用制的實(shí)施。

（六）醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)新模式

根據(jù)組織環(huán)境決定組織生存和發(fā)展，組織能動(dòng)地反作用于組織環(huán)境的原理。鑒于當(dāng)前醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)由于不能完全適應(yīng)于當(dāng)今時(shí)代，尤其是不能適應(yīng)激烈競爭、變化迅捷的經(jīng)營環(huán)境，需要不斷地進(jìn)行自身結(jié)構(gòu)改革，以適應(yīng)組織環(huán)境發(fā)展的變化趨勢。通過改革，建立起領(lǐng)導(dǎo)體制多樣化，職能結(jié)構(gòu)“扁平化”，專業(yè)設(shè)置彈性化，后勤保障社會(huì)化的結(jié)構(gòu)合理、充滿生機(jī)與活力的運(yùn)行機(jī)制。

1．領(lǐng)導(dǎo)體制的多樣化 在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制構(gòu)建方面必須建立一種有利于優(yōu)秀人才脫穎而出的新機(jī)制，必須打破單一的委任制，廢除沿習(xí)已久的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的行政級(jí)別，建立起選任制、委任制、聘任制、考任制等多種形式的并以聘任制為主選拔任用制度。完善醫(yī)院院長的激勵(lì)和淘汰機(jī)制，以提高醫(yī)院在市場中的競爭能力。

2．職能結(jié)構(gòu)“扁平化” 所謂“扁平化”就是減少中間層次，增加管理幅度，促進(jìn)信息傳遞與溝通。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和辦公現(xiàn)代化的進(jìn)程，當(dāng)前醫(yī)院正朝著醫(yī)院集團(tuán)、連鎖醫(yī)院、連鎖門診部方向發(fā)展。無論是協(xié)作經(jīng)營型、連鎖經(jīng)營型或兼并經(jīng)營型，大量采用現(xiàn)代信息管理技術(shù)成為信息化組織，其結(jié)果都會(huì)促進(jìn)醫(yī)院職能組織層次減少，管理成本下降，管理者管理幅度增寬，組織結(jié)構(gòu)逐漸“扁平化”。

3．職能組織設(shè)計(jì)市場化 由于市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)育，醫(yī)療市場的競爭將更加激烈。如果一個(gè)市場主體在市場競爭中不與市場融合，不講求效率，則早晚會(huì)被市場所淘汰。由于醫(yī)院組織在以往的設(shè)計(jì)中，追求大而全，小而全，務(wù)虛過多，務(wù)實(shí)較少，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代可以存在，并且實(shí)際地存在了許多年代。在今天已經(jīng)發(fā)生了劇烈變化的市場環(huán)境中，就顯得比較被動(dòng)。比如需要在醫(yī)院營銷、人力資源開發(fā)、醫(yī)院維權(quán)等方面，設(shè)立起新的組織，或者突破原職能組織的功能，實(shí)現(xiàn)新的職能轉(zhuǎn)變。理所當(dāng)然使一些過虛的組織撤消，實(shí)現(xiàn)職能結(jié)構(gòu)的新變革。

4．臨床科室設(shè)置的彈性化 醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的變革，最大的變化莫過于在臨床科室設(shè)置變化上。這是因?yàn)椋?/p>

一是醫(yī)院的臨床科室即專業(yè)組織是直接服務(wù)人民群眾的陣地。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的變革，與社會(huì)環(huán)境生活方式密切相關(guān)的疾病如心腦血管病、癌癥、老年病等上升，給醫(yī)院專業(yè)科室設(shè)置提出新的要求。同時(shí)，隨著我國由溫飽型向小康社會(huì)全面邁進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)需要層次日益顯現(xiàn)出來，呈現(xiàn)出基本醫(yī)療、特色醫(yī)療、特殊醫(yī)學(xué)服務(wù)的不同層次。醫(yī)院必須認(rèn)真對(duì)待這些變化趨勢，制定適合自己發(fā)展的戰(zhàn)略。

二是醫(yī)院專業(yè)組織是醫(yī)學(xué)科學(xué)現(xiàn)代化實(shí)現(xiàn)的載體。生物醫(yī)學(xué)工程、基因工程等前沿學(xué)科的加速發(fā)展，醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新方法、新成果不斷涌現(xiàn)，是催生醫(yī)院專業(yè)組織不斷產(chǎn)生的內(nèi)在動(dòng)力。為了加速醫(yī)學(xué)科技成果的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)科研與臨床結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)院對(duì)疾病高、精、深的研究與突破，醫(yī)院專業(yè)組織設(shè)計(jì)必須改變以往一成不變的剛性結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)出適時(shí)性適宜性的彈性化的特點(diǎn)。

三是醫(yī)院專業(yè)組織是醫(yī)院效益的所在。任何組織改革的核心問題都是效益問題。當(dāng)今形勢的發(fā)展，無論規(guī)模再大的醫(yī)院或醫(yī)院集團(tuán)，都不可能把醫(yī)學(xué)優(yōu)勢項(xiàng)目包羅而盡，只能根據(jù)自身實(shí)力和區(qū)位優(yōu)勢，以效率、效益優(yōu)先的原則，圍繞自己的發(fā)展戰(zhàn)略定位，有進(jìn)有退，有所為有所不為。

5．后勤服務(wù)的社會(huì)化 小醫(yī)院大社會(huì)的格局制約了許多醫(yī)院的發(fā)展，是機(jī)構(gòu)臃腫，部門重疊，人浮于事的直接原因。后勤服務(wù)組織是同專業(yè)組織處于同一層面的結(jié)構(gòu)，是醫(yī)院改革的難點(diǎn)。醫(yī)院院長搞專業(yè)得心應(yīng)手，搞水、電、汽等后勤管理方面則勉為其難，搞不好也不愿搞。推行后勤社會(huì)化，在有條件的城市醫(yī)院間組成后勤集團(tuán)，或者整體剝離出去，將人員與承包資金統(tǒng)一由物業(yè)公司接手，醫(yī)院騰出手來做業(yè)務(wù)工作，這樣有利于當(dāng)前醫(yī)院精簡機(jī)構(gòu)。

（七）醫(yī)院集團(tuán)經(jīng)營管理模式

1．是醫(yī)院集團(tuán)（醫(yī)院系統(tǒng)）所屬的醫(yī)院由集團(tuán)直接經(jīng)營管理的模式 這種模式是由集團(tuán)直接投資開辦或購買、兼并醫(yī)院，然后由集團(tuán)自己直接經(jīng)營管理。用這種模式經(jīng)營管理的醫(yī)院，是醫(yī)院產(chǎn)業(yè)集團(tuán)的基礎(chǔ)，是集團(tuán)的核心層。這種核心層醫(yī)院往往被稱為集團(tuán)總部醫(yī)院。集團(tuán)以總部醫(yī)院為后盾，采用其他經(jīng)營模式，逐步擴(kuò)大集團(tuán)規(guī)模。

2．合同經(jīng)營管理模式 這種模式是由醫(yī)院管理公司與醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)人簽訂經(jīng)營管理合同，接受業(yè)主委托經(jīng)營管理醫(yī)院，管理公司無須對(duì)醫(yī)院建設(shè)投資，只負(fù)責(zé)醫(yī)院的經(jīng)營管理工作，承擔(dān)合同條款規(guī)定的經(jīng)營虧損風(fēng)險(xiǎn)。在經(jīng)營合同期間，醫(yī)院使用集團(tuán)的名稱、標(biāo)志，加入集團(tuán)市場營銷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，醫(yī)院集團(tuán)指派包括職業(yè)院長在內(nèi)的各部門主要管理人員。按集團(tuán)既定的經(jīng)營決策、管理方法、操作規(guī)程，進(jìn)行醫(yī)院的日常經(jīng)營管理，以保持達(dá)到集團(tuán)所確立的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。合同經(jīng)營期內(nèi)，醫(yī)院集團(tuán)收取經(jīng)營管理費(fèi)。

3．租賃經(jīng)營模式 這種模式是醫(yī)院集團(tuán)通過簽訂租約，長期租賃業(yè)主的醫(yī)院，然后由醫(yī)院作為法人直接進(jìn)行經(jīng)營管理。租賃經(jīng)營模式遵守平等自愿、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、不得轉(zhuǎn)租的原則，即租賃雙方的行為是建立在無行政等級(jí)意識(shí)的平等基礎(chǔ)上，無論出租人還是承租人都是自愿的；這種模式預(yù)先規(guī)定雙方的責(zé)任范圍，集團(tuán)每年以一筆雙方事前約定的最低限度租金，加上一定比例的年?duì)I業(yè)收入作為支付給出租者的租賃費(fèi)，醫(yī)院經(jīng)營所得的利潤則歸醫(yī)院集團(tuán)。采用長期租賃經(jīng)營方式，可以使醫(yī)院集團(tuán)免去醫(yī)院建設(shè)初期固定資產(chǎn)的巨額投資負(fù)擔(dān)，從而減少了費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，有利于醫(yī)院集團(tuán)規(guī)模的迅速擴(kuò)張。

4．合作聯(lián)營模式 這種模式是由醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的不斷成長，醫(yī)院集團(tuán)不斷增多，那些獨(dú)立經(jīng)營的醫(yī)院處于不利的競爭地位。為了求得醫(yī)院的生存和發(fā)展，那些獨(dú)立經(jīng)營的醫(yī)院自愿地聯(lián)合起來，采用統(tǒng)一公認(rèn)標(biāo)志，執(zhí)行統(tǒng)一市場營銷策略，統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，與那些大的醫(yī)院集團(tuán)相抗衡，這就導(dǎo)致了合作聯(lián)營醫(yī)院集團(tuán)的產(chǎn)生。這是一種松散的組織，它們之間保持財(cái)務(wù)獨(dú)立。合作聯(lián)營的主要目的是創(chuàng)造整體形象，增強(qiáng)營銷宣傳力度和互相間轉(zhuǎn)送病人，聯(lián)合行動(dòng)所需費(fèi)用由成員醫(yī)院分?jǐn)偂?/p>

5．集團(tuán)特許經(jīng)營模式 集團(tuán)特許經(jīng)營是醫(yī)院集團(tuán)向外轉(zhuǎn)讓特許經(jīng)營權(quán)，允許受讓者醫(yī)院使用該集團(tuán)的名稱、標(biāo)志、管理模式，加入該集團(tuán)的營銷網(wǎng)絡(luò)，成為該集團(tuán)成員。但，受讓者在產(chǎn)權(quán)上和財(cái)務(wù)上保持獨(dú)立。不受集團(tuán)控制，受讓者向集團(tuán)支付特許權(quán)使用費(fèi)。

四、公立醫(yī)院的管理機(jī)制現(xiàn)狀

（一）我國公立醫(yī)院管理模式的發(fā)展

建國前，我國醫(yī)院管理模式主要套用美、英、德等國的模式，特別是教會(huì)醫(yī)院，類似創(chuàng)辦醫(yī)院的教會(huì)國家的模式。

建國后，我國全面學(xué)習(xí)蘇聯(lián)，對(duì)醫(yī)院管理完全實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的管理模式，其主要特點(diǎn)是：院長在黨組織領(lǐng)導(dǎo)下具體分管醫(yī)院業(yè)務(wù)工作；經(jīng)濟(jì)上實(shí)行全額補(bǔ)助，實(shí)行低醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、低藥品價(jià)格和低職工工資的“三低”政策；由于國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度較低，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)困難，醫(yī)院條件較差；病人中公費(fèi)、勞保者占大多數(shù)。

黨的十一屆三中全會(huì)以來，在改革開放政策的指引下，醫(yī)院在資金來源、領(lǐng)導(dǎo)管理體制、財(cái)務(wù)管理、職工獎(jiǎng)金等方面不斷發(fā)生變化，也就是逐步從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向商品經(jīng)濟(jì)和市場經(jīng)濟(jì)體制過渡，使醫(yī)院從純福利型轉(zhuǎn)變?yōu)轶w現(xiàn)政府福利性質(zhì)的公益性事業(yè)單位，從政府惟一撥款轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗲蓝嘈问睫k醫(yī)，從全部為公立或集體醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N所有制形式醫(yī)院，從黨政不分的領(lǐng)導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)橥菩性洪L負(fù)責(zé)制或黨組織領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，從不重視職工的責(zé)權(quán)利轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞣N形式的責(zé)任制和激勵(lì)機(jī)制，從不重視經(jīng)營管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾曖t(yī)院的生產(chǎn)性、經(jīng)營性和效益性，從單純醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾晹U(kuò)大預(yù)防和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

（二）我國公立醫(yī)院面臨的新情況

1．醫(yī)療服務(wù)市場的客觀存在給醫(yī)院管理帶來新要求 醫(yī)療市場在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域是客觀存在的。這個(gè)市場具有生產(chǎn)和消費(fèi)的同一性，屬公共產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)范疇；具有組成產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)最基本的制約因素（如需求、資源、科技水平、發(fā)展目標(biāo)等），以醫(yī)療服務(wù)形式向社會(huì)提供勞務(wù)產(chǎn)品，創(chuàng)造價(jià)值，屬第三產(chǎn)業(yè)。但是，醫(yī)療服務(wù)是不完全具備產(chǎn)品等價(jià)交換性質(zhì)的公共產(chǎn)品，市場機(jī)制很難在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總體上起基礎(chǔ)性作用和調(diào)節(jié)作用；它所爭取的是使人們享有最大的社會(huì)福利函數(shù)，不以盈利最大化作為自己的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)市場在嚴(yán)格控制的框架下，要求醫(yī)院實(shí)事求是地借鑒企業(yè)改革思路和管理方式，引進(jìn)市場機(jī)制，實(shí)行市場調(diào)節(jié)；轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制，由福利型服務(wù)為主轉(zhuǎn)向經(jīng)營服務(wù)為主；改變補(bǔ)償方式，由預(yù)算為主的復(fù)合補(bǔ)償向經(jīng)營為主的復(fù)合補(bǔ)償過渡。積極爭取經(jīng)濟(jì)中“購買力”這一最大資源，提高醫(yī)療服務(wù)市場占有率，實(shí)現(xiàn)真正的正值效益。

2．與相關(guān)系統(tǒng)改革不同步使醫(yī)院管理面臨的某些困境 作為市場經(jīng)濟(jì)主體的企業(yè)在“產(chǎn)權(quán)清晰，職責(zé)明確，政企分開，管理科學(xué)”的改革進(jìn)程中取得了一定的進(jìn)展。其產(chǎn)品價(jià)格與價(jià)值相比已大部分到位。但是，醫(yī)療衛(wèi)生改革起步較晚，尤其是其核心的價(jià)格機(jī)制的改革明顯滯后于其他行業(yè)。醫(yī)院運(yùn)行中一方面要按照“福利價(jià)格”向社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)，另一方面要按照市場價(jià)格支付各項(xiàng)開支，而補(bǔ)償機(jī)制又不完善。這種“市場型支出”和“福利型收入”的剪刀差越來越大，迫使醫(yī)院只得依靠以藥補(bǔ)醫(yī)，潛虧嚴(yán)重。據(jù)1994年《我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)》公布：地州屬以上醫(yī)院平均每一門急診人次醫(yī)療費(fèi)用33．6元，其中藥費(fèi)占64．0%；平均每一出院病人住院醫(yī)療費(fèi)用1 721元，其中藥費(fèi)占51．30%，檢查治療費(fèi)占26．10%?？梢娝庂M(fèi)所占比例均過大。加之社會(huì)物價(jià)指數(shù)上漲過猛，使醫(yī)院越來越成為相關(guān)企業(yè)系統(tǒng)多盈利的“載體”和眾矢之的。

3．傳統(tǒng)就醫(yī)意識(shí)的緩變給醫(yī)院管理帶來困惑 在傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，衛(wèi)生事業(yè)被視為以福利性為主的公益性福利事業(yè)。以國家財(cái)政補(bǔ)助為主，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格長期偏低，基本持續(xù)不變。雖然醫(yī)院按主觀意志決定服務(wù)方式，服務(wù)對(duì)象只能被動(dòng)接受服務(wù)，但是，社會(huì)已經(jīng)習(xí)慣了這種資源配置浪費(fèi)與不足共存的服務(wù)模式。市場經(jīng)濟(jì)體制的確立，醫(yī)院被界定為第三產(chǎn)業(yè)，隨之帶來了以下實(shí)質(zhì)性的變化：第一，醫(yī)院向經(jīng)營方向發(fā)展，追求一定的投入產(chǎn)出效益，價(jià)格機(jī)制的改革將向不含工資的成本收費(fèi)，含工資的成本收費(fèi)，醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格包括成本和微利的方向發(fā)展。第二，醫(yī)患關(guān)系將由原來的服務(wù)與被服務(wù)關(guān)系逐步轉(zhuǎn)化為一定程度上的“患者是醫(yī)院職工的衣食父母”關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系權(quán)重明顯加大，并日益外化。第三，隨著社會(huì)化和成分多元化，醫(yī)院的結(jié)構(gòu)布局與服務(wù)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，給患者的剛性醫(yī)療服務(wù)需求提供了可選擇性，對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)有了可比依據(jù)。第四，當(dāng)前建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探索，公費(fèi)（勞保）醫(yī)療制度的改革，使患者處于醫(yī)院企求通過創(chuàng)收進(jìn)行補(bǔ)償和經(jīng)費(fèi)支付方嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的夾縫之中，有無所適從之感，有時(shí)陷于供方、支付方矛盾糾紛之中，使就醫(yī)行為復(fù)雜化。第五，藥品、材料價(jià)格的迅猛上漲，其中一部分通過醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)嫁給患者承擔(dān)，使社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重，群眾傳統(tǒng)就醫(yī)意識(shí)造成的不理解、不滿意便直接傾瀉給醫(yī)院。在傳統(tǒng)的就醫(yī)模式還在逐漸被更新之際，所有這一切使醫(yī)院總體決策水平欠高，準(zhǔn)確性欠佳，反復(fù)性較大。醫(yī)院的“灰色收入”更顯神秘。這是人們就醫(yī)滿意度總體水平下降的重要原因之一。

4．職工多元價(jià)值觀給醫(yī)院管理帶來新課題 在醫(yī)療服務(wù)市場運(yùn)作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的活勞動(dòng)創(chuàng)造的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值明顯高于勞務(wù)價(jià)格，所消耗的各種器材等物質(zhì)的物化勞動(dòng)價(jià)格也并未按市場價(jià)格的上漲而上漲，最終造成醫(yī)院職工收入明顯低于其所創(chuàng)造的價(jià)值，也低于部分相關(guān)行業(yè)系統(tǒng)人員的收入。這種分配不公正，競爭的不平等，造成了醫(yī)務(wù)人員心理的不平衡，產(chǎn)生一定的逆反心理。另外，西方資產(chǎn)階級(jí)腐朽思想、價(jià)值觀念、道德觀念、生活方式的影響，致使職工思想較混亂，開拓進(jìn)取的群體意識(shí)淡化，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滑坡，價(jià)值取向多元化，行為趨向復(fù)雜化，直接影響了醫(yī)院運(yùn)行和形象。為了消除這些負(fù)面影響，就要深化醫(yī)院改革。強(qiáng)化職工思想教育，積極倡導(dǎo)、大力弘揚(yáng)無私奉獻(xiàn)、全心全意為人民服務(wù)的社會(huì)主義價(jià)值觀；堅(jiān)決抵制利己主義、拜金主義的低層次價(jià)值觀；積極主動(dòng)地把反映小資產(chǎn)階級(jí)心理狀態(tài)的“主觀為自己，客觀為別人”的中間層次價(jià)值觀引向高層次的價(jià)值觀。

（三）我國醫(yī)院管理存在的誤區(qū)

1．醫(yī)院管理觀念的誤區(qū)

（1）醫(yī)院傳統(tǒng)管理的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式觀念：中國加入世界貿(mào)易組織后，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不僅面臨良好機(jī)遇，更面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。我國醫(yī)院管理傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式及其形成的傳統(tǒng)觀念，影響和制約衛(wèi)生改革的進(jìn)程。我國醫(yī)療市場還不成熟，外商投資對(duì)醫(yī)療市場的進(jìn)入，將使部分國營、集體所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)在競爭中處于明顯劣勢。相當(dāng)多的醫(yī)院管理者，對(duì)中國加入世界貿(mào)易組織后醫(yī)院面臨的沖擊缺乏足夠認(rèn)識(shí)，觀念停留在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的經(jīng)營管理定勢上，等、靠、要思想起主導(dǎo)作用，阻礙了創(chuàng)新理念的形成。

（2）醫(yī)院管理缺乏發(fā)展和全局觀念：醫(yī)院管理認(rèn)識(shí)上缺乏全面的、歷史的發(fā)展觀念，只看到開放搞活的一面，忽視隨之而來的反面影響；只看到現(xiàn)時(shí)的發(fā)展需要，忽視長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。管理職能轉(zhuǎn)變遲緩，致使舊的計(jì)劃管理手段與醫(yī)院新情況、新問題相互碰撞。有的醫(yī)院至今還未建立適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的監(jiān)督管理機(jī)制，結(jié)果給行業(yè)不正之風(fēng)以可乘之機(jī)。醫(yī)院管理過于追求近期政績，使醫(yī)院積累了一些難以解決的問題。資源配置缺乏科學(xué)規(guī)劃和統(tǒng)籌安排。項(xiàng)目盲目上馬，設(shè)備重疊購置，人才結(jié)構(gòu)失衡。雖然醫(yī)院資源總量增加了，但因結(jié)構(gòu)不合理，不能充分使用，微觀效益低下。

（3）醫(yī)務(wù)人員缺乏由“大夫”轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)人的觀念：歷來醫(yī)務(wù)人員受人尊重，與患者之間形成了不平等的醫(yī)患關(guān)系，即病人求醫(yī)生。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的建立，醫(yī)療市場的競爭，使得醫(yī)務(wù)人員必須從“大夫”“先生”向社會(huì)人轉(zhuǎn)變，把病人當(dāng)作與自己平等的社會(huì)公民。樹立為病人優(yōu)質(zhì)服務(wù)的思想。有些醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)觀念淡薄。

（4）醫(yī)院缺乏從賣方市場轉(zhuǎn)變?yōu)橘I方市場的觀念：醫(yī)院要在市場競爭中求得生存和發(fā)展，必須科學(xué)認(rèn)識(shí)和遵循供求規(guī)律和競爭規(guī)律，實(shí)現(xiàn)由賣方市場向買方市場的觀念轉(zhuǎn)變。在醫(yī)療服務(wù)市場中，患者要花錢買健康，患者就是買方，有選擇賣方的自由。一些醫(yī)院缺乏買賣方市場轉(zhuǎn)變的觀念，長此以往，勢必失去市場，失去病人，進(jìn)而失去了存在的必要性。

2．醫(yī)院管理體制的誤區(qū)

（1）政府的職責(zé)不清：解放以來，政府為發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)投入了大量資金，在城鄉(xiāng)建立起較為完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，把衛(wèi)生服務(wù)作為主要的福利事業(yè)提供給人們。但在長期的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，政府不僅辦醫(yī)院，而且管醫(yī)院；不僅制定醫(yī)院發(fā)展的大政方針，而且管理醫(yī)院的具體運(yùn)行。國家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算補(bǔ)助政策從統(tǒng)收統(tǒng)支到全額管理、差額補(bǔ)助；從全額管理、定項(xiàng)補(bǔ)助、預(yù)算包干到全額管理、定額補(bǔ)助，結(jié)余自用的演變，無不帶有明顯的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的烙印。這種一切由國家（政府）包攬、辦管不分、政事不分的做法顯然不適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制發(fā)展的需要。

（2）院長的職權(quán)不明：1978年后，醫(yī)院實(shí)行的是黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長分工負(fù)責(zé)制；1983年，開始進(jìn)行院長負(fù)責(zé)制試點(diǎn)。目前，我國醫(yī)院出現(xiàn)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制和院長負(fù)責(zé)制并存的局面。前者是黨委集體領(lǐng)導(dǎo)，院長指揮行政，職工民主管理；后者是院長全面負(fù)責(zé)，黨委監(jiān)督保證，職工民主管理。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門也包攬了醫(yī)院的許多行政事務(wù)。由于受到內(nèi)外環(huán)境的限制，院長只能在有限的空間內(nèi)，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理，這還不是真正意義上的院長負(fù)責(zé)制。同時(shí)，現(xiàn)行的院長任免制度，造成院長向任命機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)多于向業(yè)務(wù)管理部門和院內(nèi)職工負(fù)責(zé)的傾向。

（3）醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)不合理：許多醫(yī)院不考慮醫(yī)院技術(shù)水平的實(shí)際和區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃的要求，片面追求功能的齊全和科室的完備；后勤隊(duì)伍龐大，非業(yè)務(wù)科室繁多，與臨床科室的比例失衡。管理層次多，機(jī)構(gòu)重疊，這些都造成了人力、物力、財(cái)力的浪費(fèi)以及協(xié)調(diào)的困難和效率的低下。

3．醫(yī)院管理運(yùn)行機(jī)制的誤區(qū)

（1）重外延，輕內(nèi)涵：由于國家實(shí)行按醫(yī)院的編制床位定額補(bǔ)助；用新儀器、新設(shè)備和新開展的醫(yī)療診治服務(wù)項(xiàng)目，可按成本制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)新建、改建、擴(kuò)建后醫(yī)療條件好的醫(yī)療單位，其醫(yī)療收費(fèi)可適當(dāng)提高；病房可以分等級(jí)，實(shí)行不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致一些醫(yī)院出現(xiàn)盲目增加床位、盲目購買大型醫(yī)療儀器、盲目進(jìn)行房屋基建的傾向，甚至高額負(fù)債經(jīng)營，走的仍然是擴(kuò)大規(guī)模的粗放型道路。這種投資上的短期行為，影響了醫(yī)院的長遠(yuǎn)、均衡發(fā)展。

（2）重?cái)?shù)量，輕質(zhì)量：由于受部分醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)的影響和院科經(jīng)濟(jì)承包目標(biāo)的壓力，造成醫(yī)院和科室片面追求工作數(shù)量，未能將醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量放到應(yīng)有的位置，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，服務(wù)態(tài)度惡化，醫(yī)療糾紛增多，責(zé)任事故上升。

（3）重收益，輕管理：由于補(bǔ)償機(jī)制不健全，醫(yī)院把相當(dāng)一部分精力放到“創(chuàng)收”上，以彌補(bǔ)或降低醫(yī)療服務(wù)所造成的虧損和技術(shù)勞務(wù)的補(bǔ)償。這些收益有合理的一部分，也有不合理的一部分。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員以醫(yī)謀私，出現(xiàn)開單費(fèi)、藥品回扣、索要病人錢物等與白衣天使身份不相符的現(xiàn)象。

（4）重自身，輕社會(huì)：在涉及醫(yī)院改革問題時(shí)，醫(yī)務(wù)界往往從醫(yī)院自身角度考慮得多，過分強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員收入差距，而忽略社會(huì)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的要求，群眾對(duì)衛(wèi)生的期盼，難以得到社會(huì)各界的認(rèn)同。例如：對(duì)于腦體倒掛的現(xiàn)象，在20世紀(jì)80年代末，有80%～90%的老百姓認(rèn)為有此現(xiàn)象；1993年下降到50%～60%；到1997年，只剩下20%～30%。有調(diào)查顯示，衛(wèi)生職工的實(shí)際收入已相當(dāng)于社會(huì)平均收入的2倍左右。這種狀況，在相當(dāng)程度上影響了醫(yī)院改革的主動(dòng)性。

（四）現(xiàn)行醫(yī)院管理模式的結(jié)構(gòu)性矛盾與體制性缺陷

現(xiàn)行醫(yī)院管理模式存在諸多結(jié)構(gòu)性弊端，嚴(yán)重缺乏科學(xué)的管理理念，導(dǎo)致醫(yī)院管理活動(dòng)偏離社會(huì)發(fā)展需要與方向，影響醫(yī)院在社會(huì)發(fā)展、社會(huì)福利制度建設(shè)中的作用。

第一，醫(yī)院管理的理念落后，一味追求經(jīng)濟(jì)效益，缺乏社會(huì)公平、機(jī)會(huì)均等、公民權(quán)利、社會(huì)福利、健康服務(wù)等先進(jìn)理念，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)缺乏現(xiàn)代價(jià)值理念的支持。

第二，醫(yī)院管理核心目標(biāo)是經(jīng)濟(jì)效益最大化，健康照顧服務(wù)的社會(huì)目標(biāo)位居其次。歐美醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理承擔(dān)相當(dāng)大的社會(huì)責(zé)任，衛(wèi)生政策是社會(huì)政策框架的重要組成部分，社會(huì)公平、機(jī)會(huì)均等和社會(huì)福利等社會(huì)目標(biāo)被置于首要地位，經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)則位居其次。

第三，醫(yī)院管理對(duì)象主要是“疾病”和醫(yī)療服務(wù)，未能突出“病人”和健康需要的服務(wù)宗旨。20世紀(jì)80年代以來，英美衛(wèi)生政策與醫(yī)療服務(wù)發(fā)生重大變化，由關(guān)注補(bǔ)救性疾病治療轉(zhuǎn)為關(guān)注不健康狀況的預(yù)防、初級(jí)衛(wèi)生保健和更加及時(shí)回應(yīng)健康服務(wù)使用者的需要，由關(guān)注疾病轉(zhuǎn)為關(guān)注病人，由關(guān)注病人轉(zhuǎn)為關(guān)注所有公民的健康狀況，病人及其健康需要成為醫(yī)院管理和健康照顧服務(wù)管理的基本對(duì)象。無疑，以疾病為管理對(duì)象進(jìn)行服務(wù)，難以實(shí)現(xiàn)以病人為中心的目標(biāo)。

第四，管理內(nèi)容主要是醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院管理過程基本上局限于醫(yī)院的內(nèi)部，管理內(nèi)容過于狹隘，管理過程缺乏前期預(yù)防和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，缺乏后期公共衛(wèi)生和健康教育?？v觀歐美衛(wèi)生發(fā)展過程，醫(yī)療服務(wù)模式已由醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)延伸到住院前初級(jí)衛(wèi)生保健，由醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)延伸到出院后的康復(fù)服務(wù)和社區(qū)照顧，由狹隘的醫(yī)療性服務(wù)擴(kuò)大為預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生殖健康六位一體的大健康服務(wù)概念，由健康社會(huì)化轉(zhuǎn)為社會(huì)健康化，健康服務(wù)擴(kuò)大到日常生活、生活方式、健康社會(huì)和健康未來等廣泛社會(huì)領(lǐng)域。顯而易見，在社會(huì)生活醫(yī)學(xué)化和人類社會(huì)疾病譜轉(zhuǎn)變的情境下，醫(yī)院里單純狹隘的醫(yī)療服務(wù)只是健康照顧服務(wù)的最后選擇。從這種角度看，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)地位的變化反映健康發(fā)展水平。這意味著醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)地位日趨下降，社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù)地位不斷提高是發(fā)展方向。

第五，醫(yī)院管理方法和手段“過度經(jīng)濟(jì)化”和“過度商業(yè)化”，缺乏法規(guī)政策管理和社會(huì)性管理。在經(jīng)濟(jì)市場化和醫(yī)療商業(yè)化的背景下，經(jīng)濟(jì)管理和企業(yè)改革成為健康服務(wù)管理的“最佳方式”。管理方式商業(yè)化導(dǎo)致醫(yī)務(wù)界對(duì)“衛(wèi)生生產(chǎn)力”的認(rèn)識(shí)存在偏差，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入不能準(zhǔn)確反映其“形成和滿足人們醫(yī)療健康需要的能力”。社會(huì)發(fā)展迫切需要醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)變。

（五）創(chuàng)新醫(yī)院管理模式的必要性

20世紀(jì)90年代后期至今，在我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢的有力推動(dòng)下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革步入了快車道。當(dāng)前，醫(yī)院已不僅僅是盈利性、福利性的衛(wèi)生保障單位，而是一個(gè)知識(shí)密集，多學(xué)科、多系統(tǒng)高度綜合，經(jīng)營相對(duì)獨(dú)立，高風(fēng)險(xiǎn)、高競爭的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，正經(jīng)歷著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌帶來的深刻變化。在高度計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制上建立并發(fā)展而來的國有公立醫(yī)院，不僅外部環(huán)境面臨著合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)院以及國有醫(yī)院之間的競爭壓力等諸多因素，而且還面臨著內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制僵化、政事不分、運(yùn)行效率低下，體制性矛盾和結(jié)構(gòu)性矛盾日趨突出等問題，這些問題的出現(xiàn)已經(jīng)影響到我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)今后的發(fā)展，醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和管理模式改革已勢在必行。

1．醫(yī)院管理模式滯后 在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院管理主要側(cè)重于醫(yī)院內(nèi)部的組織與安排，力求以較高的效率完成上級(jí)交給的各項(xiàng)醫(yī)療保健任務(wù)。進(jìn)入市場經(jīng)濟(jì)，一方面醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、硬件條件及醫(yī)院規(guī)模等方面呈現(xiàn)高速發(fā)展態(tài)勢；另一方面也出現(xiàn)了外資醫(yī)院及盈利性醫(yī)院的競爭以及醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求日漸提高等諸多方面的問題。此外，國際醫(yī)院管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及運(yùn)行模式也引入了國內(nèi)醫(yī)療市場，其突出特點(diǎn)是機(jī)制靈活、講究效益、以人為本、注重服務(wù)。因此，醫(yī)院管理不再是原來那種自我封閉的組織與安排模式。面對(duì)不斷變化的外部環(huán)境與有限的資源約束，其任務(wù)是努力實(shí)現(xiàn)在較高的勞動(dòng)效率基礎(chǔ)上的良好經(jīng)營效益，其目標(biāo)是在一定的經(jīng)營環(huán)境下，如何降低成本，提高勞動(dòng)效率，即醫(yī)院管理從內(nèi)部管理轉(zhuǎn)移到外部與內(nèi)部相統(tǒng)一的經(jīng)營模式。

2．醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理地位突顯 隨著市場經(jīng)濟(jì)越來越多的介入到醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理地位越來越重要。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理已不再視同于財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的具體工作，而是作為一種涵蓋財(cái)務(wù)管理，內(nèi)涵與外延極大擴(kuò)展的科學(xué)管理方式。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理已從被動(dòng)、弱化、機(jī)械的具體工作，逐漸轉(zhuǎn)變并強(qiáng)化為一種主動(dòng)、有效、且廣泛應(yīng)用的醫(yī)院管理方式。醫(yī)院的管理機(jī)構(gòu)也必須不斷適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和經(jīng)濟(jì)管理職能拓展的需要。醫(yī)院原有的自下而上逐級(jí)由財(cái)務(wù)處（科）、院務(wù)部向院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的單一管理機(jī)構(gòu)已逐步變遷，隨著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理地位的改變和管理職能的拓展，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理機(jī)構(gòu)還將由隸屬形式多樣化的管理模式向財(cái)經(jīng)職能多樣、部門集中統(tǒng)一管理的組織形式變遷。

3．醫(yī)院經(jīng)營管理職能進(jìn)一步拓展 市場經(jīng)濟(jì)是以市場為主體配置資源，醫(yī)院要想生存和發(fā)展，就必須學(xué)會(huì)利用市場規(guī)則，科學(xué)計(jì)劃和合理獲取資源，必須想方設(shè)法降低成本，提高效益。因此，醫(yī)院管理的職能不斷拓展，已使醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理從注重對(duì)上級(jí)撥款進(jìn)行預(yù)算管理，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀竞怂愎芾?。隨著醫(yī)院經(jīng)營性質(zhì)的劃分與確定，醫(yī)院管理職能將更加注重于市場和供求的分析及預(yù)測，注重籌資、投資的論證與決策。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理職能將主要圍繞合理配置和利用資源，注重醫(yī)療服務(wù)的投入產(chǎn)出效益，追求社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的最大化，并在內(nèi)涵上不斷深化、外延上不斷拓展，從而向更高、更廣的層次上發(fā)展。

4．醫(yī)院管理手段急需改進(jìn) 隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)院的管理手段已經(jīng)發(fā)生了根本性的變革，普遍建立了局域管理網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理技術(shù)手段不斷提高，解除了會(huì)計(jì)繁重的手工勞動(dòng)，提高了效率和效益，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理創(chuàng)造了條件和基礎(chǔ)。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理可以更加充分地利用計(jì)算機(jī)等先進(jìn)科學(xué)技術(shù)手段，使經(jīng)濟(jì)管理的理論和方法更加廣泛地應(yīng)用于促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)與臨床技術(shù)的發(fā)展，使經(jīng)濟(jì)管理信息在更大更廣的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)資源共享，使經(jīng)濟(jì)管理手段與醫(yī)院管理更加緊密地結(jié)合和更加科學(xué)有效。

創(chuàng)新是辯證唯物主義的哲學(xué)觀，是馬克思主義的發(fā)展觀，醫(yī)院必須實(shí)施創(chuàng)新管理才能建立起良性運(yùn)行機(jī)制。

五、軍隊(duì)醫(yī)院的管理機(jī)制現(xiàn)狀

軍隊(duì)醫(yī)院也與公立醫(yī)院一樣，內(nèi)部形成的多年一貫制的管理模式和工作流程，難以適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制下醫(yī)療市場競爭和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的需要。況且，隨著軍隊(duì)編制體制改革的深入進(jìn)行，軍隊(duì)醫(yī)院普遍存在的保障任務(wù)加重、管理手段落后、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)高、標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)不足、戰(zhàn)備管理平戰(zhàn)脫節(jié)、人才保留困難等共同面臨的一系列問題。

市場經(jīng)濟(jì)條件下，軍隊(duì)中心醫(yī)院在履行“平時(shí)保健康，戰(zhàn)時(shí)保打嬴”的職責(zé)使命過程中，面臨著諸多困難，在平時(shí)保健康方面存在著：衛(wèi)勤保障任務(wù)重、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)高、經(jīng)費(fèi)不足、裝備技術(shù)更新緩慢、服務(wù)理念落后；在醫(yī)療市場競爭方面存在著：醫(yī)療市場競爭日益激烈，內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)不合理、管理理念落后，院內(nèi)外資源使用不足與浪費(fèi)并存、?？圃O(shè)置與科室結(jié)構(gòu)不能滿足需求、人力資源配置不合理、人員激勵(lì)機(jī)制不足等問題。

面對(duì)激烈的市場競爭和“保障有力”總要求，綜合競爭實(shí)力相對(duì)薄弱的軍隊(duì)醫(yī)院要想適應(yīng)市場，保障戰(zhàn)場，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)良性發(fā)展，靠粗放型管理不能很好地解決上述問題，尤其對(duì)于地處貧困地區(qū)的軍隊(duì)醫(yī)院，只有認(rèn)真研究新形勢下醫(yī)院發(fā)展規(guī)律，搶抓發(fā)展機(jī)遇，及時(shí)改變規(guī)模效益型粗放式管理，引進(jìn)企業(yè)管理先進(jìn)辦法，全面實(shí)施以全成本核算為核心的質(zhì)量效益型管理，推行以學(xué)科建設(shè)為中心的精細(xì)化、人性化管理，才能促進(jìn)醫(yī)院全面可持續(xù)發(fā)展和綜合保障實(shí)力的不斷提高。

對(duì)于軍隊(duì)醫(yī)院來說困難和機(jī)遇并存。嚴(yán)明的紀(jì)律性和高效的組織指揮系統(tǒng)是軍隊(duì)醫(yī)院的獨(dú)特競爭優(yōu)勢，醫(yī)療行業(yè)發(fā)展從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變、向以學(xué)科建設(shè)和以病人為中心發(fā)展，為醫(yī)院提供了機(jī)遇，軍地社保、社區(qū)衛(wèi)生改革提供了獲取有償服務(wù)資金的途徑，軍隊(duì)信息化建設(shè)為醫(yī)院提供了跨越式發(fā)展的平臺(tái)。

綜上所述，軍隊(duì)醫(yī)院抓住信息化建設(shè)契機(jī)，吸收邯鋼、海爾等企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)，按照“積極穩(wěn)妥持續(xù)改革創(chuàng)新、依靠信息快速滾動(dòng)發(fā)展”的技術(shù)思路，進(jìn)行“軍隊(duì)中心醫(yī)院運(yùn)行管理新模式”的理論研究與實(shí)踐應(yīng)用，能夠達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院跨越式發(fā)展的效果。