經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口插管易于耐受、便于固定和口腔護理，導管保留時間較長。但經(jīng)鼻插管對鼻腔創(chuàng)傷較大，易出血，采用的導管內(nèi)徑多偏小，而且導管彎度較大，使吸痰管插入困難，導管也易堵塞。

【適應(yīng)證】

1．上呼吸道梗阻?？诒茄始昂聿寇浗M織損傷、異物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。

2．氣道保護性機制受損?；颊呋杳浴⒙樽頃r氣道保護機制受損，易發(fā)生誤吸及分泌物潴留，可能導致嚴重肺部感染。有必要建立人工氣道，防止誤吸和分泌物潴留。

3．氣道分泌物潴留?？人苑瓷涫軗p時，使分泌物在大氣道潴留，易導致肺部感染及呼吸道梗阻，應(yīng)及時建立人工氣道清除氣道分泌物。

4．機械通氣。

5．張口度小、顏面骨折等無法經(jīng)口氣管插管者。

6．口腔外傷、口底腫物、鼾癥等經(jīng)口插管困難或需經(jīng)口腔手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1．準備用具有喉鏡、插管鉗、氣管導管、固定膠布、滴鼻用1%麻黃堿溶液。

2．檢查病人鼻孔通暢程度，用1%麻黃堿溶液或丁卡因滴鼻以收縮鼻黏膜血管。

3．適當深度的靜脈麻醉，充分吸氧、病人情況允許可考慮使用肌肉松弛劑。

4．輕輕經(jīng)一側(cè)鼻孔插入導管，手法應(yīng)先順鼻孔進入1cm后將導管與面部垂直緩慢送入，過鼻后孔時會有一個突破感（阻力消失），再向前送管4～5cm，此時應(yīng)用喉鏡窺喉，明視下看到聲門，用插管鉗協(xié)助將氣管導管送入氣管，確認深度合適后氣囊充氣、固定氣管導管。

5．若插管條件差如張口度小的患者，可經(jīng)鼻盲探插管。步驟：2%利多卡因溶液2ml行環(huán)甲膜穿刺注入氣管內(nèi)進行表面麻醉，防止病人在導管插入后劇烈嗆咳，輕輕經(jīng)一側(cè)鼻孔插入導管，手法應(yīng)先順鼻孔進入1cm后將導管與面部垂直緩慢送入，過鼻后孔時會有一個突破感（阻力消失），導管應(yīng)緩慢進入，到咽后壁的時候適當旋轉(zhuǎn)導管，使其斜面和咽后壁一致，以減少損傷。插入到將近17～20cm的時候，根據(jù)呼吸音來調(diào)整導管的方向，耳聽導管口的氣流音（病人呼吸氣流），氣流音清楚時緩慢向前送導管，氣流音不清楚時讓患者抬頭、仰頭或頭向一側(cè)傾斜，直至氣流音清楚再送管，直至將導管送入氣管內(nèi)。如果表麻充分，當導管進入氣管內(nèi)時，患者不出現(xiàn)任何反應(yīng)。成人導管進入氣道的合適深度為導管尖端距鼻孔約28cm，確認導管深度后氣囊充氣、固定導管。

【注意事項】

1．每次操作應(yīng)密切監(jiān)測血氧飽和度、心率和血壓。

2．插管時間不應(yīng)超過30～40s，如一次操作不成功，應(yīng)立即面罩給氧，待血氧飽和度上升后再重復上述步驟。

3．注意調(diào)整氣囊壓力，避免壓力過高引起氣管黏膜損傷，同時壓力又不能過低，氣囊與氣管之間出現(xiàn)間隙。不需對氣囊進行定期的放氣－充氣。

4．氣囊漏氣，應(yīng)常規(guī)作好緊急更換人工氣道的必要準備，包括：準備同樣型號（或偏小）的氣管插管，緊急插管器械，面罩，手動呼吸囊等。一旦氣囊漏氣，及時更換。

5．意外拔管。

（1）正確、牢靠固定氣管插管，每日檢查，并及時更換固定膠布或固定帶。

（2）檢查氣管插管深度，插管遠端應(yīng)距隆突3～4cm，過淺易脫出。

（3）煩躁或意識不清者，用約束帶將患者手臂固定，防止患者拔管。

（4）呼吸機管道不宜固定過牢，應(yīng)具有一定的活動范圍，以防患者翻身或頭部活動時導管被牽拉而脫出。

6．防止并發(fā)癥。

（1）缺氧：一般情況下每次操作時間不超過30～40s，監(jiān)測血氧飽和度，一旦低于90%，應(yīng)立即停止插管，保證氧供。

（2）損傷：如果插管有阻力，萬不可用暴力猛插，徒勞無益，反而會損傷聲門或喉頭等部位，造成水腫和出血，嚴重的時候甚至會將導管插入黏膜下組織，造成出血不止。

（3）誤吸：插管時可引起嘔吐物和胃內(nèi)容物誤吸，導致嚴重的肺部感染和呼吸衰竭。必要時在插管前應(yīng)放置胃管，盡可能吸盡胃內(nèi)容物，避免誤吸。

（4）插管位置不當：管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管：多見于導管插入過深或位置不當?shù)?。立即調(diào)整氣管插管位置。

（5）痰栓或異物阻塞管道：應(yīng)進行積極有效的人工氣道護理，如充分濕化、保溫、氣道抽吸等。

（6）氣道出血：常見原因包括氣道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水腫、肺栓塞、肺動脈導管過嵌、氣道腐蝕和血液病等。

7．管道坍陷，特別是鼻中隔偏曲可壓迫管道。

8．經(jīng)鼻插管導管內(nèi)徑細，而且彎度較大，使吸痰管插入困難，導管也易堵塞。導管可能壓迫鼻旁竇開口，導致鼻竇炎。

9．經(jīng)鼻插管比經(jīng)口插管病人耐受鼻插管比較容易，比經(jīng)口插管有更多的舒適感，所需要的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物比較少，也利于恢復，脫機拔管也比較容易。而且還有可能經(jīng)口進食，這是口插所不可能達到的。

10．需依靠導管內(nèi)的呼吸氣流聲強弱或有無，來判斷導管斜口端與聲門之間的位置和距離；導管口越正對聲門，氣流聲音越響；反之，越偏離聲門，聲音越輕或全無。

11．推進導管中如遇阻擋，同時呼吸氣流聲中斷，提示導管前端已觸及梨狀窩，或誤入食管，或進入舌根會厭間隙，有時還可在頸前區(qū)皮膚感觸到導管端，此時應(yīng)稍退出導管并調(diào)整頭位后再試插。

（1）誤入梨狀窩：如插管受阻，管口呼吸聲中斷，可能導管滑入一側(cè)梨狀窩，在頸側(cè)近喉結(jié)處可見隆起腫包。應(yīng)退管2～3cm，向反方向旋轉(zhuǎn)45°～90°，再向中線探插，同時用左手壓甲狀軟骨，使聲門接近插管徑路。

（2）誤入會厭谷：如同時出現(xiàn)窒息癥狀，常為頭位過度后伸，導管前端置于會厭谷，致使會厭被蓋聲門造成窒息。在頸部可見甲狀軟骨上方隆起，應(yīng)稍退導管，使頭位抬高前屈后，再沿最大氣流聲探插導管。

（3）導管誤入食管：如導管探插阻力消失而管口呼吸聲也中斷，多為頭前屈過度，導管誤入食管所致。應(yīng)稍退導管，將頭后伸，使導管向前轉(zhuǎn)向插入氣管，切忌用暴力探插。

（4）導管誤入咽后間隙：多為導管抵鼻后孔遇阻力時施行暴力探插所致，偶爾可聽到“咔嚓”聲，同時氣流中斷，即可能沿咽鼓管誤入咽后間隙。應(yīng)將導管逐漸后退，當聽到氣流聲后，稍將導管旋轉(zhuǎn)90°，重行探插。

12．小兒經(jīng)鼻插管務(wù)必要輕柔，而且必須準備好喉鏡和插管鉗等設(shè)備，隨時準備挑起會厭明視下插管。反復探插很容易造成喉頭水腫和喉痙攣。

（邱海波）（審稿人　黃青青）