男性假兩性畸形是指，患者染色體性別和性腺性別為男性，但是表現(xiàn)型為完全或者部分女性。此類疾病主要是因?yàn)椴G丸產(chǎn)生雄激素不足，高度活性的雄激素（雙氫睪酮）減少或者雄激素作用障礙導(dǎo)致的。下面介紹常見的3類疾病。

（一）先天性腎上腺皮質(zhì)增生

睪酮的合成是在多種酶的作用下，從膽固醇類物質(zhì)逐步合成的。先天性腎上腺皮質(zhì)增生可由于各種酶的缺乏引起的。其中，17α－羥化酶／17，20碳鏈裂解酶和3β－羥類固醇脫氫酶的缺乏，會導(dǎo)致雌雄激素的合成障礙，在胎兒期，因?yàn)椴G丸分泌的雄激素水平不足，導(dǎo)致外生殖器表現(xiàn)向女性化發(fā)展。17α－羥化酶的缺乏有不同的程度。如果是完全性缺乏，合成的雌激素和雄激素都很少，患者出生時表現(xiàn)為女性，在青春期沒有月經(jīng)來潮和乳房發(fā)育。如果酶的數(shù)量和活性呈部分性降低，那么出生時患者外生殖器表現(xiàn)為兩性畸形，在青春期可以出現(xiàn)多毛、乳房發(fā)育等表現(xiàn)。如果酶的缺乏只是很小部分，雖然患者雄激素水平低于正常男性，但是這種水平足以保證外生殖器的發(fā)育和青春發(fā)育，甚至能夠完成滿意的性生活，所以從外表和性生活判斷完全是正常男性。這類患者往往因?yàn)槿榉吭龃蠡蚰贻p時出現(xiàn)高血壓就診而明確診斷。21α－羥化酶缺乏和11β－羥化酶缺乏導(dǎo)致的先天性腎上腺皮質(zhì)增生，引起雄激素合成過多，臨床上表現(xiàn)為同性性早熟。（詳見先天性腎上腺皮質(zhì)增生）

（二）雄激素抵抗綜合征（androngen　resistence syndrome）

雄激素抵抗是指由于雄激素受體和配體結(jié)合異?；蚴荏w后信號傳導(dǎo)的異常導(dǎo)致雄激素的作用得不到充分發(fā)揮所引起的一組臨床綜合征。編碼人類雄激素受體的基因位于染色體Xq11－22，大約90kb，含有8個外顯子。雄激素受體有3個功能域組成：可變的N末端轉(zhuǎn)錄激活區(qū)，高度保守的DNA結(jié)合區(qū)，中度保守的C端配體結(jié)合區(qū)。睪酮進(jìn)入細(xì)胞后，經(jīng)過5α－還原酶轉(zhuǎn)化成雙氫睪酮和受體結(jié)合。雖然睪酮本身也能和受體結(jié)合并產(chǎn)生效應(yīng)，但是雙氫睪酮產(chǎn)生的激活作用更強(qiáng)，是睪酮的3倍。受體和雙氫睪酮結(jié)合后，進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，和雄激素反應(yīng)元件（androgen　response　element，ARE）相結(jié)合，調(diào)節(jié)雄激素的靶基因。

到目前為止，單基因突變引起的雄激素受體功能異常已經(jīng)有200多例報道，大部分錯義點(diǎn)突變發(fā)生在雄激素結(jié)合區(qū)和DNA結(jié)合區(qū)?；蛲蛔儗?dǎo)致受體和配體的結(jié)合力或結(jié)合的受體與靶基因的結(jié)合力下降，導(dǎo)致雄激素作用減弱。表11－9列舉了雄激素受體點(diǎn)突變引起的雄激素抵抗的病例數(shù)目。

根據(jù)外周組織對雄激素抵抗的不同程度分成完全性雄激素抵抗和部分性雄激素抵抗（partial　androgen　resistance　syndrome，PARS）。完全性的雄激素抵抗綜合征，也稱為睪丸女性化綜合征（testicular feminization　syndrome）。這類患者可以表現(xiàn)出不同程度的男性假兩性畸形，甚至是完全的女性化外觀，僅僅缺乏正常成年女性的陰毛。青春期后表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，有良好的乳房發(fā)育，盆腔內(nèi)無女性的子宮及附件；雄激素受體部分缺乏患者，外生殖器表型基本接近正常男性外觀，這類患者也稱為Reifenstein綜合征。雄性化不足，外生殖器卻正常的不育男性，是雄激素抵抗綜合征患者的一組特例。有一些來自Reifenstein綜合征家族的患者，可僅僅表現(xiàn)為乳房增生和婚后不育，不表現(xiàn)出尿道下裂的異常。實(shí)際上，他們與家族中的其他患者一樣，都存在著不同程度的雄激素受體異常，只是相對輕微一些。隨后，通過詳細(xì)的內(nèi)分泌激素測定和用培養(yǎng)的外生殖器皮膚成纖維細(xì)胞為材料的雄激素受體測定方法，發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分特發(fā)性不育、沒有雄激素抵抗家族遺傳史的患者，實(shí)際上也存在著雄激素抵抗。表現(xiàn)為睪酮分泌量增加，LH水平升高以及雄激素受體質(zhì)和量的異常。這類患者中，大約只有1／3的病人表現(xiàn)出乳房增生，2／3的病人男性化完全正常。對一組不經(jīng)選擇的特發(fā)性不育癥患者進(jìn)行研究，其中有40%的患者為無精子癥并伴有雄激素受體的缺乏。僅僅依靠LH和（或）睪酮水平的升高來診斷雄激素受體缺陷，往往不太可靠。因?yàn)樾奂に厮絺€體差異很大，LH又呈脈沖樣分泌，容易造成不同采血點(diǎn)標(biāo)本LH水平的差異。對5例雄激素抵抗綜合征患者進(jìn)行睪丸活檢，發(fā)現(xiàn)生精過程停止，精原上皮萎縮。這些結(jié)果說明，雄激素對于正常男性的生精和維持，具有重要的生理作用。據(jù)國外報道，已發(fā)現(xiàn)一種較為嚴(yán)重的雄激素受體基因突變類型，表現(xiàn)為乳房發(fā)育，男性化不足，但極少部分患者仍可有生育的能力。已在單純性不育癥和有生育能力的男性化不足的患者中，發(fā)現(xiàn)了雄激素受體雄激素結(jié)合部位基因點(diǎn)突變的患者。

根據(jù)表現(xiàn)型的差異和患者及父母的意愿決定性別指向。如果指定性別為女性，需要切除隱睪，加用雌激素替代治療。其他治療注意事項(xiàng)可參看上節(jié)內(nèi)容。

表11－9　完全性和部分性雄激素抵抗的病例數(shù)目

（三）5α－還原酶缺乏癥

5α－還原酶是一種位于細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)質(zhì)膜上的蛋白質(zhì)，它主要催化類固醇激素Δ4，5－雙健的加氫還原反應(yīng)，并且在反應(yīng)中將其中的一個氫原子加成在C5的α位上。

目前已知，在人和大鼠體內(nèi)，至少存在著兩種5α－還原酶的同工酶，即5α－還原酶1型和2型。在人體內(nèi)其主要生理作用，尤其是在男性外生殖器的性分化和前列腺發(fā)育過程中起決定性作用的，使5α－還原酶2型。5α－還原酶2型同工酶活性異常，臨床上表現(xiàn)為一種男性假兩性畸形。最初根據(jù)其直觀的臨床表現(xiàn)特征稱之為假陰道、會陰陰囊尿道下裂癥（pseudovaginal　perineoscrotal　hypospadias）；隨著對其研究的不斷深入，又曾一度稱為家族性不完全性男性假兩性畸形2型（familial　incomplete　male　pseudohermaphroditism　type　2），5α－還原酶缺乏癥（5α－reductase　deficiecy）；現(xiàn)已明了，此癥患者體內(nèi)5α－還原酶1型同工酶活性完全正常，而是因2型同工酶活性異常所致。因此，目前直接將此癥命名為5α－還原酶2型缺乏癥（5α－reductase　2deficiecy）。

分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人類5α－還原酶1型和2型同工酶的基因結(jié)構(gòu)相似，均有5個外顯子和4個內(nèi)含子組成。1型酶基因定位于5號染色體短臂1區(qū)5帶（SRD5A1，5p15），2型酶基因定位于2號染色體短臂2區(qū)3帶（SRD5A2，2p23）。鑒于它們結(jié)構(gòu)上相似，推測它們可能來自于同一原始基因的進(jìn)化。Cdna克隆技術(shù)已經(jīng)證實(shí)了5α－還原酶缺乏癥是2型酶基因突變的結(jié)果，而1型酶的基因完全正常。新近，國外學(xué)者用一系列標(biāo)準(zhǔn)化的分子生物學(xué)技術(shù)檢測分析了38個家系的5α－還原酶缺乏癥患者，發(fā)現(xiàn)37個家系的2型酶基因有異常。

5α－還原酶缺乏癥的臨床表現(xiàn)特征為出生時外生殖器不同程度的女性化表型，有雙側(cè)睪丸但往往為隱睪，剖腹探查發(fā)現(xiàn)有正常男性化的Woffian管結(jié)構(gòu)終止于盲端陰道以及前列腺不發(fā)育，青春期可表現(xiàn)出一定的男性化。與雄激素抵抗綜合征不同，5α－還原酶缺乏癥一般無乳腺發(fā)育現(xiàn)象。血睪酮水平正常，LH水平正?；蜉p度升高。血二氫睪酮水平明顯降低，睪酮／二氫睪酮比值＞35，而正常情況下僅為10左右。睪丸活檢發(fā)現(xiàn)精子生成障礙。

治療上，根據(jù)患者外生殖器發(fā)育狀態(tài)和患者及家屬的意愿選擇社會性別。其他治療注意事項(xiàng)詳見本節(jié)其他段落。