1．腦神經(jīng)病變　糖尿病合并腦神經(jīng)損害較少見，僅占0．7%～1．0%，屬于糖尿病周圍神經(jīng)病變的一個類型。其發(fā)病機(jī)制可能與糖代謝障礙使神經(jīng)營養(yǎng)血管發(fā)生缺血、缺氧，導(dǎo)致腦神經(jīng)受損有關(guān)。糖尿病腦神經(jīng)病變以動眼神經(jīng)受損最常見，其次為外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)等，多為單側(cè)受累，且發(fā)病以中老年人多見。良好地控制血糖是預(yù)防神經(jīng)病變的基本措施，另外還應(yīng)控制血壓、血脂，并輔以改善神經(jīng)病變的藥物。一些學(xué)者提出了某些間接引起微血管性神經(jīng)病變的病理因素，如糖尿病患者的股動脈管徑較狹窄，血管活性因子學(xué)說，非酶糖化學(xué)說等，還需人們做深入的研究。

動眼神經(jīng)損害以單側(cè)發(fā)病為主要表現(xiàn)，且多與眼內(nèi)外肌同時受累，表現(xiàn)為復(fù)視、單側(cè)眼外肌麻痹，常起病急，有時伴有頭痛。其發(fā)病原因可能是由于動眼神經(jīng)的供血側(cè)支循環(huán)不豐富，當(dāng)出現(xiàn)動脈閉塞時，神經(jīng)營養(yǎng)血管缺血、缺氧，導(dǎo)致動眼神經(jīng)受損。主要影響動眼神經(jīng)中央部分，而縮瞳纖維位于動眼神經(jīng)上方，故瞳孔可免受損傷。糖尿病性眼肌麻痹需與Tolosa－Hunt綜合征、重癥肌無力、后交通動脈瘤相鑒別。其中Tolosa－Hunt綜合征多為顱內(nèi)頸內(nèi)動脈非特異性炎癥所致，疼痛較為明顯，且多為完全性動脈神經(jīng)麻痹。眼的重癥肌無力一般經(jīng)新斯的明試驗即可確診。后交通動脈瘤需做血管造影及頭顱CT檢查以明確診斷?？傊悄虿⌒匝奂÷楸耘R床較常見，但因病因較復(fù)雜，需作出正確的診斷及處理。其他腦神經(jīng)麻痹也較常見，而外展神經(jīng)、動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)同時受累者較少見。面神經(jīng)損害是由于莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥而致，其病因不清，可能是由于在糖尿病病變的基礎(chǔ)上，因感染風(fēng)寒等引起局部血管痙攣，導(dǎo)致神經(jīng)缺血和水腫，表現(xiàn)為神經(jīng)水腫和脫髓鞘，嚴(yán)重者發(fā)生軸索變性。該病起病急，可累及一側(cè)或雙側(cè)，表現(xiàn)為瞳孔改變，眼瞼下垂，眼肌麻痹，一側(cè)面肌完全癱瘓，額紋消失等。

糖尿病腦神經(jīng)損害多見于中老年人，且隨著年齡升高而逐漸增多。常起病急，可有糖尿病史或先于糖尿病癥狀而出現(xiàn)。糖尿病顱神經(jīng)病變與糖尿病病程無明顯相關(guān)性，腦神經(jīng)病變可發(fā)生在糖尿病患者的葡萄糖耐量正常、葡萄糖耐量異?；蚺R床糖尿病階段，且可成為糖尿病的首發(fā)癥狀。因此，本病應(yīng)早期診斷、早期治療。對不明原因出現(xiàn)腦神經(jīng)損害的中老年糖尿病患者，應(yīng)積極控制血糖，減少由于高糖毒性對神經(jīng)組織的損害，可以減輕和預(yù)防神經(jīng)病變。本病預(yù)后較好，很少有復(fù)發(fā)，在控制血糖的基礎(chǔ)上，使用血管擴(kuò)張藥及神經(jīng)營養(yǎng)劑等藥物后癥狀多自行緩解。

2．軀干神經(jīng)病變　與糖尿病性血管閉塞引起神經(jīng)損害有關(guān)。下肢多累及腓總、坐骨、股神經(jīng)，上肢以臂叢、正中神經(jīng)損害多見，可以單個神經(jīng)病變，也可以多個神經(jīng)病變。一般起病急，多伴有疼痛、麻木、無力和相應(yīng)的皮膚感覺障礙。預(yù)后良好。

3．糖尿病性運(yùn)動神經(jīng)病變　神經(jīng)病變可侵犯感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)和自主神經(jīng)，從而出現(xiàn)各種各樣的臨床表現(xiàn)。發(fā)生周圍神經(jīng)病變時臨床上先出現(xiàn)肢端感覺異常，隨后有疼痛逐漸加劇等感覺神經(jīng)病變的癥狀，后期可出現(xiàn)運(yùn)動神經(jīng)受累，表現(xiàn)為肌張力下降，肌力減弱，以至肌萎縮和癱瘓。臨床上運(yùn)動神經(jīng)病變發(fā)病雖然少于感覺神經(jīng)病變，但它危害很大，給病人帶來極大痛苦，甚至殘疾、致死。因此，運(yùn)動神經(jīng)病變愈來愈引起人們普遍的關(guān)注。

（1）病因與發(fā)病機(jī)制：糖尿病運(yùn)動神經(jīng)病變發(fā)生的原因和機(jī)制與其他神經(jīng)病變原因基本相同，主要由于山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多及微血管病變等諸多因素所致，但運(yùn)動神經(jīng)病變的病因也有其側(cè)重的方面：

①糖尿病病人的病程長短、遺傳、生活習(xí)慣等因素對糖尿病運(yùn)動神經(jīng)病變的影響比自主神經(jīng)病變更明顯。

②葡萄糖的毒性作用：葡萄糖對運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的毒性作用，可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，抑制細(xì)胞生長。Pittenger等用糖尿病病人的血清培養(yǎng)VSC4．1神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞（代表運(yùn)動神經(jīng)），結(jié)果可導(dǎo)致該細(xì)胞的生長被抑制或死亡。病人血清的神經(jīng)毒性強(qiáng)度與神經(jīng)的振動覺閾值、年齡、病程及糖化血紅蛋白有關(guān)。這表明，高血糖對糖尿病運(yùn)動神經(jīng)的損害更加明顯。

③微血管病變：微血管病變是造成糖尿病運(yùn)動神經(jīng)病變的最重要因素。如糖尿病性腰骶神經(jīng)叢神經(jīng)根病變（DLSRPN）是一種嚴(yán)重的以運(yùn)動神經(jīng)病變?yōu)橹鞯牟∽?，病理檢查顯示主要為血管的缺血性損害，如軸突退變，神經(jīng)纖維減少，局灶性神經(jīng)鞘膜壞死、增厚，伴神經(jīng)瘤和新生血管形成或神經(jīng)纖維腫脹等，提示為微血管炎性病變，其特點為多灶性階段性脫髓鞘。臨床上出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)肌肉功能障礙，可累及大腿、小腿、臀部等處。病變可對稱或不對稱，甚至腰骶神經(jīng)叢、神經(jīng)根和周圍神經(jīng)均可受累。累及的神經(jīng)種類多為運(yùn)動神經(jīng)，也可累及感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)。

④有研究發(fā)現(xiàn)肉毒代謝異常也是糖尿病運(yùn)動神經(jīng)病變的一個原因。在糖尿病狀態(tài)下，神經(jīng)內(nèi)的乙酰肉毒堿含量下降，并伴有Na＋－K＋－ATP酶活性下降，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低而引起病變。

⑤糖尿病足的發(fā)生主要是神經(jīng)性－缺血性的病變所致，而運(yùn)動神經(jīng)病變也起到了重要作用。這表現(xiàn)在一些典型的高弓足和跖骨頭突起的糖尿病患者，其發(fā)生糖尿病足的比率明顯增加。

（2）糖尿病運(yùn)動神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)

①單神經(jīng)炎局部運(yùn)動神經(jīng)病變：單神經(jīng)炎好發(fā)于老年糖尿病患者，起病突然，常見的單神經(jīng)病變好發(fā)部位有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腹神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖外側(cè)神經(jīng)。在受累神經(jīng)支配的局部先出現(xiàn)疼痛、麻木等感覺神經(jīng)病變癥狀，后累及運(yùn)動神經(jīng)，出現(xiàn)一系列的運(yùn)動障礙。

②彌漫性多神經(jīng)病變：可分為近端運(yùn)動神經(jīng)病變和遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變。

近端運(yùn)動神經(jīng)病變，也叫腹神經(jīng)病變，其臨床特點有：主要影響老年患者，起病緩慢，個別有突然起病者；以大腿或骨盆疼痛為主訴，為就診原因；常伴有下肢近端肌無力，坐下后起立困難；多見由單側(cè)起病逐漸發(fā)展為雙側(cè)，并常與遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變并存；可伴有自發(fā)性肌束收縮癥狀；體檢時可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌肌群無力，臀大肌及臀小肌相對完好。

遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變，此型是臨床上最常見的神經(jīng)病變，起病常隱匿，多在應(yīng)激時或糖尿病開始治療后發(fā)病。它既包括感覺神經(jīng)病變，又包括運(yùn)動神經(jīng)病變。既可累及神經(jīng)的小纖維，也可累及大纖維。而運(yùn)動神經(jīng)出現(xiàn)的癥狀，多以遠(yuǎn)端神經(jīng)大纖維病變?yōu)槎嘁?。它的特點是：運(yùn)動神經(jīng)及感覺神經(jīng)均受累，常有震動覺減弱，腱反射減弱或消失。常出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)，走路不穩(wěn)如“鴨步”，四肢感覺減退如“手套襪套樣”感。手足指（趾）間肌肉萎縮無力，患者手指不能夾住書頁而不能翻書。部分患者跟腱縮短呈馬樣足。遠(yuǎn)端神經(jīng)大纖維病變加上微血管病變等因素，最終可導(dǎo)致患者出現(xiàn)糖尿病足。

（3）糖尿病運(yùn)動神經(jīng)病變的診斷要點：

①糖尿病患者如出現(xiàn)腱反射減弱或消失，肢體活動障礙及步態(tài)不穩(wěn)，肌萎縮等癥狀是糖尿病運(yùn)動神經(jīng)受損的主要臨床表現(xiàn)。

②神經(jīng)肌電檢查：對糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷有一定價值，可早期發(fā)現(xiàn)亞臨床神經(jīng)損害?；颊咴谔悄虿≡缙诔霈F(xiàn)神經(jīng)病變之前，肌電圖就可有明顯變化，圖像顯示為肢體近端肌肉以肌源性損害為主，這有助于運(yùn)動神經(jīng)病變的診斷。而運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢常出現(xiàn)較晚。另有報道稱，用肌電圖測定運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度時，在腕點引出F波，對診斷較早期運(yùn)動神經(jīng)病變有肯定的價值，F(xiàn)波是由運(yùn)動神經(jīng)逆向興奮誘發(fā)的廣泛存在的運(yùn)動反應(yīng)。

（4）糖尿病運(yùn)動神經(jīng)病變的治療：糖尿病運(yùn)動神經(jīng)病變的治療與其他神經(jīng)病變的治療是一致的，但要強(qiáng)調(diào)一點的是，糖尿病運(yùn)動神經(jīng)病變必須要早預(yù)防，早診斷，早治療。因為它常伴發(fā)在其他神經(jīng)病變出現(xiàn)之后，故一旦出現(xiàn)感覺神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)，就應(yīng)該給予規(guī)范合理的綜合治療，只有這樣，運(yùn)動神經(jīng)病變才能預(yù)防或早期治療。

4．壓迫性周圍神經(jīng)病變　糖尿病也容易因外傷及畸形引起嵌壓性神經(jīng)損害，引起腕管、肘管和跗管綜合征。