一、功能制護(hù)理

功能制護(hù)理（functional nursing）是以生物醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，以疾病為中心，以完成醫(yī)囑和生活護(hù)理為目標(biāo)，按照工作內(nèi)容分配護(hù)理工作。負(fù)責(zé)管理的護(hù)理人員將工作分配給每個(gè)工作者去做，后者只需對(duì)分配給她們的工作負(fù)責(zé)。整個(gè)護(hù)理工作歸納為處理醫(yī)囑、打針發(fā)藥、巡回觀察、重癥監(jiān)護(hù)等若干功能。每一功能由1或2名護(hù)士負(fù)責(zé)。大家各司其職，互不干擾。實(shí)行這種制度，醫(yī)囑處理有專人負(fù)責(zé)，打針發(fā)藥等治療工作能得到保證，一般護(hù)理也有巡回護(hù)士執(zhí)行，在護(hù)士少、任務(wù)重的情況下，能保證基本的護(hù)理工作完成。這種護(hù)理制度的缺點(diǎn)是：很少考慮到患者的心理、社會(huì)因素。患者得不到固定護(hù)士負(fù)責(zé)的完整護(hù)理，護(hù)士也因分工的限制而被動(dòng)地工作，難以發(fā)揮其主動(dòng)性、創(chuàng)造性。

二、小組護(hù)理

20世紀(jì)50年代，西方發(fā)達(dá)國家的護(hù)理專家提出小組護(hù)理（team nursing）方式，其目的在于給患者可了解和連續(xù)不斷的護(hù)理。開展小組護(hù)理的病房將護(hù)理人員分為若干小組，每個(gè)小組設(shè)組長一人，組員若干。組長應(yīng)具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力。為了滿足各種患者的需要，組長應(yīng)按照護(hù)理質(zhì)量要求，根據(jù)本組人員的組成情況，進(jìn)行合理分工，明確本組護(hù)士工作的具體職責(zé)。組長制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃方案，通過小組會(huì)議、個(gè)別交談等方式布置工作，并參與具體護(hù)理工作，及時(shí)將小組成員的護(hù)理活動(dòng)開展情況向護(hù)士長報(bào)告。小組每個(gè)成員根據(jù)組長的指示，對(duì)患者進(jìn)行良好的護(hù)理，小組成員間互相協(xié)調(diào)，互相交流，為小組會(huì)議提供情報(bào)，并集體思考、討論、決定患者需要護(hù)理的問題，為患者建立最好的護(hù)理計(jì)劃。同時(shí)對(duì)自己的工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。

小組護(hù)理需要所有小組成員參與，共同完成護(hù)理程序，能夠培養(yǎng)臨床護(hù)理人員的合作、協(xié)調(diào)能力。實(shí)施小組護(hù)理由專人、全面對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，責(zé)任到組，實(shí)行24h負(fù)責(zé)制，促進(jìn)了臨床護(hù)理的深入發(fā)展。但由于沒有責(zé)任到人，沒有固定的護(hù)士負(fù)責(zé)，且組長要負(fù)責(zé)開會(huì)、檢查、匯報(bào)等工作，不可能較多地直接從事臨床護(hù)理工作。

三、責(zé)任制護(hù)理

責(zé)任制護(hù)理（primary nursing）是一種具有連續(xù)性、協(xié)調(diào)性，以患者為中心的護(hù)理方式。患者從入院到出院，其間護(hù)理工作由責(zé)任護(hù)士完全負(fù)責(zé)。責(zé)任護(hù)士全面了解患者的生理、心理、社會(huì)文化、感情精神等情況，為患者制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，其他護(hù)士按照責(zé)任護(hù)士的護(hù)理計(jì)劃為患者提供護(hù)理。

責(zé)任制護(hù)理強(qiáng)調(diào)的原則是“患者從入院到出院由責(zé)任制護(hù)士24h負(fù)責(zé)制”。同時(shí)通過對(duì)患者的全面、整體和個(gè)性化護(hù)理，從中獲得工作上產(chǎn)生的成果和滿足感及業(yè)務(wù)水平的不斷提高，使護(hù)士熱愛自己的專業(yè)。20世紀(jì)80年代初責(zé)任制護(hù)理開始傳入我國。對(duì)提高臨床護(hù)理質(zhì)量起到了重要作用。

因患者的病情隨時(shí)都可能發(fā)生變化，護(hù)理問題隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)，如果責(zé)任護(hù)士不在班上，患者的護(hù)理問題難以得到及時(shí)評(píng)估、診斷或處理，要等責(zé)任護(hù)士上班后才能補(bǔ)上這部分工作。

四、系統(tǒng)化整理護(hù)理

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理模式也發(fā)生了相應(yīng)的改變，在生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，系統(tǒng)化整體護(hù)理（systemic general nursing）應(yīng)運(yùn)而生，并已逐步取代責(zé)任制護(hù)理。系統(tǒng)化整體護(hù)理是以患者為中心，視患者為生物、心理、社會(huì)多因素構(gòu)成的開放性有機(jī)整體，以滿足患者身心需要，恢復(fù)健康為目標(biāo)，運(yùn)用護(hù)理程序的理論和方法，實(shí)施系統(tǒng)、計(jì)劃、全面的護(hù)理思想和護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。它是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，并將臨床護(hù)理教育業(yè)務(wù)和護(hù)理管理融入到各個(gè)環(huán)節(jié)系統(tǒng)模式。系統(tǒng)化整體護(hù)理融合了責(zé)任制護(hù)理及小組護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)，以患者為中心，以解決患者問題為目的，對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化的整體護(hù)理。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“護(hù)士是醫(yī)生的助手”，護(hù)理是配合治療的工作，以注射、生活照料、技術(shù)操作等方式為患者服務(wù)，使護(hù)理工作只局限于“疾病”的護(hù)理。這種認(rèn)識(shí)使得護(hù)理學(xué)科發(fā)展局限，護(hù)士的價(jià)值不能完全體現(xiàn)。實(shí)施系統(tǒng)化整體護(hù)理能使護(hù)士更加熟練掌握、理解護(hù)理概念，醫(yī)生和護(hù)士是從兩個(gè)不同的側(cè)面共同為患者服務(wù)，在共同的責(zé)任中，賦予各自獨(dú)立處理問題和解決問題的權(quán)力。醫(yī)生是從疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因、病理、診斷和治療的角度獨(dú)立對(duì)患者承擔(dān)責(zé)任。護(hù)士則是從患者的行為表現(xiàn)角度做出獨(dú)立的護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃，采取護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)所采取的措施。

實(shí)施整體護(hù)理極大地促進(jìn)了我國護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，使我國護(hù)理學(xué)科從疾病為中心的護(hù)理階段向以患者為中心的階段邁進(jìn)，初步形成了臨床、教學(xué)、管理相對(duì)獨(dú)立的學(xué)科體系。整體護(hù)理由于強(qiáng)調(diào)護(hù)理的整體性，不僅為患者提供身心護(hù)理，還進(jìn)行多種形式的健康教育，增加了患者治療的依從性。

五、個(gè)案護(hù)理

個(gè)案護(hù)理（case nursing）是“一對(duì)一”的護(hù)理方式。1個(gè)患者所需的護(hù)理，完全由1名護(hù)理人員來完成。在某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對(duì)一些特殊患者，護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者指派或聘請(qǐng)某些護(hù)士去擔(dān)任特別護(hù)理工作。這些護(hù)士負(fù)責(zé)自己當(dāng)班時(shí)該患者的全部護(hù)理工作，給予患者完全的照顧。但對(duì)于個(gè)案護(hù)理的對(duì)象—患者來說，雖然每天或每班有1名護(hù)士在專門照管他，但這位護(hù)士不是固定不變的，是由護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者根據(jù)人員情況靈活安排調(diào)配的。所以個(gè)案護(hù)理的對(duì)象不能得到從入院到出院有1名固定護(hù)士對(duì)其做系統(tǒng)地、連續(xù)地護(hù)理。且這種護(hù)理制度僅適用于“加強(qiáng)護(hù)理單元”或護(hù)校學(xué)生實(shí)習(xí)的一項(xiàng)內(nèi)容。

六、臨床路徑

臨床路徑（clinical pathway，CP）是一組醫(yī)護(hù)人員共同針對(duì)某一病種的治療和護(hù)理所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)恼兆o(hù)計(jì)劃，按照臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化治療和護(hù)理流程，讓患者從入院到出院都按照此模式接受治療護(hù)理，是一個(gè)既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期治療效果的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式。

臨床路徑是20世紀(jì)70年代用于工業(yè)生產(chǎn)工程管理的一種方法。在醫(yī)療護(hù)理界，臨床路徑的概念最早起源于20世紀(jì)70年代早期，Shoemaker認(rèn)為：“將醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化是有意的，可促進(jìn)服務(wù)的完整性，還能評(píng)估患者的病程及治療的效果，同時(shí)也是一種教育的工具。”20世紀(jì)80年代，美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，提高衛(wèi)生資源的利用率，正式采用以診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs－PPS），一改傳統(tǒng)的回顧性付費(fèi)（即同一病種的患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)均按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用，與實(shí)際服務(wù)成本無關(guān)）。這樣醫(yī)院只有在所提供的服務(wù)費(fèi)用低于DRGs－PPS的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時(shí)才能盈利。在這種情況下，醫(yī)療中心開始研究低于DRGs－PPS標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的服務(wù)方法和模式。臨床路徑被研究應(yīng)用于護(hù)理管理，作為縮短住院日的手段。1985年美國新英格蘭醫(yī)療中心（New England Medical Center）率先開始實(shí)施臨床路徑，并證實(shí)臨床路徑在健康衛(wèi)生系統(tǒng)的應(yīng)用成功降低了高漲的醫(yī)療費(fèi)用。臨床路徑受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，并不斷發(fā)展，逐漸成為既能貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)模式。

臨床路徑是一種設(shè)計(jì)好的計(jì)劃，通常情況下用工作流程圖的方式表示。強(qiáng)調(diào)時(shí)效性，明確規(guī)定了各項(xiàng)處置及活動(dòng)介入的時(shí)間，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中可操作的時(shí)間表；同時(shí)關(guān)注實(shí)踐性，患者一旦進(jìn)入醫(yī)療程序，明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該怎么做，使醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，讓患者在進(jìn)入臨床路徑后的時(shí)間段內(nèi)都依此模式接受照護(hù)。臨床路徑強(qiáng)調(diào)完整性和合作性，它是由提供醫(yī)療照護(hù)的所有成員共同研擬治療內(nèi)容及執(zhí)行時(shí)間，臨床實(shí)踐中以患者為中心，整合多個(gè)部門的工作，包括專業(yè)部門及行政部門，強(qiáng)調(diào)部門間的聯(lián)系與溝通。

對(duì)單病種和手術(shù)實(shí)施臨床路徑一般要經(jīng)歷計(jì)劃準(zhǔn)備、制定路徑、實(shí)施路徑和評(píng)價(jià)改進(jìn)等幾個(gè)階段。除準(zhǔn)備階段外的后幾個(gè)階段根據(jù)PDCA的原理循環(huán)往復(fù)，不斷改進(jìn)，逐步使臨床路徑的內(nèi)容更全面，項(xiàng)目更合理，更符合臨床科室的工作實(shí)際。采用電子病歷、表格病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)或其他記錄系統(tǒng)等方式，在表格中列出對(duì)每一項(xiàng)目的每日標(biāo)準(zhǔn)治療、護(hù)理計(jì)劃。采取專家咨詢、循證法和數(shù)據(jù)分析法等方法，對(duì)流程圖、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床監(jiān)控與評(píng)估指標(biāo)、變異分析等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。嚴(yán)格執(zhí)行和記錄路徑，采取專人監(jiān)控或智能監(jiān)控相結(jié)合，保證路徑措施的落實(shí)。在臨床路徑實(shí)施一定時(shí)間后，將路徑實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照并加以分析，內(nèi)容主要包括工作效率評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)以及患者滿意率評(píng)價(jià)。通過評(píng)價(jià)改進(jìn)原有路徑或使用后改進(jìn)后新的路徑，使臨床路徑不斷完善，更符合臨床實(shí)際。

臨床路徑所采用的是目前最佳的治療護(hù)理方案，但隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，將不斷更新改進(jìn)。有些學(xué)者提出了以系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)的臨床路徑流程框架圖，應(yīng)用了現(xiàn)代管理學(xué)的“再造流程”理論，把診療護(hù)理常規(guī)合理化、流程化，使主要病程按照流程制定多學(xué)科綜合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，通過流程重組，取消多余環(huán)節(jié)，打破部門分割，改進(jìn)服務(wù)模式，從而降低成本，提高效益和患者滿意度。