睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome，SAS）是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。SAS患者在每晚7h的睡眠過程中，呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI，即平均每小時睡眠中的呼吸暫停加上低通氣次數(shù)）大于或等于5次／h。病情逐漸發(fā)展可出現(xiàn)肺高壓、肺心病、呼吸衰竭、高血壓、心率失常等嚴重并發(fā)癥，SAS分類見表12－0－1。

表12－0－1　SAS分類

一、病因與發(fā)病機制

（一）病因

1．OSAS 多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)或運動系統(tǒng)的病變，如Ondine curse綜合征、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎后遺癥、膈肌的病變、肌強直性營養(yǎng)不良、重癥肌無力。

2．CSAS 多數(shù)有上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎(chǔ)，如鼻中隔偏曲、鼻息肉等引起鼻部狹窄；咽部狹窄，如扁桃體肥大、咽部松弛、腭垂（懸雍垂）過長等，舌體肥大、舌根部腫瘤、舌后墜等引起咽腔狹窄；頜面部發(fā)育畸形，如小頜畸形等；肥胖。小兒多由于扁桃體肥大及腺樣體肥大引起。

（二）主要危險因素

1．肥胖：體重超過標準體重的20%或體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥25kg／m2。

2．年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。

3．性別：男性患病者明顯多于女性。

4．家族史。

5．長期大量飲酒和（或）服用鎮(zhèn)靜催眠藥物。

6．長期大量吸煙。

（三）發(fā)病機制

見圖12－0－1。

圖12－0－1　SAS的發(fā)病機制

二、臨床表現(xiàn)與診斷

（一）臨床表現(xiàn)

阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷不困難，癥狀典型，而且主要的危險因素相對明顯，有睡眠呼吸暫停的患者有白天和夜間的癥狀，主要有以下表現(xiàn)：大聲、習慣性打鼾；目擊的呼吸暫停；夜間喚醒；睡眠期間的窒息發(fā)作；夜尿；不能恢復(fù)精力的睡眠、晨起頭痛；白天過度嗜睡；交通或和工作相關(guān)的事故；易激怒、記憶力差、性格改變。

（二）診斷

1．一般診斷流程 見圖12－0－2。

圖12－0－2　一般診斷流程

2．診斷 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷需要通過多導(dǎo)睡眠圖來做出。當患者在睡眠時，記錄各種信號，包括腦電、眼動、肌電、呼吸氣流、呼吸努力、動脈氧飽和度、鼾聲、心電圖、下肢肌電，根據(jù)這些記錄，評測呼吸暫停、低通氣和與鼾聲相關(guān)的微覺醒等。

診斷標準如下。

（1）推測診斷：病史、體征和入睡后觀察15min以上。

（2）明確診斷：多導(dǎo)睡眠圖（圖12－0－3），包括腦電圖、眼動圖、肌電圖、心電圖、鼻和口腔氣流、胸腹式呼吸、脈搏、血氧飽和度。

圖12－0－3　多導(dǎo)睡眠圖

（3）其他檢查方法：X線、CT、MRI、鼻咽鏡。

（4）阻塞性睡眠呼吸暫停分度：見表12－0－2。

表12－0－2 SAS的病情分度

三、治療原則

1．減少危險因素的治療　對患有高血壓，心、腦血管疾病者，應(yīng)積極對癥治療。降低血壓，消除心率失常，控制血糖。糾正引起OSAS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減退癥等。

2．一般性治療　對每一位OSAS患者均應(yīng)進行多方面的指導(dǎo)，包括減肥、控制飲食和體重、適當運動；戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAS的藥物；側(cè)臥位睡眠；適當抬高床頭；白天避免過度勞累。

3．口腔矯治器　適用于單純鼾癥及輕度的OSAS患者（AHI＜15次／h），特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用。禁忌證是患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙。優(yōu)點是無創(chuàng)傷、價格低；缺點是由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同，效果也不同。

4．氣道內(nèi)正壓通氣治療　包括持續(xù)正壓通氣（CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），以經(jīng)口鼻CPAP最為常用（圖12－0－4）。如合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）即為重疊綜合征，有條件者可用BiPAP（表12－0－3）。

圖12－0－4　CPAP

表12－0－3　BiPAP的原理及適應(yīng)證

圖12－0－5　pillar生物釘手術(shù)

5．外科治療　條件許可的情況下，應(yīng)按“兩步走”的方式進行手術(shù)治療。國內(nèi)最常用的手術(shù)方式是腭垂腭咽成形術(shù)（UPPP）及其改良手術(shù)，如pillar生物釘手術(shù)（圖12－0－5），但是這類手術(shù)僅適合于上呼吸道口咽部阻塞（包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、腭垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大）并且AHI＜20次／h者；肥胖者及AHI＞20次／h者均不適用。對于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAS患者，可以考慮在應(yīng)用CPAP治療1～2個月，其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正的情況下試行UPPP治療，但手術(shù)后須嚴密隨訪，一旦失敗應(yīng)立即恢復(fù)CPAP治療。對于嚴重的OSAS患者由于無法適應(yīng)CPAP或BiPAP，或不適于行UPPP，或為防止UPPP及其他外科術(shù)時發(fā)生意外可考慮進行氣管造口。

6．藥物治療 主要是通過改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制功能，療效尚不肯定，且有不同程度的不良反應(yīng)。如黃體酮、肺達寧、抗抑郁藥物丙烯哌三嗪及氨茶堿。

7．合并癥的治療 合并高血壓者應(yīng)注意控制血壓；合并冠心病者應(yīng)予擴冠治療及其他對癥治療。

四、常見護理問題

（一）睡眠型態(tài)紊亂

1．相關(guān)因素　與患者夜間憋醒、白天嗜睡導(dǎo)致睡眠周期改變有關(guān)。

2．臨床表現(xiàn)　白天嗜睡（Epworth嗜睡量表見表12－0－4），疲乏無力，睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸停止現(xiàn)象而多次易驚醒或被憋醒、睡眠時出現(xiàn)異常動作（周期性腿動和不安腿綜合征）。

表12－0－4　Epworth嗜睡量表

注Epworth嗜睡量表：8種情況的分數(shù)相加，總分在0～24分
總分＞6：瞌睡；總分＞10：非常瞌睡；總分＞16：有危險性的瞌睡

3．護理措施

（1）避免服用鎮(zhèn)靜催眠藥物及肌肉松弛藥，勿飲酒、吸煙，如有局部氣道解剖性狹窄以及肥大的扁桃體和腺樣體等，應(yīng)及時就醫(yī)治療。

（2）保持周圍環(huán)境安靜，病室內(nèi)溫度舒適，被子厚度合宜。

（3）建立比較規(guī)律的活動和休息時間表：①在病情允許的情況下適當增加白天的身體活動量；②盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。夜間合理安排護理措施，盡量集中進行，護士說話、走路、操作、關(guān)門等動作應(yīng)輕柔。若遇特殊情況，必須在睡眠期間采取某些護理措施時則應(yīng)將活動安排盡量間隔90min，以減少患者經(jīng)常醒來。

（4）督促患者取右側(cè)臥位，對不具備CPAP呼吸機治療條件者遵醫(yī)囑宜采取夜間持續(xù)吸氧，以預(yù)防及減輕低氧血癥。

（5）飲食：避免暴飲暴食，晚餐不宜過飽。肥胖者應(yīng)減肥，保持鼻腔通暢。

（6）促進睡眠的措施：①減少睡前的活動量；②睡前喝一杯熱牛奶，避免飲咖啡、濃茶；③熱水泡腳、洗熱水澡、背部按摩等；④聽輕音樂；⑤指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放松等；⑥限制晚間飲水量。

（二）知識缺乏

1．相關(guān)因素　缺乏特定的睡眠呼吸暫停的相關(guān)知識及對自身疾病現(xiàn)狀不了解。

2．臨床表現(xiàn)　否認患有此疾病、忽略、不重視，表現(xiàn)為漫不經(jīng)心，自認為只是打鼾引起的，不嚴重，未及時就醫(yī)治療。

3．護理措施

（1）評估患者及家屬對呼吸暫停綜合征的認識程度和接受知識的能力。向患者及家屬講解此病的發(fā)病機制、癥狀、不良后果及有關(guān)危險因素。

（2）教育患者了解睡眠監(jiān)測的檢查方法、過程和注意事項，指導(dǎo)患者按實驗要求配合檢查以確保實驗結(jié)果的可靠性。①心理護理：為了提高患者對此項檢查的了解程度，消除緊張情緒，可先簡明地介紹檢查的方法及過程，告知此檢查是無痛苦，無風險的，消除患者的顧慮，增加患者接受正確監(jiān)測的順從性。②檢查前注意事項：預(yù)約檢查的患者均發(fā)放《睡眠監(jiān)測注意事項》，并詳細講解。囑患者監(jiān)測前要做好個人清潔工作，頭發(fā)、面部要仔細清洗，減少油脂殘留，女士不要化妝，不要佩戴各種首飾，男士剃須，以免電極脫落和干擾監(jiān)測結(jié)果，不要涂指甲油，以免影響血氧飽和度的判斷。③監(jiān)測當天不要午睡，或縮短午睡時間，有睡前飲茶、咖啡及酒類等飲料習慣的人不必絕對禁止，但要酌情減量，有睡前服鎮(zhèn)靜催眠藥習慣者可改服思諾能思，因此藥誘導(dǎo)睡眠但不影響睡眠結(jié)構(gòu)，若因環(huán)境或連接電極不適原因而入睡困難者也可服用此藥，可自帶寬松的睡衣及拖鞋，監(jiān)測前減少飲水量，避免起夜。④提供舒適的監(jiān)測睡眠環(huán)境。

（3）體位訓(xùn)練：抬高患者的頭部和胸部。采用與水平呈30°～45°的睡姿，或者采用活動躺椅?；蛘卟捎锰厥獾恼眍^固定頭姿。再者使用只能側(cè)臥的高背沙發(fā)能取得較好的效果。

（4）減肥：患者體重減輕10%，呼吸暫停次數(shù)減少50%。告知患者堅持鍛煉，飲食清淡。

（5）預(yù)防：對患有鼻炎、鼻竇炎、感冒等上呼吸道疾病者應(yīng)及時治療，解除呼吸道阻塞情況，保持鼻腔、氣道通暢。

（6）藥物知識：為患者講解常用藥物的作用及不良反應(yīng)（見表12－0－5）。

（7）呼吸肌訓(xùn)練：呼吸運動可以強化橫膈呼吸肌，增強呼吸肌肌力和耐力，改善低通氣。①腹部呼吸，平躺，雙手平放在身體兩側(cè)，膝彎曲，腳平放地板；用鼻連續(xù)吸氣，但胸部不擴張；縮緊雙唇，慢慢吐氣直到吐完；重復(fù)以上動作10次。②向前彎曲運動，坐在椅上，背伸直，頭向前傾，雙手放在膝上；由鼻吸氣，擴張上腹部，胸部保持直立不動，由口將氣慢慢吹出。③側(cè)擴張運動，坐在椅上，將手掌放在左右兩側(cè)的最下肋骨；吸氣，擴張下肋骨，然后由嘴吐氣，收縮上胸部和下肋骨；用手掌下壓肋骨，可將肺底部的空氣排出；重復(fù)以上動作10次。

表12－0－5　常用藥物的作用及不良反應(yīng)

（8）及時與患者家屬溝通：當患者出現(xiàn)響亮而不均勻的打鼾聲、睡眠過程中出現(xiàn)呼吸停止現(xiàn)象、睡眠時異常動作，白天嗜睡、疲乏無力，頭腦昏昏沉沉，夜間遺尿，晨起口干、頭痛、頭暈等及時就醫(yī)，并注意喘鳴（咽、喉或氣管異常聲音），喘鳴意味著機體對行將發(fā)生的呼吸暫停和猝死的警告。

（9）告知患者戒酒的意義，因為乙醇通過舌下神經(jīng)，選擇性降低呼吸道擴張肌的活性，降低上呼吸道擴張肌對低氧和高碳酸血癥的反應(yīng)性，從而使上呼吸道發(fā)生閉合和萎陷。而且，乙醇還能抑制醒覺反應(yīng)。所以，患者應(yīng)戒酒，對嗜酒成性者，要限制飲酒量，同時，保證在睡前3h內(nèi)不飲酒。

（三）有受傷的危險

1．相關(guān)因素　與患者夜間睡眠行為異常有關(guān)。

2．臨床表現(xiàn)　表現(xiàn)為驚叫、夜游。

3．護理措施

（1）加強巡視，密切觀察患者的睡眠中有無異常行為的發(fā)生。

（2）如發(fā)現(xiàn)異常行為，夜間應(yīng)給予陪護。

（3）為患者夜間加防護欄保護，睡眠時頭部用枕頭保護。

（4）給予患者安全的環(huán)境，留有夜燈照明。

（四）個人應(yīng)對能力失調(diào)

1．相關(guān)因素　與睡眠質(zhì)量降低導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，疲乏，性格、能力改變有關(guān)。

2．臨床表現(xiàn)　反應(yīng)遲鈍、個性改變，記憶、判斷、警覺和抽象推理能力下降，以注意力、解決復(fù)雜問題的能力和短期記憶力損害最為明顯?？谡Z流利程度、操作和運動能力下降。

3．護理措施

（1）護士重視心理疏導(dǎo)，經(jīng)常與患者溝通，與患者共同探討控制情緒和減輕壓力的方法，指導(dǎo)和幫助患者處理突發(fā)事件，指導(dǎo)患者學(xué)會進行自我心理調(diào)節(jié)，增強應(yīng)對能力。

（2）應(yīng)與家屬多交流，增強患者的社會支持能力：要理解患者現(xiàn)狀，應(yīng)多關(guān)心、愛護患者，給予患者心理支持，增強其治療疾病的信心。

（3）指導(dǎo)患者盡量不要從事一些需長時間集中精力的工作，如長途駕駛。

（五）潛在并發(fā)癥：心絞痛、心肌梗死、頑固性高血壓、腦血栓

1．相關(guān)因素

（1）與頻繁發(fā)生心肌缺血和血氧飽和度下降有關(guān)。

（2）與OSAS患者隨睡眠時反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停，伴隨的低氧血癥、高碳酸血癥，通過反饋機制，刺激主動脈弓和主動脈體的化學(xué)感受器，影響腦干及心血管中樞，使得交感神經(jīng)張力增加有關(guān)。

（3）與睡眠呼吸暫停造成低氧，刺激骨髓，使得紅細胞產(chǎn)生增多發(fā)生紅細胞增多癥，血液黏度增加、血液流動性降低有關(guān)。

2．臨床表現(xiàn) 反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象，動脈血氧飽和度僅30%左右，動脈血氣分析異常，血壓升高，重者出現(xiàn)腦缺氧，以致昏迷、抽搐甚至死亡。

3．護理措施

（1）密切觀察病情變化，夜間應(yīng)加強巡視，除觀察呼吸運動外還應(yīng)警惕腦血管病及心臟疾病的發(fā)生。

（2）住院患者在治療前、吸氧、氣道持續(xù)加壓（CPAP）呼吸機治療不同狀態(tài)下，可進行整夜多導(dǎo)睡眠儀（PSG）監(jiān)測，并進行分析，在SAS整夜呼吸紊亂中，零點以后其危險因素大大增加，出現(xiàn)嚴重低氧血癥，血壓升高，心律失常，尤其是呼吸暫停時間延長、次數(shù)增加，應(yīng)加強巡視，密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征的變化。

（3）睡眠時囑患者側(cè)臥位，遵醫(yī)囑吸氧，以改善低氧血癥。有條件者可以進行CPAP呼吸機治療，使呼吸調(diào)節(jié)障礙得到明顯的改善。

（4）平時可指導(dǎo)患者進行呼吸肌訓(xùn)練，增加呼吸肌肌力和耐力，從而增強通氣能力，改善低通氣。

五、健康教育

（一）心理指導(dǎo)

部分患者發(fā)病前心情開朗，發(fā)病后因為睡眠紊亂所導(dǎo)致日間反應(yīng)遲鈍、個性改變，情緒緊張、焦慮，護士應(yīng)經(jīng)常與患者溝通，做好心理疏導(dǎo)，并與家屬交流，給予患者社會支持。

（二）飲食指導(dǎo)

食物宜清淡，制定相應(yīng)的減肥計劃，指導(dǎo)患者有效地減肥，進行合理的飲食搭配，提倡低脂肪、適量蛋白質(zhì)飲食。糖類不可過多限制，因為糖類提供鍛煉時肌肉所需要的能量，而且還是纖維素的一個極好來源。纖維素能夠加速食物通過消化道，減少熱量和脂肪的吸收，使胰島素水平穩(wěn)定，抑制脂肪的貯存，以及降低血脂的水平。

（三）作息指導(dǎo)

1．睡覺時應(yīng)盡量取右側(cè)臥位。將床頭搖高，頭部抬高10cm，家里的床可在床頭的床腳下墊磚等，也可試著在晚上戴頸兜，這樣可使頦部前伸，避免使用使頸部屈曲的厚枕頭。

2．冬季氣候干燥，易發(fā)生呼吸道炎癥，從而加重呼吸道阻力，導(dǎo)致睡眠呼吸障礙加重。因此應(yīng)保持房間濕度，外出注意保暖，防止感冒。

3．鼓勵患者早期下床活動，并告知患者出院后，做輕柔持久的有氧運動，才能有效地消耗多余的脂肪。如慢跑、散步、騎自行車、游泳、打太極拳等。要求是：①有足夠的氧氣，最好在室外；②每次堅持30～60min；③運動時心率小于150／min。不宜做運動的時間有：饑餓時、飯前、睡覺前。

（四）用藥指導(dǎo)

詳見知識缺乏。

（五）出院指導(dǎo)

1．改善睡眠環(huán)境。

2．合理休息，盡量減少白天的睡眠，適當運動。

3．進食富含蛋白質(zhì)、維生素的清淡飲食，少量多餐。

4．正確服藥，注意藥物的不良反應(yīng)。

5．定期門診隨訪，預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。