（一）骨骼的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移

腫瘤對(duì)骨骼的累及主要包括腫瘤組織直接或間接的骨浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。其產(chǎn)生疼痛的原因包括：骨骼直接受累和局部傷害感受器的直接激活；腫瘤壓迫鄰近的神經(jīng)、血管和軟組織；腫瘤骨浸潤(rùn)時(shí)起成骨和溶骨作用的PGE1、PGE2也同時(shí)是較為強(qiáng)烈的致痛劑。此外，骨巨噬細(xì)胞、降鈣素和鈣代謝的變化、轉(zhuǎn)移癌的激素受體狀態(tài)亦調(diào)節(jié)和影響骨浸潤(rùn)的疼痛。部分腫瘤所具有的特殊的生物學(xué)行為特征決定了其具有較高的骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率，如乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌、甲狀腺癌等，而且骨轉(zhuǎn)移的部位也具有一定的趨向性，臨床上統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，一般以椎體、肋骨、大關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)。

腫瘤骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生一般較為隱匿，除了極其特殊的解剖學(xué)因素以外，很少在疾病的早期即可以表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，病人大多數(shù)在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)出非特異性的臨床癥狀。如出現(xiàn)則可能表現(xiàn)為以下綜合征。

1．顱底綜合征　任何腫瘤都可發(fā)生顱底轉(zhuǎn)移或侵犯，以鼻咽部惡性腫瘤最為多見(jiàn)。其特征是：①疼痛是最早出現(xiàn)的主訴，常先于其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)；②病灶一般難以被普通平片發(fā)現(xiàn)，常需CT或MRI，必要時(shí)需要增強(qiáng)掃描才能查出；③診斷、治療越早，神經(jīng)系統(tǒng)功能改善的希望越大。

（1）眶綜合征：常表現(xiàn)為眶后、眶周或前額的疼痛，伴復(fù)視和（或）視力下降，體檢可見(jiàn)眼球突出及眼外肌麻痹。病變占位可能很小，CT薄層及骨窗掃描有助于發(fā)現(xiàn)病灶。同位素骨掃描也可以使用。

（2）蝶鞍旁綜合征：病變侵犯海綿竇及鄰近蝶骨，疼痛特點(diǎn)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查與眶綜合征相近，但眼球突出較明顯。

（3）顱中凹綜合征：靠近鞍部的病灶可能累及三叉神經(jīng)的一支或多支，或侵犯半月神經(jīng)節(jié)，故疼痛與三叉神經(jīng)痛頗相似，如無(wú)腫瘤病史往往易致誤診。病人還可能有三叉神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)缺失或角膜反射遲鈍。

（4）枕骨髁綜合征：腫瘤累及枕骨髁可表現(xiàn)出嚴(yán)重的枕骨疼痛，活動(dòng)頭部時(shí)疼痛可以加重。累及舌下神經(jīng)時(shí)，出現(xiàn)同側(cè)舌無(wú)力、萎縮。枕骨髁與頸靜脈孔鄰近，故本綜合征常與頸靜脈孔綜合征合并存在。

（5）頸靜脈孔綜合征：早期癥狀為枕部疼痛，并牽涉到頭頂和同側(cè)肩部及手臂，頭部活動(dòng)時(shí)癥狀加重，常同時(shí)或個(gè)別地侵犯Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)，相應(yīng)地出現(xiàn)聲嘶、失音、吞咽困難、頸肩無(wú)力或下垂等癥狀，若再出現(xiàn)霍納綜合征，提示腦外神經(jīng)亦受到損害。

（6）斜坡綜合征：癥狀為頭頂部疼痛，頸部固定時(shí)加重。第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)都可被侵犯。一般先為一側(cè)，病情發(fā)展可累及兩側(cè)。

（7）海綿竇綜合征：可有單側(cè)或雙側(cè)頭痛，眶后、眶周或前額明顯，此外還常有鼻塞、腫脹的感覺(jué)。如病灶擴(kuò)大可壓迫腦神經(jīng)，其中外展神經(jīng)常最先受到侵犯，故多以復(fù)視為首發(fā)癥狀。

2．脊椎綜合征

（1）寰樞椎綜合征：最常發(fā)生于寰椎破壞及繼發(fā)性脫位。疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，患者有頸痛、頸僵直，疼痛從顱后放射到頭頂，頸部活動(dòng)時(shí)加重。常伴有進(jìn)行性感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)異常，一般先從上肢開始?？沙霈F(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂。CT或MRI有診斷價(jià)值，骨掃描及普通X線片也有助于診斷。患者應(yīng)盡快治療，否則會(huì)導(dǎo)致截癱及四肢癱瘓等不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。

（2）C7至T1綜合征：常表現(xiàn)為肩胛間區(qū)疼痛，由于肩胛的投影使病灶不易觀察，X線檢查不易發(fā)現(xiàn)病灶。骨掃描ECT、CT、MRI有助于診斷。

（3）L1綜合征：表現(xiàn)為髂后或腰骶關(guān)節(jié)牽涉性疼痛，如果單純攝骨盆平片可能漏診。

（4）骶綜合征：疼痛常放散到臀部、會(huì)陰部及股后部，坐起、躺下時(shí)可使疼痛加劇，站立、行走時(shí)疼痛減輕。骶神經(jīng)根受壓時(shí)可以導(dǎo)致膀胱及直腸的功能障礙，部分患者最先出現(xiàn)的是神經(jīng)系統(tǒng)異常。

3．彌散性或多灶性骨轉(zhuǎn)移　多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移在腫瘤病人經(jīng)常發(fā)生，ECT對(duì)診斷這種類型的轉(zhuǎn)移幫助最大。腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移可沒(méi)有癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的貧血，需骨髓活檢才能作出診斷。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累

1．周圍神經(jīng)受累

（1）單發(fā)性周圍神經(jīng)受累：腹膜后腫塊常侵及椎旁間隙，其癥狀有時(shí)與神經(jīng)根性病變相似。疼痛可局限在背部、季肋部、腹部，也可能出現(xiàn)部位較廣泛的疼痛，患者常訴持續(xù)燒灼樣痛，或出現(xiàn)感覺(jué)異常。

（2）多發(fā)性神經(jīng)受累：典型例子是多發(fā)性骨髓瘤所引起的神經(jīng)病變，病人首先有足部的感覺(jué)遲鈍，繼而發(fā)展到下肢，然后是上肢，最后到手。這些感覺(jué)異常可先于腫瘤數(shù)年出現(xiàn)，因此，在中年人出現(xiàn)原因不明的多發(fā)性神經(jīng)病變的時(shí)候，應(yīng)檢查漿細(xì)胞，若系陰性仍需保持隨訪，直到完全排除或確診本病。

2．神經(jīng)叢受累

（1）臂叢綜合征：突出的癥狀是進(jìn)行性加重的患側(cè)肩部、椎旁及上肢疼痛，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常則與臂叢損傷的節(jié)段有關(guān)。臂叢神經(jīng)包括上、中、下三個(gè)部分。上部損傷累及C5～6神經(jīng)根，上肢下垂、前臂內(nèi)收、不能外展、外旋。前臂內(nèi)收伸直、不能旋前、旋后或彎曲，手與手指的運(yùn)動(dòng)尚能保存。肩胛、上臂及前臂外側(cè)有一較長(zhǎng)的感覺(jué)障礙區(qū)域；中部損傷累及C7神經(jīng)根，表現(xiàn)為橈神經(jīng)支配的肌肉發(fā)生麻痹，前臂、腕、手的伸展動(dòng)作喪失或減弱，肱三頭肌、拇短伸肌和拇長(zhǎng)展肌不完全麻痹；下部損傷主要累及C8、T1神經(jīng)根，使正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭和展神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生麻痹，手因掌側(cè)肌群萎縮而呈爪形，手臂尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺(jué)缺失。如伴交感神經(jīng)受累，則可出現(xiàn)霍納綜合征，如瞳孔縮小、瞼裂變狹小等。

腫瘤浸潤(rùn)臂叢的典型代表是潘科斯特綜合征（Pancoast綜合征）。此綜合征最常由肺尖的原發(fā)或繼發(fā)腫瘤（如乳腺癌、惡性淋巴瘤）引起，95%的患者首發(fā)癥狀為疼痛，肩部和椎旁痛是其特征，有些患者僅訴肘部疼痛。25%的患者小指及環(huán)指有燒灼感和痛感異常，約50%的患者出現(xiàn)霍納綜合征，但到確診時(shí)80%有交感神經(jīng)受累的證據(jù)。從疼痛開始到臨床確診常需2～7個(gè)月的時(shí)間，早期易被誤診為肩關(guān)節(jié)炎與滑囊炎，主要是因?yàn)槠胀╔線的敏感性不夠，CT及MRI的廣泛應(yīng)用，使診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性均得到了提高。本病如未予以及時(shí)治療，50%的患者將在病程中逐步發(fā)展到硬膜外或脊髓壓迫，表現(xiàn)為持續(xù)或不斷加重的臂叢病變，但無(wú)脊髓壓迫的體征。神經(jīng)損害出現(xiàn)的時(shí)間越長(zhǎng)，功能恢復(fù)的可能性越小。

臂叢綜合征的另一原因是臂叢放療后纖維化，其特點(diǎn)是病人先有拇指和環(huán)指的麻木，繼之全手麻木，患側(cè)上肢無(wú)汗并有沉重感，手臂近端肌無(wú)力，以后才是疼痛，肌電圖發(fā)現(xiàn)多發(fā)性纖維性肌陣攣提示放療損傷。與癌直接相關(guān)的臂叢綜合征疼痛及肌無(wú)力出現(xiàn)較早，部位多在C8至T1根性分布區(qū)，如同時(shí)有霍納綜合征則更支持系腫瘤所致。放射劑量及時(shí)間對(duì)本病的鑒別診斷有幫助。一般，劑量小于60Gy不易引起本征，劑量大于60Gy患者的發(fā)生可能性極高，但臂叢綜合征發(fā)生于放療1年之后，放療引起的可能性不大。

臂叢也是再發(fā)癌和放射誘發(fā)腫瘤的好發(fā)部位，對(duì)原發(fā)腫瘤治療多年后的該部位疼痛應(yīng)提高警惕。臂叢部位放療或術(shù)后有再發(fā)性疼痛，或原有疼痛逐步加重，98%是此處腫瘤復(fù)發(fā)。CT和MRI是最好的檢查手段，?？梢?jiàn)腫瘤延伸到椎間孔進(jìn)入硬膜外腔。

需與腫瘤浸潤(rùn)臂叢神經(jīng)鑒別的還有急性臂叢神經(jīng)炎、手術(shù)或麻醉期間的臂叢神經(jīng)損傷，此時(shí)病史具有重要意義，CT及MRI可幫助確診。

（2）腰骶叢綜合征：2／3系腹腔內(nèi)腫瘤所致，1／3為其他部位的轉(zhuǎn)移癌引起。疼痛常在同側(cè)，最多見(jiàn)于同側(cè)下肢，可能從股前部或側(cè)方，或大腿后部直到膝以下。根據(jù)受累神經(jīng)叢的部位，疼痛呈節(jié)段或非節(jié)段性分布。

3．脊髓壓迫癥　見(jiàn)本書第7章第七節(jié)。

4．軟腦、脊膜轉(zhuǎn)移　見(jiàn)本書第7章第二節(jié)。

5．顱內(nèi)轉(zhuǎn)移　見(jiàn)本書第7章第一節(jié)。

（三）內(nèi)臟器官受累

1．血管浸潤(rùn)　腫瘤浸潤(rùn)血管及淋巴管，導(dǎo)致血管痙攣和淋巴管炎，刺激血管周圍的感受器，產(chǎn)生燒灼樣疼痛。疼痛部位常較彌散，有時(shí)可見(jiàn)反射性營(yíng)養(yǎng)不良的體征。

2．血管閉塞　腫瘤壓迫引起動(dòng)脈缺血、靜脈淤血，使血管閉塞，所引流的部位水腫，臟器的筋膜間隙膨脹，可產(chǎn)生十分嚴(yán)重的疼痛。如引流頭部的靜脈梗阻所產(chǎn)生的劇烈頭痛，乳腺癌的上肢水腫與疼痛，盆腔腫瘤與腫大淋巴結(jié)壓迫所產(chǎn)生的下肢水腫與疼痛。大動(dòng)脈缺血可引起細(xì)胞崩解，同時(shí)釋放出致痛物質(zhì)，降低感受器的痛閾。血管閉塞的疼痛部位常彌散并逐漸加重。

3．空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)性器官中管道梗阻　胃、腸、膽道、輸尿管、膀胱、子宮等空腔性臟器的梗阻使平滑肌強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致張力增加與缺血而產(chǎn)生疼痛，且常出現(xiàn)牽涉痛。胰腺、肝臟等實(shí)質(zhì)性臟器中的管道，如肝管、胰管梗阻，疼痛產(chǎn)生的機(jī)制類似，但更加嚴(yán)重。

4．包膜、滑膜牽張　最突出的例子是肝臟腫瘤。肝臟的原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌可使肝臟的體積較正常增大幾倍，由于包膜的結(jié)締組織生長(zhǎng)較腫瘤慢，包膜內(nèi)壓力升高并受到牽拉而感到疼痛。當(dāng)然，包膜本身也可直接受到腫瘤的局部浸潤(rùn)。脾、腎是有包膜的器官，但這些器官的腫瘤不完全引起疼痛，出現(xiàn)疼痛也比肝臟輕。腎臟腫瘤除非腎被完全破壞并侵及腎周組織或破壞腎盂，一般沒(méi)有疼痛。骨的腫瘤可牽張相應(yīng)的包膜或滑膜，刺激機(jī)械性傷害感受器。大腦也是有包膜的器官，頭顱的骨性結(jié)構(gòu)不允許腦組織有任何腫脹，若有腫瘤壓迫及腦水腫，可刺激腦膜的傷害感受器而產(chǎn)生程度不同的疼痛。腫瘤軟腦（脊）膜轉(zhuǎn)移引起的水腫更為廣泛。

包膜、滑膜牽張引起的疼痛性質(zhì)與腫瘤內(nèi)在位置有關(guān)，若腫瘤離體表較近，疼痛尖銳，容易定位；若腫瘤位置較深，多系鈍痛伴牽涉痛。

5．黏膜炎癥壞死　此種類型疼痛較劇烈，一般局限于患處。多見(jiàn)于唇、口腔、咽、面部、胃、腸及泌尿道的腫瘤。

6．實(shí)性器官壞死　典型的例子是胰腺癌。胰腺的原發(fā)或繼發(fā)腫瘤阻塞壓迫導(dǎo)管，以致胰酶外溢對(duì)胰腺組織發(fā)生自身消化作用。

7．漿膜浸潤(rùn)　腫瘤的漿膜浸潤(rùn)一般指胸膜、心包膜和腹膜。心包和胸膜腔的積液不常伴有疼痛，可能與液體的潤(rùn)滑作用有關(guān)。但腹水常有腹痛，原因是腫瘤直接影響周圍神經(jīng)。腫瘤引起的炎癥、內(nèi)臟活動(dòng)受限等也可能造成疼痛。腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移及腹水的疼痛多為持續(xù)鈍痛，如有急腹痛，需排除化膿性感染、臟器穿孔、梗阻。