兒童OSAHS是一種對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育有重要影響的多發(fā)性疾病。治療原則為早診斷、早治療，解除上氣道梗阻因素，預(yù)防和治療并發(fā)癥。根據(jù)患兒不同阻塞部位及病因進(jìn)行治療，手術(shù)是治療兒童OSAHS的主要方法。

一、手術(shù)治療

（一）麻醉

小兒手術(shù)通常采取全身麻醉，全身麻醉下視野清晰，手術(shù)操作從容，因而容易達(dá)到切除、止血徹底，損傷減少，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。隨著現(xiàn)代新的麻醉藥、監(jiān)護(hù)儀器自動(dòng)化、集成化及智能注射泵等技術(shù)的應(yīng)用，使麻醉技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，現(xiàn)代全身麻醉效果更為可靠，技術(shù)安全性大為提高。以下因素決定了小兒麻醉的特殊性和風(fēng)險(xiǎn)性。

1．各器官系統(tǒng)的生理功能成熟程度：從出生到6個(gè)月的嬰兒各器官系統(tǒng)的生理功能完全不成熟；7個(gè)月到4歲的幼兒各器官系統(tǒng)的生理功能半成熟，5～12歲的兒童生理功能基本成熟。年齡越小，其解剖、生理指標(biāo)與成人差別越大。在心理、對(duì)藥物的反應(yīng)、解剖、中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸和心血管系統(tǒng)、水和電解質(zhì)代謝及體溫調(diào)節(jié)等方面存在著明顯差異。

圖10－5　環(huán)狀軟骨是嬰兒喉頭最狹窄的部位

從氣道解剖看嬰兒呼吸道以聲門下的環(huán)狀軟骨平面最為狹窄（圖10－5）。此處與周圍組織結(jié)合疏松，故損傷后易于引起水腫，即使是輕微水腫就可導(dǎo)致氣管腔明顯狹小，使氣流阻力顯著增加而產(chǎn)生喘鳴。環(huán)狀軟骨是嬰兒喉頭最狹窄的部位。

2．嬰兒氣管短，僅4cm左右，管徑3．5～4．0mm（成人10～14mm）。嬰兒氣管、支氣管分叉高，位于第2胸椎平面（成人在第5胸椎平面）。嬰兒氣管軟骨較軟，麻醉時(shí)持面罩的手可致氣管受壓。

3．小兒肺泡攝取吸入藥物更迅速：小兒與成人的不同點(diǎn)在于誘導(dǎo)時(shí)呼吸不規(guī)則到平穩(wěn)時(shí)間，小兒只需2～3min，而成人需4～6min。

4．嬰兒肺臟彈力纖維發(fā)育差，肺順應(yīng)性差，呼吸儲(chǔ)備有限。呼吸主要是靠膈肌運(yùn)動(dòng)。膈肌位置較高，當(dāng)胃腸脹氣時(shí)使膈肌活動(dòng)受限，可造成嚴(yán)重呼吸障礙，且呼吸肌易疲勞。

5．小兒代謝旺盛耗氧量高，由于解剖特點(diǎn)使呼吸量受限，通過(guò)增加呼吸頻率滿足機(jī)體代謝需要，年齡愈小，呼吸頻率愈快。

6．OSAHS更增加的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：長(zhǎng)期的上氣道阻塞低通氣狀況，引起氣道的黏膜、神經(jīng)肌肉血管以及全身多器官的病理改變，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和插管的難度。

7．小兒術(shù)中常見氣道問題：喉鏡暴露損傷、插管時(shí)心血管反應(yīng)：高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常。喉支氣管痙攣、導(dǎo)管機(jī)械性堵塞、導(dǎo)管誤入食管。舌后墜及喉頭水腫等。

8．預(yù)防：OSAHS患兒扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術(shù)圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)主要發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期及術(shù)后恢復(fù)期，因此在全麻前慎用術(shù)前藥或不用鎮(zhèn)靜藥，不用基礎(chǔ)麻醉，抗膽堿藥和地塞米松應(yīng)足量；完善的表面麻醉；選用彈簧氣管插管；備好纖維氣管鏡和氣管切開包。術(shù)后嚴(yán)格掌握拔除氣管導(dǎo)管的指征，術(shù)后應(yīng)在恢復(fù)室或ICU嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。小嬰兒術(shù)后由于傷口水腫以及缺氧的時(shí)間長(zhǎng)，二氧化碳潴留，容易發(fā)生拔管困難，對(duì)此應(yīng)提高警惕防范意外。

（二）腺樣體切除術(shù)和扁桃體切除術(shù)

引起兒童OSAHS最主要的病因是扁桃體和（或）腺樣體肥大。凡是由于扁桃體、腺樣體肥大引起的OSAHS患兒，經(jīng)檢查明確診斷就應(yīng)積極治療。腺樣體和（或）扁桃體切除術(shù)是治療兒童OSAHS的主要手段。

術(shù)前詳細(xì)詢問病史癥狀，進(jìn)行PSG或PTT檢查，確定OSAHS的程度，全面檢查了解患兒的全身情況及阻塞部位，注意顱面和全身的發(fā)育情況，檢查患兒的上呼吸道和心肺狀況，必要時(shí)行纖維鼻咽鏡檢查或影像學(xué)檢查。判定扁桃體和（或）腺樣體肥大是否阻塞的主要原因。并注意識(shí)別手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)因素并排除手術(shù)禁忌證。危險(xiǎn)因素包括小于3歲，重度睡眠呼吸暫停，已經(jīng)有嚴(yán)重的臨床癥狀，合并其他疾病，頜面結(jié)構(gòu)異常，病理性肥胖以及肌張力減退等。相對(duì)禁忌證有腭裂，腭咽閉合不良以及黏膜下裂等。最后確定手術(shù)的部位和方式。

手術(shù)方法為

1．扁桃體摘除術(shù)聯(lián)合增殖體刮除術(shù)　患兒取仰臥位，經(jīng)口插管行靜脈復(fù)合麻醉，插管最好用加強(qiáng)型，否則容易插管受壓，導(dǎo)致二氧化碳升高。放入戴維斯開口器暴露口咽部，先行常規(guī)扁桃體剝離切除（操作方法詳見第21章），充分止血。再用腺體刮匙或腺體刮除器置入鼻咽部，分次切下腺樣體（操作方法詳見第21章）。鉗夾持棉球壓迫鼻咽部止血。由于腺樣體位置較深，上述腺樣體刮除術(shù)難以在直視下完成，易造成腺樣體殘留及損傷咽鼓管圓枕等并發(fā)癥。

2．扁桃體摘除術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸割術(shù)　這是目前最常采用的方法。麻醉采取經(jīng)口插管行靜脈復(fù)合麻醉。麻醉插管成功后置入Davis開口器暴露口咽，摘除扁桃體后，以兩細(xì)導(dǎo)管分別自兩鼻孔插入，經(jīng)鼻咽從口腔引出，輕提導(dǎo)管牽引軟腭上提顯露鼻咽下半部。在內(nèi)鏡直視下可完全暴露鼻咽腔。切割器經(jīng)口腔進(jìn)入鼻咽腔，從腺樣體下緣開始吸割，由兩側(cè)向中間包圍。操作時(shí)應(yīng)始終保持切割刀頭朝向腺樣體，以免損傷咽鼓管圓枕等組織。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)視野清晰，增加了手術(shù)的可視性，幾乎無(wú)手術(shù)野死角，可以降低上述并發(fā)癥的發(fā)生。

3．扁桃體擠切術(shù)　僅需單純做扁桃體切除時(shí)。由于兒童扁桃體很少粘連，可在表面麻醉下應(yīng)用高頻電擠切刀或普通擠切刀做扁桃體擠切術(shù)。該手術(shù)成功率高，手術(shù)時(shí)間短，損傷小，出血量少，也是一種可取的手術(shù)方法。在需同時(shí)做腺樣體切除時(shí)，宜在全身麻醉下采用扁桃體擠切術(shù)或常規(guī)扁桃體摘除術(shù)。

腺樣體、扁桃體手術(shù)是治療兒童OSAHS的最常用和有效的一線治療方法，手術(shù)治療前后的PSG比較研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月患兒最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間、呼吸紊亂指數(shù)顯著降低，最低血氧飽和度顯著增高。有效率達(dá)90%以上。當(dāng)扁桃體、腺樣體都肥大時(shí)，必須同時(shí)切除，單純進(jìn)行扁桃體或腺樣體切除是不夠的，療效常不能令人滿意。大多數(shù)肥胖兒童通過(guò)行腺樣體或扁桃體切除術(shù)能得到明顯改善，但手術(shù)后效果不如非肥胖兒童。有鼻腔阻塞、頜面畸形、顱面異?；蛴衅渌虏∫蛩卣咝斜臼中g(shù)療效不確定。

（三）圍術(shù)期的處理

圍術(shù)期是指患兒從住院術(shù)前準(zhǔn)備，到術(shù)后出院這一整個(gè)過(guò)程。圍術(shù)期的處理包括明確的診斷、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、完善的術(shù)中監(jiān)測(cè)、嫻熟的手術(shù)操作、精心的術(shù)后監(jiān)護(hù)與護(hù)理、認(rèn)真而周密的預(yù)防并發(fā)癥的措施等。該期的正確處理不僅關(guān)系到手術(shù)的成敗，還關(guān)系到患者的生命安全。兒童腺樣體和（或）扁桃體切除術(shù)后發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)為0～1．3%，多見于年齡小于3歲、肺動(dòng)脈高壓或其他心臟病異常、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、重度OSAHS患兒等。嚴(yán)重的OSAHS患兒及3歲以下的幼兒應(yīng)特別注意圍術(shù)期的治療。必要時(shí)術(shù)前CPAP治療可提高手術(shù)效果及手術(shù)安全性。對(duì)于患有心肺疾病不能耐受手術(shù)的患兒，術(shù)前采用BIPAP治療并配合相應(yīng)的?？萍膊≈委?，使心肺功能明顯改善，提高手術(shù)耐受性。嚴(yán)重危及生命的OSAHS先行氣管切開術(shù)后再進(jìn)行扁桃體和（或）腺樣體手術(shù)，從而避免術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。麻醉、手術(shù)中及術(shù)后必須進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)和特護(hù)，必要時(shí)送ICU病房，進(jìn)行血壓、心電、氧飽和度的監(jiān)測(cè)，保持呼吸道通暢，保證術(shù)后安全。圍術(shù)期常見并發(fā)癥有呼吸梗阻，出血，疼痛，進(jìn)食影響等。

（四）腺樣體術(shù)后再次增生的問題

手術(shù)切除腺樣體和（或）扁桃體是最主要和一線的治療手段，但手術(shù)后復(fù)發(fā)屢見報(bào)道。多方資料表明腺樣體手術(shù)后再次增生與手術(shù)方式、手術(shù)殘留、手術(shù)年齡以及炎癥刺激等因素有關(guān)。由于傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)在盲視下進(jìn)行，易于殘留少量腺樣體組織，經(jīng)反復(fù)炎性刺激后可能再增生。有學(xué)者報(bào)道年齡越小的患兒具有相對(duì)較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，可能是由于兒童扁桃體、腺樣體的增殖高峰期是5～7歲，在此期之前手術(shù)者有復(fù)發(fā)的可能。目前開展的鼻內(nèi)鏡下吸割術(shù)可明顯減少該并發(fā)癥。

（五）腭扁桃體及腺樣體切除對(duì)兒童免疫功能的影響

關(guān)于早期同時(shí)切除兒童的雙側(cè)腭扁桃體及腺樣體是否會(huì)對(duì)兒童的免疫功能造成影響一直是家長(zhǎng)所關(guān)注的問題。已有很多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量的研究，迄今仍有爭(zhēng)議。腺樣體與腭扁桃體、舌根淋巴組織及咽后壁的淋巴組織，組成咽淋巴內(nèi)環(huán)（Waldeyer）環(huán)，是呼吸道的第一道防御門戶。近代免疫學(xué)研究證明，在嬰幼兒早期具有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞的功能，腺樣體內(nèi)25%～30%淋巴為T細(xì)胞，參與細(xì)胞免疫和體液免疫，尤其是3～7歲兒童。另外它與淋巴結(jié)不一樣，無(wú)淋巴穿流，其表面覆蓋的淋巴樣黏膜上皮具有免疫屏障作用。它對(duì)特異性抗原具有細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，參與多種特異性抗體轉(zhuǎn)運(yùn)以及細(xì)胞和體液介導(dǎo)的免疫活動(dòng)是上呼吸道防御病原體入侵的重要免疫活性淋巴組織。因此，部分學(xué)者不主張輕易切除扁桃體和腺樣體，否則會(huì)減弱鼻咽部和咽部的局部免疫反應(yīng)。故幼小兒童的腺樣體和扁桃體手術(shù)切除時(shí)應(yīng)慎重。要求?？漆t(yī)生應(yīng)正確認(rèn)識(shí)和識(shí)別腺樣體、扁桃體是否發(fā)生病變，是否確實(shí)需要手術(shù)。而Bock對(duì)大群體、多年齡段行腭扁桃體及腺樣體切除的兒童行術(shù)后長(zhǎng)期（10年以上）隨訪，發(fā)現(xiàn)腭扁桃體及腺樣體切除對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及免疫力無(wú)任何損害。對(duì)于OSAHS的患兒來(lái)說(shuō)，手術(shù)切除腺樣體和雙側(cè)扁桃體并不會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)造成明顯的負(fù)面影響，相反對(duì)于需要手術(shù)切除而刻意保留腺樣體和扁桃體的做法反而會(huì)對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生更大的影響。因此，對(duì)于兒童腺樣體、腭扁桃體肥大的手術(shù)治療，不能一味強(qiáng)調(diào)其免疫功能而反對(duì)切除，也不能草率進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)該對(duì)其正確評(píng)估，若已達(dá)到腺樣體、腭扁桃體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)引起患兒上氣道阻塞，出現(xiàn)明顯的生理功能障礙，且病程較長(zhǎng)者，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，以免造成對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響，對(duì)于病程短且臨床癥狀不重者，應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療。并進(jìn)行隨訪觀察。

（六）OSAHS兒童腺樣體和扁桃體肥大切除手術(shù)的年齡選擇

以往傳統(tǒng)觀念是4歲以后再進(jìn)行手術(shù)，但是近年國(guó)內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，有些嬰兒可因腺樣體和扁桃體肥大而致嚴(yán)重的上呼吸道梗阻，甚至引起呼吸衰竭、心力衰竭。因此，對(duì)這類兒童明確了上呼吸道梗阻的病因時(shí)就應(yīng)積極手術(shù)治療，不必太拘于年齡。Michael等認(rèn)為手術(shù)最適宜年齡為4～7歲，但如果病情嚴(yán)重，小于1歲的患兒也可以手術(shù)，沒有明確的年齡界限，但年齡越小則越增加麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此需要臨床全面考慮、慎重對(duì)待。專家認(rèn)為凡符合手術(shù)適應(yīng)證者，中、重度OSAHS者不論年齡大小均應(yīng)積極手術(shù)治療；輕、中度OSAHS且有臨床癥狀或低血氧者若年齡小于4歲應(yīng)積極手術(shù)；若輕度OSAHS已達(dá)到或超過(guò)淋巴組織增生高峰期年齡者手術(shù)與否取決于臨床癥狀、日間嗜睡、行為異常等。也可暫非手術(shù)治療。視病情發(fā)展變化再酌情決定手術(shù)與否。

（七）單側(cè)或雙側(cè)扁桃體切除的選擇

對(duì)于兒童OSAHS選擇單側(cè)或雙側(cè)扁桃體切除的問題。目前存在兩種觀點(diǎn)：一是年齡越小，扁桃體越易代償性肥大，主張腺樣體和雙側(cè)扁桃體徹底切除；二是切除一側(cè)扁桃體、保留另一側(cè)扁桃體就可達(dá)到改善通氣的目的，同時(shí)又可保留部分扁桃體功能。筆者曾遇有2例單側(cè)扁桃體摘除后對(duì)側(cè)扁桃體代償性增生，導(dǎo)致OSAHS復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的病例。因此，研究者認(rèn)為臨床上已確診因扁桃體肥大引起上氣道阻塞導(dǎo)致OSAHS者，盡可能行雙側(cè)扁桃體切除。

（八）關(guān)于兒童腭垂腭咽成形術(shù)

扁桃體、腺樣體肥大是兒童OSAHS主要發(fā)病原因，從口咽部檢查可發(fā)現(xiàn)OSAHS患兒的軟腭、腭垂并無(wú)松弛、肥厚，與肥胖無(wú)明顯相關(guān)性，因此，腭垂腭咽成形術(shù)（UPPP）一般不適用于兒童OSAHS。該手術(shù)不適合正在生長(zhǎng)和發(fā)育的兒童，但在神經(jīng)性疾病患兒合并氣道阻塞時(shí)可使用UPPP手術(shù)。美國(guó)威斯康星醫(yī)院對(duì)15例神經(jīng)損害合并OSAHS兒童使用UPPP手術(shù)聯(lián)合扁桃體及腺樣體切除術(shù)治療，有87%患兒經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，最低血氧飽和度從術(shù)前的65%顯著提高到術(shù)后的85%。但遠(yuǎn)期隨診23%的患兒仍需通氣治療。

（九）正頜手術(shù)治療兒童OSAHS

小頜畸形所致的兒童OSAHS常采用下頜骨牽引延長(zhǎng)前移手術(shù)，通過(guò)對(duì)下頜骨體部延長(zhǎng)從而達(dá)到前移舌根擴(kuò)大上氣道的目的，?？梢赃_(dá)到較好的療效（詳見第23章），但手術(shù)創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高。

（十）其他手術(shù)治療

OSAHS患兒常伴隨有過(guò)敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎及喉部病變，盡可能非手術(shù)治療。必要時(shí)需進(jìn)行鼻息肉摘除、下鼻甲減容術(shù)、氣管切開術(shù)及上氣道腫瘤切除術(shù)等。但下鼻甲減容術(shù)、氣管切開術(shù)可能會(huì)影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量，應(yīng)非常慎重。

對(duì)于患有慢性上頜竇炎伴鼻息肉者，可采取在鼻內(nèi)鏡下行單純鼻息肉摘除術(shù)，以改善鼻通氣，必要時(shí)行上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)，未成年前暫不行根治性手術(shù)或骨破壞性手術(shù)。兒童鼻中隔偏曲手術(shù)一般不宜進(jìn)行。若有鼻腔、鼻竇、鼻咽部、喉部腫瘤等可在全身麻醉下將腫瘤切除。

嚴(yán)重影響兒童鼻通氣的慢性肥厚性鼻炎的治療，在非手術(shù)治療無(wú)效情況下目前常采用低溫等離子下鼻甲減容術(shù)治療，通過(guò)治療使鼻腔狹窄及阻塞得到改善。該方法對(duì)下鼻甲組織損傷雖然小，但在低齡兒童應(yīng)慎用。下鼻甲部分切除術(shù)是治療嚴(yán)重鼻塞的有效手術(shù)，但對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童應(yīng)嚴(yán)格限制。激光、微波等治療因高溫對(duì)組織損傷較大，影響功能，也應(yīng)慎用。

喉蹼或喉軟骨手術(shù)采用CO2激光在喉顯微鏡下進(jìn)行，效果較好，所有患兒喉鳴及呼吸暫停癥狀均可消失。氣管切開術(shù)主要應(yīng)用于極嚴(yán)重的OSAHS搶救或極嚴(yán)重的OSAHS常規(guī)手術(shù)前氣道準(zhǔn)備或麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大者，但小兒氣管切開術(shù)并發(fā)癥多，應(yīng)特別慎重。

（十一）療效評(píng)定

所有患者在最初手術(shù)治療后應(yīng)進(jìn)行臨床隨訪，評(píng)定療效。近期隨訪時(shí)間建議在術(shù)后6～8周進(jìn)行再次評(píng)估。此時(shí)上氣道、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重新塑造已經(jīng)完成。遠(yuǎn)期隨訪時(shí)間應(yīng)持續(xù)在6個(gè)月以上。

兒童OSAHS療效評(píng)定依據(jù)見表10－3。

表10－3　兒童OSAHS療效評(píng)定依據(jù)

二、非手術(shù)治療

（一）持續(xù)氣道正壓通氣治療

對(duì)于有外科手術(shù)禁忌證、腺樣體和扁桃體正常、腺樣體和（或）扁桃體切除術(shù)后仍然存在OSAHS以及選擇非手術(shù)治療的患兒，或重度OSAHS患兒圍術(shù)期都可以選擇CPAP治療。腺樣體和（或）扁桃體切除術(shù)是治療兒童OSAHS的首選方法，但術(shù)后仍有部分患兒不能取得好的療效。研究表明，解剖結(jié)構(gòu)異常并不是兒童OSAHS的惟一原因，兒童OSAHS可能是結(jié)構(gòu)異常和上氣道神經(jīng)肌肉緊張性異常聯(lián)合作用的動(dòng)態(tài)結(jié)果，這類兒童也可采取CPAP治療。因此，無(wú)創(chuàng)持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療在兒童OSAHS的治療中顯得日益重要。

1．CPAP治療的工作原理　經(jīng)鼻腔為患者提供一個(gè)生理性壓力支撐，以保證睡眠時(shí)上氣道的開放。這是應(yīng)用電子設(shè)備通過(guò)鼻面罩在呼吸周期的吸氣相和呼氣相均持續(xù)提供高于大氣壓的氣道壓力，使氣道被動(dòng)擴(kuò)張，增加肺泡通氣，以保證OSAHS患者睡眠時(shí)呼吸氣道通暢（圖10－6）。

圖10－6　兒童無(wú)創(chuàng)持續(xù)正壓通氣

2．適應(yīng)證　CPAP幾乎能運(yùn)用于所有臨床癥狀的OSAHS患兒，使用的年齡譜廣，從生后1周至12歲的都有報(bào)道。治療疾病譜寬，適應(yīng)證包括腺樣體和（或）扁桃體手術(shù)后仍有OSAHS的患兒或不具備手術(shù)指征、甚至原本應(yīng)行氣管切開的患兒，病理性肥胖，明顯危及生命事件的（ALTE）嬰兒，上氣道解剖異常，支氣管肺發(fā)育不良，有嬰兒猝死綜合征（SIDS）家族史的嬰兒，嚴(yán)重OSAHS的術(shù)前治療；充血性心力衰竭及神經(jīng)肌肉疾病對(duì)于最終需要手術(shù)的嬰兒，CPAP也可以作為達(dá)到外科手術(shù)年齡之前的一種暫時(shí)性治療，使其安全度過(guò)這一時(shí)期。最近，國(guó)外的許多研究證實(shí)CPAP可有效治療嬰兒及兒童OSAHS，既可長(zhǎng)期家庭治療，也可短期應(yīng)用。對(duì)于有ALTE嬰兒，CPAP也可作為一種暫時(shí)性治療。

3．治療前鼻腔準(zhǔn)備　因CPAP治療需要經(jīng)鼻給予氣體壓力，所以鼻腔因素與CPAP治療密切相關(guān)。如果患者存在明顯的鼻腔阻塞因素，則治療所需壓力明顯提高，壓力過(guò)高和過(guò)敏因素均可導(dǎo)致患者不能耐受CPAP治療，而拒絕此治療方式。慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等造成明顯的鼻腔阻塞的患兒，在應(yīng)用CPAP治療前應(yīng)給予治療。

4．CPAP治療兒童OSAHS的壓力調(diào)節(jié)　CPAP治療兒童OSAHS的壓力范圍為4～20cmH2O。所需平均壓力的高低與患者年齡、肥胖、顱面異常等無(wú)明顯相關(guān)，而與OSAHS的嚴(yán)重程度是否相關(guān)尚有待證明。壓力的調(diào)定是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，不同的體位、患兒處于NREM還是REM睡眠期都會(huì)對(duì)壓力有影響。一般從低壓開始（4cmH2O），然后緩慢少量增高，直至調(diào)到最低有效治療壓力，同時(shí)需要密切觀察患兒的睡眠情況，適當(dāng)增加或降低壓力，特別是家庭長(zhǎng)期治療者，更需要定期回醫(yī)院調(diào)試壓力。合適的CPAP壓力是保證治療成功的關(guān)鍵，壓力過(guò)低不能達(dá)到最佳治療效果，壓力過(guò)高可能引起二氧化碳潴留或通氣過(guò)度致CSA延長(zhǎng)。兒童應(yīng)用的壓力不宜過(guò)高，以免發(fā)生潛在的氣胸等并發(fā)癥。

5．CPAP在兒童OSAHS中的治療效果　CPAP治療的有效率為85%～90%，＜1歲和＞5歲者治療成功率高，1～5歲治療成功率低一些。使用CPAP治療后，當(dāng)臨床癥狀消失、血氧濃度正常、PSG監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善時(shí)，可以認(rèn)為治療是有效的。患兒臨床癥狀的改變?yōu)轺?、憋氣消失，去除各睡眠期及各種體位睡眠出現(xiàn)的呼吸暫停、覺醒減少，遺尿、夜啼狀態(tài)的明顯改善，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩者經(jīng)CPAP治療臨床癥狀消失后，身高、體重很快增長(zhǎng)。白天行為異常也有改變，清醒時(shí)更機(jī)警，喂養(yǎng)也容易。有學(xué)者對(duì)8例患兒進(jìn)行CPAP治療，治療時(shí)與治療前的情況比較，AHI夜間最低SaO2、夜間SaO2＜90%所占睡眠時(shí)間的百分比均有顯著改善，有效率達(dá)100%。盡管對(duì)于多數(shù)患兒來(lái)說(shuō)CPAP治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，但是有的患兒經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后OSAHS癥狀全部消失，可不再使用CPAP；另外，有的OSAHS患兒隨年齡的增長(zhǎng)可以自限，也可停用CPAP。

6．CPAP在兒童OSAHS治療中的耐受性　與成人相比，嬰兒和兒童對(duì)CPAP耐受性好，青少年耐受性又優(yōu)于幼兒。耐受性主要受家長(zhǎng)及監(jiān)護(hù)人員的配合程度，面罩使用技能的培訓(xùn)，適時(shí)的壓力調(diào)整，面罩型號(hào)的大小的影響。輕度OSAHS患兒對(duì)CPAP的耐受性比中、重度者要差，此外隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，其耐受性也將增加。對(duì)CPAP治療的患兒進(jìn)行隨訪非常重要，因?yàn)閮和娘B面發(fā)育到11歲才完成90%，隨著患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，面罩的大小要適時(shí)調(diào)整，否則患兒易出現(xiàn)不耐受。當(dāng)患兒出現(xiàn)不耐受時(shí)，可通過(guò)更換面罩的型號(hào)，在面部涂抹潤(rùn)膚霜，濕化氣體，以及讓患兒每天佩戴開放型的面罩使其慢慢適應(yīng)，并對(duì)他們進(jìn)行鼓勵(lì)等來(lái)提高患兒的耐受性。對(duì)于不能耐受CPAP的患兒，還可應(yīng)用雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），BiPAP通過(guò)在吸氣相和呼氣相提供不同的壓力，在吸氣相時(shí)提供的壓力增高，而呼氣相時(shí)壓力則降低，從而使患兒更容易耐受。

7．CPAP在兒童OSAHS治療中的不良反應(yīng)　常見的不良反應(yīng)有面罩漏氣、流涕、鼻及咽部干燥、鼻出血、上呼吸道感染等不適、由于面罩與臉形不合引起的眼部發(fā)炎、結(jié)膜充血、皮炎、皮膚潰瘍、胃腸脹氣，機(jī)器噪音引起的夜間覺醒等。尚無(wú)在兒童治療中引起氣胸、肺氣腫、鼓膜穿孔的報(bào)道。但最近Fau rouxB等報(bào)道，長(zhǎng)期使用面罩無(wú)創(chuàng)通氣可造成個(gè)別兒童面骨發(fā)育異常，出現(xiàn)面部扁平或下頜骨后移等。

8．CPAP在兒童OSAHS治療中的禁忌證　有以下基礎(chǔ)疾病如肺大皰、氣胸、縱隔氣腫、腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣、急性中耳炎、鼻炎或鼻竇炎感染未控制時(shí)應(yīng)慎用或禁用。

CPAP是治療兒童OSAHS有效的、耐受性好、并且是相對(duì)安全的方法，但在兒童中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)還相對(duì)匱乏。目前，國(guó)外在這方面已經(jīng)進(jìn)行了大量研究并運(yùn)用于臨床，而國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究才剛剛起步，需要進(jìn)一步的探索和總結(jié)?？偟膩?lái)說(shuō)，CPAP的運(yùn)用給OSAHS患兒多了一個(gè)選擇，并且是無(wú)創(chuàng)治療的選擇。

（二）減肥療法

詳見第27章。

（三）藥物治療

1．通過(guò)改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制功能藥物　療效尚不肯定，并可能有不同程度的不良反應(yīng)。乙酰唑胺應(yīng)用較多，作為一種碳酸酐酶抑制藥，可誘導(dǎo)出代謝性酸中毒而刺激呼吸，對(duì)CSA有效。對(duì)OSAHS的療效甚微；茶堿是一種腺苷拮抗藥，具有刺激呼吸的作用，對(duì)CSA和OSA均有效，可減少發(fā)病頻率和嚴(yán)重度，其機(jī)制是改善中樞對(duì)高碳酸和低氧的敏感性，改善肌肉收縮力。也有人認(rèn)為茶堿對(duì)CSA無(wú)明顯療效；孕激素－甲基乙酰氧孕前酮酯酸鹽治療肥胖性低換氣綜合征有效。對(duì)OSA療效未定；三環(huán)抑制藥物，普羅替林主要作用是縮短睡眠的REM期，減少呼吸暫停的發(fā)作次數(shù)，認(rèn)為對(duì)中度的OSAHS最有效。目前對(duì)OSAHS確實(shí)安全有效的治療藥物仍期待被發(fā)掘，對(duì)OSAHS進(jìn)行成功的藥物治療還面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

2．變應(yīng)性鼻炎的藥物治療　變應(yīng)性鼻炎近年來(lái)發(fā)病率有逐年增多的趨勢(shì)，發(fā)病率正在上升。嚴(yán)重的鼻塞、流清涕、頻發(fā)的噴嚏，誘發(fā)和加重了兒童的OSAHS。并可誘發(fā)哮喘，該病已嚴(yán)重影響兒童的呼吸、學(xué)習(xí)、認(rèn)知能力及正常生活。對(duì)此?？漆t(yī)生應(yīng)及時(shí)進(jìn)行診斷、治療。及時(shí)的治療可降低鼻腔阻力，改善鼻腔通氣功能。治療為避免接觸過(guò)敏源或運(yùn)用藥物治療，由于近年來(lái)高效、長(zhǎng)效、安全的藥物不斷問世，使藥物在變應(yīng)性鼻炎治療中占有重要的地位。具體治療原則為輕度季節(jié)性和輕度常年性發(fā)病患兒可口服抗組胺藥，鼻內(nèi)局部運(yùn)用抗組胺藥愛賽平及色苷酸鈉等；中、重度常年性發(fā)病患兒口服或局部使用鼻內(nèi)抗組胺藥或鼻內(nèi)類固醇藥物，如伯克鈉、雷諾考特、輔舒良、內(nèi)舒拿等鼻噴霧劑，短期配合鼻內(nèi)減充血?jiǎng)?；中、重度季?jié)性患兒局部使用鼻內(nèi)類固醇噴霧劑藥物，在季節(jié)到來(lái)前提前2周用藥，鼻內(nèi)類固醇藥的劑量可根據(jù)癥狀的變化而增減。但相當(dāng)多的抗組胺藥、類固醇類藥物在嬰幼兒是慎用或禁用的，使用前必須嚴(yán)格參照藥品說(shuō)明書。

目前采做低溫等離子治療變應(yīng)性鼻炎也收到一定的療效。但在兒童應(yīng)慎用。

通過(guò)以上抗過(guò)敏治療，可以減少鼻腔阻力，改善鼻腔通氣，降低吸氣時(shí)咽部負(fù)壓，達(dá)到減輕和治療OSAHS的目的，取得較好的效果。

（四）口腔矯正器的使用

多用于成年人或頜骨發(fā)育已基本完成者，對(duì)不能手術(shù)或不能耐受CPAP治療的輕、中度小頜OSAHS的患兒使用，需要由口腔科醫(yī)師決定。這方面報(bào)道較少，可能是擔(dān)心運(yùn)用后影響正在生長(zhǎng)發(fā)育的兒童的面部結(jié)構(gòu)。

（五）調(diào)整睡眠體位

盡量取側(cè)臥位或俯臥位，必要時(shí)可在患兒睡衣背側(cè)上縫制一彈性小球狀物，有利于控制糾正睡眠體位，減少仰臥機(jī)會(huì)。有時(shí)治療難以堅(jiān)持，需要家長(zhǎng)配合。

兒童睡眠呼吸障礙是一個(gè)相對(duì)新的領(lǐng)域，許多問題有待于進(jìn)一步研究，如原發(fā)性打鼾、上氣道阻力綜合征（UARS）和OSAHS的長(zhǎng)期關(guān)系，青春期變化在上氣道塌陷中的作用及其與阻塞性呼吸暫停的關(guān)系，OSAHS患兒的手術(shù)預(yù)后及復(fù)發(fā)。PSG是目前診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，也是基本方法，但對(duì)于兒童的睡眠監(jiān)測(cè)來(lái)講并不是最好的方法。尋找監(jiān)測(cè)兒童睡眠障礙的最佳方法，是將兒童PSG數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，并堅(jiān)持這些標(biāo)準(zhǔn)是工作的重點(diǎn)。兒童OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)化及手術(shù)的遠(yuǎn)期療效等方法尚需做進(jìn)一步的研究。以上問題的解決，必將為兒童OSAHS有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防和治療提供新的依據(jù)和手段，為兒童健康成長(zhǎng)發(fā)揮積極作用。

（姜鳳娥　繆東生　繆東幸）