腹瀉和便秘是常見的藥源性疾病，癥狀有時(shí)較輕，幾天就可痊愈；有時(shí)有可能很重，甚至?xí)＜吧?。因健康人和患者都?huì)出現(xiàn)腹瀉和便秘的癥狀，使得藥源性腹瀉和便秘的鑒別有很大的難度。加之腹瀉和便秘有時(shí)會(huì)在用藥幾個(gè)月后才出現(xiàn)，使得它的鑒別更加復(fù)雜。

【病因】　表5－6中列出了已報(bào)道的引起腹瀉和便秘的常用處方藥，但是這個(gè)表并非詳盡無遺，因?yàn)楦篂a和便秘是許多藥物的常見不良反應(yīng)，理論上大多數(shù)藥物均可導(dǎo)致腹瀉和便秘。

表5－6　引起藥源性腹瀉的藥物

（續(xù)　表）

【臨床表現(xiàn)】　盡管腹瀉和便秘從字面上看起來很容易理解，但是因?yàn)槟c排便習(xí)慣、糞便的狀態(tài)和糞便的排出量在不同的個(gè)體及人群中變化較大，因此，建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)定義是比較困難的，所以遇到一個(gè)患藥源性腹瀉的患者，應(yīng)該考慮到年齡、體重及共病等情況。

1．腹瀉　腹瀉表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)頻率加快，糞便性狀改變及日排便量增加。有時(shí)會(huì)有腹部痛性痙攣或里急后重甚至血樣便的現(xiàn)象。患者可因此而出現(xiàn)體重減輕、虛弱、直立性低血壓、心動(dòng)過速、水、鹽電解質(zhì)紊亂等癥狀。藥物可引起急性或慢性腹瀉，發(fā)作的72h內(nèi)癥狀減輕者可視為急性藥源性腹瀉，急性腹瀉者可伴有惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等其他不適。腸蠕動(dòng)頻率加快，一般無血便，癥狀一般持續(xù)12～60h。慢性腹瀉的典型特征是在很長一段時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作，藥源性慢性腹瀉的鑒別比急性腹瀉更加困難，要區(qū)別于脂肪和糖類吸收障礙引起的排便次數(shù)增加，需要借助一些化驗(yàn)來輔助診斷。如果醫(yī)師不具備藥學(xué)常識，給糖類吸收障礙的患者服用了含蔗糖、乳糖或果糖的藥物，就會(huì)導(dǎo)致藥源性腹瀉。

藥源性腹瀉與化療藥物有關(guān)也已得到驗(yàn)證，尤其是氟尿嘧啶、伊立替康和亞葉酸，有研究發(fā)現(xiàn)會(huì)引起致命胃腸道癥狀。表現(xiàn)為嚴(yán)重腹瀉、惡心、嘔吐、食欲減退、腹部絞痛等癥狀，伴有嚴(yán)重脫水、嗜中性粒細(xì)胞減少、高熱、電解質(zhì)失衡等臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重的腹部絞痛將是腹瀉的早期信號。因此對于使用化療藥物的患者一定要盡早監(jiān)測和防止危及生命的腹瀉的發(fā)生。

由難辨梭菌引起的腹瀉一般會(huì)在使用抗生素治療的幾天后發(fā)生，可持續(xù)到停藥后8周。難辨梭菌和假膜性腸炎引起的腹瀉（一般無血便）表現(xiàn)為糞便呈黏液樣、綠色、惡臭味、水樣便、腹痛、胃脹氣、低熱、白細(xì)胞增多等特征。

2．便秘　排便堅(jiān)硬、每周排便次數(shù)少于3次或排便費(fèi)力都可認(rèn)為是便秘，可表現(xiàn)為急性或慢性便秘，病程長達(dá)6周以上者可視為慢性便秘。藥源性便秘如無腸梗阻或穿孔發(fā)生則不必住院治療，腸梗阻或穿孔表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞增多、腹痛、腹脹及全身不適。

【致病機(jī)制】

1．腹瀉　主要是減少水和電解質(zhì)的吸收及增加水和電解質(zhì)在胃腸道中的主動(dòng)分泌。這些因素最終都會(huì)導(dǎo)致糞便的體積和重量的增加。增加主動(dòng)分泌的藥物可改變腸蠕動(dòng)并引起腹瀉。藥物改變的腸蠕動(dòng)有三種機(jī)制：縮短小腸的接觸時(shí)間；加快結(jié)腸的排空；細(xì)菌過度生長。藥源性滲透性和分泌性腹瀉都有水吸收的減少，藥源性分泌性腹瀉由在腸腔中增加分泌或減少吸收大量水和電解質(zhì)的藥物引起，如乳果糖、山梨醇、鎂制劑可延長水和電解質(zhì)在腸腔中的滯留時(shí)間，增加腸腔滲透壓，引起腹瀉。促動(dòng)力藥可減少食糜接觸腸上皮的時(shí)間，由此引起異常的吸收和分泌以至于導(dǎo)致腹瀉。

糖類、脂肪和膽汁酸的吸收障礙都可引起腹瀉，藥源性腹瀉主要是因?yàn)橹疚照系K，又稱為脂肪瀉。藥物會(huì)阻礙小腸的脂肪酸吸收，使脂肪酸進(jìn)入結(jié)腸并在那里抑制了液質(zhì)的吸收，從而造成脂肪瀉。假膜性結(jié)腸炎引起的腹瀉發(fā)病機(jī)制是腸道內(nèi)細(xì)菌感染，尤其是難辨梭菌的感染。難辨梭菌分泌腸毒素A和細(xì)胞毒素B，這兩種毒素均可引起腹瀉。腸毒素A黏附于腸細(xì)胞的刷狀緣膜，導(dǎo)致?lián)p害及炎性反應(yīng)。細(xì)胞毒素B也可造成胃腸道黏膜損壞。

2．便秘　其機(jī)制可分為兩種：功能性便秘和器質(zhì)性便秘。藥源性便秘通常屬于功能性便秘，而器質(zhì)性便秘（例如，因腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)所致）一般不是由藥物引起的。功能性便秘是因?yàn)榻Y(jié)腸的神經(jīng)調(diào)節(jié)或運(yùn)動(dòng)功能的異常狀況導(dǎo)致，結(jié)腸的功能障礙延長糞便的通過時(shí)間發(fā)生便秘。正常情況下，通常結(jié)腸的排出過程不超過4d，然而，因?yàn)橥ㄟ^時(shí)間的延長，結(jié)腸內(nèi)容物的排出將會(huì)延長至10d，造成大便干燥。

【防治措施】

1．腹瀉

（1）合適的飲食和充足的液體攝入量可以防止腹瀉，但是對于服用有可能誘發(fā)腹瀉的藥物的患者還是要采取預(yù)防腹瀉的措施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該避免給患者使用含高濃度山梨醇的藥物，可選用藥源性腹瀉風(fēng)險(xiǎn)較低的替代藥物，逐漸加大藥物劑量，慎用抗生素都是降低藥源性腹瀉發(fā)病率的方法。

（2）因服用離子和多種維生素而引起胃腸絞痛和腹瀉的患者，如能餐中服用這類藥，將會(huì)使癥狀緩解。接受化療的患者的飲食以少量多餐為好。

（3）大約90%的急性腹瀉病例無須醫(yī)療干預(yù)，停藥的幾日內(nèi)會(huì)逐漸痊愈，甚至有些病例在繼續(xù)原來治療的情況下，腹瀉也可逐漸好轉(zhuǎn)。

（4）治療藥源性腹瀉的關(guān)鍵在于判定致病藥物，醫(yī)師應(yīng)了解患者在最近6～8周內(nèi)所新接觸的藥物，包括處方藥、非處方藥、補(bǔ)充營養(yǎng)藥、無糖食物、違禁藥品、乙醇或含咖啡因產(chǎn)品。液體的山梨醇使用時(shí)應(yīng)注意閱讀產(chǎn)品標(biāo)簽上標(biāo)明的含量。

（5）出現(xiàn)腹瀉癥狀時(shí)首先應(yīng)該停藥。對于藥源性腹瀉不應(yīng)首選止瀉藥，只有在排除了難辨梭菌感染后方可考慮使用止瀉藥。如懷疑難辨梭菌感染時(shí)，禁用地芬諾酯這類抑制腸蠕動(dòng)的藥物。

（6）腫瘤患者可用止瀉藥治療繼發(fā)于化療的腹瀉，腫瘤治療引起的腹瀉已確認(rèn)是危及生命的胃腸道并發(fā)癥。

2．便秘

（1）患者可保持運(yùn)動(dòng)、增加液體攝入和高纖維飲食來降低便秘加重的可能性，醫(yī)務(wù)人員可通過幾種方式來預(yù)防藥源性便秘，如根據(jù)患者的身體情況來調(diào)節(jié)藥物劑量、使用便秘發(fā)病率高的藥物時(shí)逐漸增加劑量、使用便秘發(fā)病率較低的替代藥物等。對使用阿片制劑的患者可以通過改變給藥途徑來減少便秘的發(fā)生。

（2）與藥源性腹瀉一樣，當(dāng)發(fā)生便秘時(shí)首先應(yīng)判斷致病的藥物并停藥，停藥后癥狀會(huì)有所減輕，如治療需要無法停藥時(shí)，可以減少藥物劑量和使用替換藥物。進(jìn)食高纖維和液體量大的膳食也會(huì)有助于減輕便秘。

（3）如果調(diào)整生活方式和飲食習(xí)慣，便秘仍然未見減輕，可進(jìn)行藥物治療。增加糞便容積藥物、軟化劑、輕瀉劑、容積性瀉藥、鹽類瀉劑都可通過增加體積、降低硬度或使糞便易于通過消化道，來減少便秘的發(fā)生。刺激性瀉藥藥物本身或其在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物刺激腸壁，使腸蠕動(dòng)加強(qiáng)而促進(jìn)排便，服用過量可導(dǎo)致腹痛和盆腔出血，應(yīng)慎用。長期或過量使用可妨礙鈣、磷及脂溶性維生素的吸收，將導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、脫水、維生素吸收不良、脂肪瀉、骨軟化及瀉藥依賴等問題。

（4）阿片受體拮抗藥，如納洛酮和納曲酮可逆轉(zhuǎn)外周性及中樞性阿片作用，因而可有效地治療采取其他措施無效的阿片引起的便秘，但同時(shí)也要考慮會(huì)減弱阿片類藥物的止痛作用。