高尿酸血癥（hyperuricemia）是嘌呤代謝異常和（或）尿酸排泄減少引起的血尿酸濃度升高，長期高尿酸血癥致尿酸鹽結(jié)晶沉積在組織器官上，引起組織異質(zhì)性損傷，形成痛風(fēng)石，臨床上稱之為痛風(fēng)（gout），其臨床特點(diǎn)是高尿酸血癥、特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積，常累及腎。痛風(fēng)累及心臟者稱痛風(fēng)心臟病。此外痛風(fēng)還促發(fā)冠心病，與原發(fā)性高血壓病和胰島素抵抗也有一定相關(guān)性。

【病因和發(fā)病機(jī)制】　高尿酸血癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。

1．原發(fā)性高尿酸血癥

（1）腎尿酸排泄減少：主要由腎小管分泌尿酸鹽減少或腎小球?yàn)V出減少或腎小管重吸收增加引起。此組疾病可能屬多基因遺傳缺陷，但其確切的發(fā)病機(jī)制未明。

（2）尿酸生成增多：主要與1－焦磷酸－5－磷酸核糖合成酶活性過高和次黃嘌呤－鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）部分缺乏及磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶的量或活性增高等有關(guān)。

（3）促發(fā)因素：高嘌呤飲食、氫氯噻嗪、呋塞米等利尿藥、阿司匹林等。

2．繼發(fā)性高尿酸血癥

（1）繼發(fā)（伴發(fā)）其他先天性代謝紊亂疾病：如糖原累積?、裥停琇esch－Nyhan綜合征，均可抑制尿酸的排泄。白血病、淋巴瘤等血液病及放化療時(shí)均可因細(xì)胞破壞過多，引起核酸分解加速，導(dǎo)致血尿酸增加。Lesch－Nyhan綜合征因缺乏抑制尿酸生成的次黃嘌呤－鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT），致尿酸生成增多。

（2）繼發(fā)于其他疾病或藥物：如骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病，癌癥，腫瘤化療或放療后，慢性腎病和鉛中毒性腎病；某些藥物，如噻嗪類利尿藥，呋塞米，小劑量阿司匹林，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，煙酸，乙醇等；饑餓，糖尿病酸中毒，酒精性酮癥，乳酸性酸中毒，腎移植術(shù)后，慢性鉛中毒，進(jìn)入高原地區(qū)等。

【臨床表現(xiàn)】　原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)病年齡大部分在40歲以上，主要是在中老年男性（95%）和絕經(jīng)后婦女（5%），常有家族遺傳史。病程長，未累及腎者預(yù)后良好，如防治不當(dāng)，造成腎損害者預(yù)后差。

1．無癥狀高尿酸血癥期　僅有血尿酸持續(xù)或波動性增高。其癥狀出現(xiàn)時(shí)間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，有些可以終身不出現(xiàn)癥狀。

2．急性關(guān)節(jié)炎期　典型發(fā)作起病急驟，多因午夜疼痛而驚醒，疼痛如刀割或咬噬樣劇烈。關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)紅腫熱痛。最初發(fā)作時(shí)90%累及單一關(guān)節(jié)，以拇指及第一跖趾關(guān)節(jié)為多見，亦可累及足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘等關(guān)節(jié)，偶有雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)作，極少累及髖、骨盆、肩、脊柱等關(guān)節(jié)。后期可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎。大關(guān)節(jié)受累可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。20%病人有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、頭痛、惡心、全身酸痛等。四季均可發(fā)病，以春秋季最多。受寒受濕、勞累、飲酒、食物過敏或進(jìn)富含嘌呤食物、感染、穿緊鞋走路多、創(chuàng)傷和手術(shù)等為發(fā)病常見誘因。初次發(fā)作呈自限性，一般經(jīng)過1～2d或多至幾周后可自然緩解，關(guān)節(jié)局部皮膚可出現(xiàn)脫屑和瘙癢，關(guān)節(jié)活動正常，進(jìn)入間歇期。多數(shù)病人1年內(nèi)復(fù)發(fā)，此后發(fā)作次數(shù)愈加頻繁，極少數(shù)病人終身僅發(fā)作1次。

3．痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎　痛風(fēng)石與血尿酸濃度及病程有一定的關(guān)系，當(dāng)血尿酸低于480μmol／L時(shí)，很少產(chǎn)生。病史超過5年者，大約30%可發(fā)生痛風(fēng)石，10年以上者，可達(dá)50%。痛風(fēng)石發(fā)生的典型部位在耳輪，也常見于跖趾、指腕、膝肘等處，個(gè)別在鼻軟骨、舌、聲帶、眼瞼、主動脈、心瓣膜和心肌。小的像芝麻，大的如雞蛋或更大的贅生物。與此同時(shí)，由于未系統(tǒng)治療，關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作次數(shù)頻繁、程度越來越重，進(jìn)入慢性期，引起骨質(zhì)侵蝕損害及周圍組織纖維化，關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形。痛風(fēng)石經(jīng)皮膚潰破排出白色尿酸鹽結(jié)晶，所形成的潰瘍不易愈合。此期仍可有急性反復(fù)發(fā)作，使病變加重。

【輔助檢查】

1．血尿酸濃度　男性或女性更年期后＞0．38mmol／L（6．4mg／dl）；女性更年期前＞0．3mmol／L（5．2mg／dl），如血尿酸濃度≥0．77mmol／L（13mg／dl），24h尿排出尿酸在6．54mmol（1　100mg）或以上，則尿酸結(jié)石發(fā)生率可達(dá)50%。注意：需反復(fù)檢查，以免漏診。

2．尿液尿酸測定　正常人24h尿尿酸排泄量為2　400～4　800μmol／L。

3．急性期關(guān)節(jié)腔積液者行穿刺取滑囊液進(jìn)行旋光顯微鏡檢查　可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶。

4．痛風(fēng)石活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查　對結(jié)節(jié)內(nèi)容物進(jìn)行Murexide染色，在鏡下可呈紫紅色陽性反應(yīng)。結(jié)節(jié)內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶在顯微鏡下呈針狀折光影，證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶。

5．受累關(guān)節(jié)X線檢查　反復(fù)關(guān)節(jié)受累后可見關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，軟骨下骨質(zhì)呈圓形或弧形鑿孔樣缺損，邊緣可有骨質(zhì)增生，系尿酸侵蝕骨質(zhì)所致，為痛風(fēng)的X線特征。關(guān)節(jié)腔狹窄，變形或關(guān)節(jié)脫位。

6．腎功能受損后　表現(xiàn)為間歇性蛋白尿、等張尿、BUN升高、肌酐升高和代謝性酸中毒等。

7．心臟受累后　相關(guān)的胸部X線、心電圖、超聲心動圖表現(xiàn)及心肌梗死后心肌酶升高等。

【診斷和鑒別診斷】

1．診斷

（1）痛風(fēng)的診斷：突然發(fā)生非對稱性拇指、踝、膝等關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，并反復(fù)發(fā)作伴血尿酸增高，可考慮痛風(fēng)可能。關(guān)節(jié)腔穿刺取滑囊液檢查，白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶或痛風(fēng)石活檢證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶即可確診為痛風(fēng)。美國風(fēng)濕病協(xié)會1977年制定的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，共9項(xiàng)：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，并在1日內(nèi)達(dá)到高潮；②急性關(guān)節(jié)炎局限于個(gè)別關(guān)節(jié)；③整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色；④第1跖趾或及拇指關(guān)節(jié)腫痛；⑤單側(cè)趾關(guān)節(jié)急性發(fā)炎；⑥有可疑或證實(shí)的痛風(fēng)結(jié)節(jié)；⑦高尿酸血癥；⑧非對稱性關(guān)節(jié)腫脹；⑨發(fā)作可自行終止。具備3條以上并除外繼發(fā)性痛風(fēng)可確診為痛風(fēng)。

2．鑒別診斷　本病需與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)相鑒別。此外，還應(yīng)對原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)進(jìn)行鑒別。紅細(xì)胞PRPP合成酶、次黃嘌呤－鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶等含量測定有助于確定酶缺陷部位。痛風(fēng)累及心臟者，應(yīng)與心肌病、其他心瓣膜病、心血管退行性改變及淀粉樣變性心肌病相鑒別。痛風(fēng)累及腎者，應(yīng)與其他腎病變鑒別。

【治療】　原發(fā)性痛風(fēng)目前尚無根治療法，但控制高尿酸血癥可使病情逆轉(zhuǎn)，痛風(fēng)的處理原則是調(diào)節(jié)飲食，應(yīng)用降低血尿酸藥物及對癥治療。

1．一般處理　低嘌呤或無嘌呤以及低鹽、低脂、低糖飲食，節(jié)制肉食、蛋白攝入量＜1g／（kg·d）?？刂骑嬍常乐惯^胖，糖類在總熱量中不宜超過50%～60%，應(yīng)少食果糖，以免加重腺嘌呤核苷酸分解及加速尿酸生成。動物內(nèi)臟（心、肝、腎、腦、骨髓）、蠔、沙丁魚、鳳尾魚、鯉魚、蛤蟹等海味以及各種肉湯、酵母含嘌呤最豐富。含中等量嘌呤的有海貝類、肉類、豌豆、黃豆、扁豆、蘆筍、菠菜等。水果、牛奶、雞蛋、精白面粉以及黃瓜、西紅柿、茄子、蘿卜、大白菜等蔬菜則含嘌呤很少。嚴(yán)格戒酒，多飲水，使每日尿量在2　000ml以上。尿pH　6．0以下時(shí)，宜服堿性藥物，使尿pH維持在6．2～6．8，不宜使用抑制尿酸排泄的藥物和利尿藥、小劑量阿司匹林等。避免過度勞累、緊張、受寒濕及關(guān)節(jié)損傷。

2．藥物治療

（1）急性期處理：病人應(yīng)臥床休息，抬高患肢，至疼痛緩解72h后方可恢復(fù)活動，藥物治療越早越好。所用藥物有：秋水仙堿、非甾體抗炎藥（包括吲哚美辛、萘普生、布洛芬、保泰松等）及糖皮質(zhì)激素。

（2）發(fā)作間歇期和慢性期的處理：主要是使用排尿酸或抑制尿酸合成藥物，以控制高尿酸血癥。用藥期間可能發(fā)生急性痛風(fēng)發(fā)作，輔以秋水仙堿，能使癥狀緩解。①抑制尿酸合成藥。主要有別嘌醇，100mg／次，2～4／d，最大劑量每日可用至600mg。待血尿酸降至正常時(shí)，可逐漸減至能使血尿酸維持此水平的最小劑量。注意事項(xiàng)：腎功能不全者應(yīng)減量；該藥有皮疹、胃腸道反應(yīng)，肝和骨髓損害等不良反應(yīng)，用藥過程中定期復(fù)查血象及肝功能，潰瘍病者慎用。②排尿酸藥：適用于血尿酸增高，腎功能基本正常，每日尿酸排出量在35．7mmol／L以下的病人。如病人肌酐清除率低于每分鐘30ml時(shí)無效。在血尿酸明顯增高及痛風(fēng)石大量沉積的病人，可與抑制尿酸合成的藥物合用。一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至血尿酸降至理想水平。該類藥物有丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬龍等。注意事項(xiàng)：大量飲水使每日尿量保持在2　000ml以上，同時(shí)服用碳酸氫鈉堿化尿液，以利于尿酸排出。不宜與水楊酸、噻嗪類利尿藥、呋塞米、利尿酸等抑制尿酸排泄的藥物同用。每日尿酸排量大于1　000mg時(shí)，不宜用排尿酸藥，以免增加泌尿系結(jié)石的發(fā)生率。

3．無癥狀高尿酸血癥和心血管合并癥的治療　應(yīng)首先治療原發(fā)病，降低血尿酸濃度在0．36mmol／L以下。對大多數(shù)痛風(fēng)病人均需認(rèn)真處理肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病等伴發(fā)疾病，痛風(fēng)心臟病出現(xiàn)心律失常、心功能不全、冠心病等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)分別予以處理，痛風(fēng)病人應(yīng)慎用噻嗪類利尿藥及β－受體阻滯藥。腎功能不全病人應(yīng)減量使用地高辛。

應(yīng)避免高嘌呤及高熱量、高脂飲食、過度勞累、創(chuàng)傷、酗酒及精神緊張等誘發(fā)因素。一般認(rèn)為血尿酸水平不高時(shí)，不需藥物治療；尿酸過高者應(yīng)予別嘌醇治療。

【轉(zhuǎn)院要求】　凡痛風(fēng)引起關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)病變以及腎損害的病人，要及時(shí)轉(zhuǎn)送到有條件的醫(yī)院進(jìn)一步診治。最好是把病人轉(zhuǎn)送到具有治療痛風(fēng)的特色醫(yī)院科室，以使病人獲得最佳治療。

【預(yù)防及病人教育】　血清高尿酸水平是心血管和腎疾病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因子，尤其在高血壓、心力衰竭和糖尿病病人中。血清尿酸每升高59．48μmol／L（1mg／dl），男性心血管疾病和缺血性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加9%和17%，女性風(fēng)險(xiǎn)分別增加26%和30%。高尿酸血癥與心血管病之間存在著密切相類性，痛風(fēng)病人易患冠心病。高尿酸血癥和痛風(fēng)病人常伴有肥胖，高脂血癥，糖耐量減低，非胰島素依賴型糖尿病，胰島素抵抗等。因此，要定期檢查血尿酸水平，發(fā)現(xiàn)血尿酸異常后，要予以及時(shí)處理。高尿酸血癥的病人，要改變自已的飲食習(xí)慣，避免高嘌呤飲食，必要時(shí)要服用降尿酸藥物。若同時(shí)存在其他心血管病，要一并進(jìn)行治療。

（楊　青　宋文宣）