纖維膽道鏡也是經(jīng)過腹腔鏡操作的取石工具。采用四孔法操作,建立氣腹后,于臍下(A孔)置10毫米套鞘放入電視探頭;劍突下(B孔)置10毫米套鞘作操作孔用;右肋緣下(C孔)及腹右鎖骨中線平臍處(D孔)分別用以牽引。按膽囊切除法處理膽囊動脈,分離結(jié)扎膽囊管,但不切斷膽囊頸管以便牽引,并將膽囊全部游離。顯露膽總管并穿刺證實后,用膽道切開刀及微型剪,依據(jù)結(jié)石的大小及膽總管的直徑,斜向切開膽總管0.8～1.2厘米。經(jīng)B孔插入纖維膽道鏡檢查并用取石籃取石,取出的結(jié)石置于預先放入腹腔的乳膠袋內(nèi),待術(shù)后取出。取凈結(jié)石后需用膽道鏡仔細檢查肝內(nèi)外膽管及乳頭開口情況,用可吸收的520Dexon線(一種用羥基乙酸制成的縫線)縫合膽總管切口,并用推結(jié)器打結(jié),再切除膽囊,并于Winslow(網(wǎng)膜)孔處放置引流管,并從C孔引出固定于腹壁。

膽總管一期縫合的臨床意義:當膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石,行開腹膽囊切除、膽總管T管引流術(shù)已有100多年的歷史,其療效已被廣大外科醫(yī)生所公認。然而也存在一些缺點,如術(shù)后長期帶T管引流增加病人痛苦,膽汁大量流失易發(fā)生電解質(zhì)紊亂和消化不良,影響術(shù)后生活質(zhì)量;T管壓迫可造成膽道損傷,甚至發(fā)生膽內(nèi)漏,拔管后又有發(fā)生T管竇道破裂、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥的可能。隨著腹腔鏡、膽道鏡在臨床上的廣泛應用,使膽總管一期縫合成為微創(chuàng)外科的一種可行的手術(shù)方式。對于這方面雖然還有爭議,但也有學者已將它成功地應用于臨床,并由臨床醫(yī)生反復實踐,證明結(jié)果令人滿意,未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥,經(jīng)術(shù)后較長時間的隨訪及B超檢查,未發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石及膽總管狹窄。該術(shù)式體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的明顯優(yōu)點。

關于腹腔鏡膽總管切開、纖維膽道鏡探查及膽總管一期縫合的適應證,目前尚無統(tǒng)一標準,參照開腹膽總管切開的適應證,結(jié)合臨床實踐,以下幾點可供綜合考慮:①明確的原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石,不伴肝內(nèi)膽管結(jié)石;②膽總管直徑≥1.0厘米;③膽囊小結(jié)石并有近期腹痛性黃疸史,膽總管直徑0.8～1.0厘米;④術(shù)中見膽囊管明顯擴張,直徑≥0.5厘米,膽囊為多發(fā)性小結(jié)石(0.3～0.5厘米);⑤術(shù)中穿刺見膽汁顏色正常,無血性、膿性膽汁或泥沙樣結(jié)石;⑥膽囊結(jié)石伴膽總管蛔蟲等。

纖維膽道鏡的問世為膽道殘余結(jié)石的治療開辟了一條較理想的途徑,使膽道手術(shù)治療效果有了明顯的提高。纖維膽道鏡可在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用,可以隨意彎曲,細的膽道鏡可以進入病理擴張的Ⅲ、Ⅳ級膽管,并可窺見Ⅴ級膽管。纖維膽道鏡可以直接取石或注入溶石藥物溶解、沖洗結(jié)石;亦可導入激光、超聲碎石或直視微爆碎石;并可結(jié)合體外沖擊波碎石。利用纖維膽道鏡取石的報道很多,結(jié)石取盡率各家報道均在96%以上,取得了較好的療效。