【概述】

1．概念 椎間盤突出癥是指椎間盤退變或外傷導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，部分或整個(gè)髓核通過纖維環(huán)缺損處突出，刺激或壓迫相應(yīng)脊髓、神經(jīng)根或血管等引起各種臨床表現(xiàn)的一種綜合征。椎間盤突出癥可發(fā)生在頸椎、胸椎及腰椎間隙，為頸肩痛和腰腿痛常見的原因之一。由于下腰部負(fù)重大，活動(dòng)多，因此多發(fā)生于腰4～5與腰5骶1間隙。

2．原因

（1）椎間盤退行性變：是導(dǎo)致椎間盤突出最根本的原因。年齡與椎間盤的退變有直接關(guān)系，研究表明椎間盤的生理退變?cè)?0～50歲即已開始。

（2）損傷：急性損傷或慢性勞損是椎間盤變性的主要原因，也是導(dǎo)致椎間盤突出的誘因。一般急性損傷較少見，此種情況往往暴力較大，破壞較重，不僅椎間盤受累髓核突出，而且相應(yīng)椎體及附件也有損傷。而慢性勞損較多見，損傷多較輕微，但是反復(fù)作用，如長期彎腰過度負(fù)重、扭轉(zhuǎn)動(dòng)作最易引起椎間盤破壞，故與某些職業(yè)、工種密切相關(guān)，如機(jī)械化程度低的采礦工人、鑄工、搬運(yùn)工、舉重運(yùn)動(dòng)員、伏案工作者等。

（3）長期震動(dòng)：駕駛員在工作中，長期處于坐位及顛簸狀態(tài)，腰椎間盤承受的壓力約增大1倍，如此長期反復(fù)的椎間盤壓力增高，易加速椎間盤的退變或突出。

（4）脊柱畸形：先天性及繼發(fā)性脊柱畸形患者，椎間盤不等寬，且常存在扭轉(zhuǎn)，使纖維環(huán)承受的壓力不一，容易加速椎間盤的變性及退化。

3．機(jī)制 椎間盤是人體中最早發(fā)生退變的器官之一。隨著年齡的增長，椎間盤髓核內(nèi)的蛋白多糖降解，膠原蛋白成分改變，二者共同作用導(dǎo)致椎間盤失去正常的彈性和張力，在此基礎(chǔ)上，椎間盤受到急慢性損傷等多種因素的誘發(fā)，導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導(dǎo)致髓核突出，壓迫和刺激脊髓、神經(jīng)根及血管。如果髓核向側(cè)后方突出，可壓迫神經(jīng)根并出現(xiàn)神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)；如果髓核向中央突出，可壓迫馬尾神經(jīng)，影響大、小便功能；如果纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核組織進(jìn)入椎管，可造成廣泛的馬尾神經(jīng)損害。

4．分類

（1）按突出的程度分：①膨出。纖維環(huán)內(nèi)層破裂而外層及后縱韌帶完整，退變的髓核組織通過纖維環(huán)裂隙將外層頂起而膨出。②突出。纖維環(huán)大部分已破裂或完全破裂而后縱韌帶仍然完整，退變和破碎的髓核從纖維環(huán)裂口突出，達(dá)后縱韌帶前方。③脫出。纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核從纖維環(huán)裂口脫出并穿過后縱韌帶抵達(dá)硬膜外間隙。④游離。纖維環(huán)完全破裂，髓核碎塊經(jīng)纖維環(huán)破口脫出，穿過后縱韌帶并向上或向下移位，有一部分游離于椎管內(nèi)，甚至可遠(yuǎn)離突出間隙。

（2）按突出物所處解剖位置分：①中央型。指突出的髓核位于椎間盤的后方正中，壓迫兩側(cè)神經(jīng)根和硬膜囊的馬尾神經(jīng)，臨床表現(xiàn)為受壓神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受損的癥狀和體征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)雙下肢癱瘓和大小便功能障礙。臨床上表現(xiàn)為雙下肢、會(huì)陰部及膀胱直腸癥狀。②中央旁型。突出的髓核位于中央，略偏向一側(cè)。主要壓迫一側(cè)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)或兩側(cè)均受壓，但一側(cè)輕另一側(cè)重。臨床上以馬尾神經(jīng)癥狀為主，同時(shí)可伴有根性刺激癥狀。③后外側(cè)型：突出的髓核位于椎間盤的后外側(cè)，在后縱韌帶的外側(cè)緣處，壓迫神經(jīng)根前方中部。臨床主要表現(xiàn)為根性放射痛。此型臨床上最為多見，約占80%。④椎間孔型：突出的髓核位于脊神經(jīng)根外側(cè)椎間孔內(nèi)，將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)擠壓。此型突出不僅有可能壓迫同節(jié)神經(jīng)根，亦有機(jī)會(huì)沿椎管前壁上移而壓迫上節(jié)神經(jīng)根，臨床表現(xiàn)為根性放射痛。⑤極外側(cè)型：突出的髓核位于椎管前側(cè)方，甚至進(jìn)入椎管側(cè)壁或神經(jīng)根管，引起根性神經(jīng)痛。

（3）按突出物在椎管內(nèi)的大小分：①輕度。突出物凸起不超過局部椎管前后徑的1／3者。②中度。突出物約占局部椎管前后徑的1／2者。③重度。突出物超過椎管前后徑的1／2者。

【診斷要點(diǎn)】

1．病史 了解病人的年齡、職業(yè)等一般情況，還應(yīng)該詳細(xì)詢問病人既往有無頸肩痛及腰腿痛病史。

2．損傷的認(rèn)定 詳細(xì)詢問受傷經(jīng)過，判定有無外傷導(dǎo)致椎間盤突出的可能性。

3．癥狀

（1）腰痛：為首發(fā)癥狀，其發(fā)生率在90%以上。疼痛主要位于下腰部及腰骶部，多呈鈍痛、刺痛或放射痛。平臥時(shí)疼痛可減輕，站立及坐位時(shí)疼痛可加重。

（2）坐骨神經(jīng)痛：由于95%以上的椎間盤突出發(fā)生在腰4～5及腰5骶1椎間隙，故多伴坐骨神經(jīng)痛。此種癥狀多逐漸發(fā)生，疼痛可沿下腰部、臀部、大腿后側(cè)、小腿前或后外側(cè)至足跟放射。

（3）感覺及運(yùn)動(dòng)功能減弱：由于神經(jīng)根受壓損害，導(dǎo)致其支配區(qū)域的感覺及運(yùn)動(dòng)功能減弱甚至喪失，如出現(xiàn)皮膚麻木、皮溫下降等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉萎縮甚至肌肉癱瘓。

（4）大小便及性生活障礙：中央型椎間盤突出患者，由于馬尾神經(jīng)受壓，可出現(xiàn)會(huì)陰部麻木刺痛，大小便無力或失禁，并可出現(xiàn)性功能障礙。

4．體征

（1）代常性脊柱側(cè)彎畸形：84．2%有脊柱側(cè)彎畸形，它是一種保護(hù)性的反應(yīng)，通過側(cè)彎減少突出的椎間盤對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫，從而緩解疼痛。

（2）局部壓痛：在病變的椎間盤棘間及棘突旁1．5cm處有壓痛，且壓痛點(diǎn)可有傳電樣感覺向疼痛的下肢、大腿、小腿及足底放射。

（3）直腿抬高試驗(yàn)陽性：據(jù)統(tǒng)計(jì)有此體征者高達(dá)98%?；颊哐雠P、伸膝、抬高患肢時(shí)，患肢抬不到90°即感到下肢后側(cè)疼痛。

（4）伸試驗(yàn)：多數(shù)病人伸肌力減弱。

（5）感覺減退：疼痛小腿及足外側(cè)皮膚痛覺減退。

（6）膝、跟腱反射：可出現(xiàn)膝、跟腱反射減弱或消失，對(duì)定位有一定意義。

（7）屈頸試驗(yàn)：患者仰臥，兩下肢伸直，檢查者一手托住病人枕部，將前屈至完全屈曲位，再極度屈曲，若腰腿痛加劇，則為屈頸試驗(yàn)陽性。

【輔助檢查】

1．X線檢查 診斷價(jià)值有限，可了解椎間盤突出后繼發(fā)的椎體骨質(zhì)改變，部分腰椎間盤突出癥可見脊柱側(cè)彎、腰前弓變平直、椎間隙左右不等或前窄后寬以及椎間隙變窄等，有時(shí)正側(cè)位X線片上可無陽性發(fā)現(xiàn)。

2．CT檢查 目前CT檢查已成為診斷椎間盤突出癥的主要輔助檢查方法。CT示椎間盤向周圍較均勻膨出，后緣呈凸向后的弧形改變，后縱韌帶受壓后移。椎管內(nèi)出現(xiàn)突出的椎間盤塊，其CT值低于骨但高于硬脊膜；椎管和硬脊膜之間的脂肪層消失；神經(jīng)根被擠壓移位；兩側(cè)椎間孔與椎間孔脂肪對(duì)稱性弧形受壓，硬脊膜囊也可受壓、局部凹陷（圖9-9）。

3．MRI檢查 MRI可直接顯示椎間盤變性程度，椎間盤突出的部位、類型以及硬脊膜和神經(jīng)根受壓狀況。采用SE和壓抑脂肪T1WI、T2WI序列，橫斷面與矢狀面是有必要的。

（1）椎間盤膨出：與CT相似；T2WI硬脊膜囊切跡樣改變較T1WI明確；椎間盤變性可表現(xiàn)為椎間盤變扁，在T2WI上呈低信號(hào)。

（2）椎間盤脫出：見圖9-10。

圖9-9　椎間盤脫出的CT表現(xiàn)

圖9-10　腰椎間盤脫出的MRI表現(xiàn)

①以髓核為主的椎間盤脫出多向椎間盤側(cè)后緣突出，一側(cè)或雙側(cè)發(fā)生。MRI上矢狀位顯示椎間盤變窄，髓核變窄、前后徑增寬；橫斷面顯示髓核經(jīng)纖維環(huán)裂開疝出至椎體后緣連線輪廓之外，推壓后縱韌帶和硬脊膜囊。纖維環(huán)裂口可大可小，椎間盤裂隙征在T1WI、T2WI上呈條片狀低信號(hào)。脫出的髓核在T1WI呈等信號(hào)，在T2WI可呈高信號(hào)、稍高信號(hào)、等信號(hào)或低信號(hào)，視其變性情況而定，新近發(fā)生的椎間盤脫出以高信號(hào)多見。

②以纖維環(huán)為主的椎間盤脫出常向中央后緣突出，對(duì)后縱韌帶和硬脊膜囊形成切跡樣壓迫。

椎間盤高度變扁，脫出部分在T1WI呈等信號(hào)，在T2WI多呈明顯高信號(hào)，高于髓核母體。髓核在T2WI上多有不同程度的信號(hào)減低，脫出部最外側(cè)呈弧形柳釘蓋狀，脫出部分與髓核常通過“窄頸”相連，矢狀位T2WI觀察清晰。

髓核游離體指脫出的髓核與母體分離，形成游離的小結(jié)節(jié)；可位于后縱韌帶前或后方，大多位于脊膜囊外，多呈不規(guī)則結(jié)節(jié)，在T1WI上信號(hào)較CSF高，在T2WI信號(hào)多樣，可保持高信號(hào)，也可為低信號(hào)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，游離體尤其是與母體距離較遠(yuǎn)時(shí)，易誤診為腫瘤。

【鑒定原則】

1．損傷的認(rèn)定 首先要詢問和了解傷者受傷的情況，有無腰背部打擊史或腰部扭傷史；其次觀察傷后有無損傷的痕跡，如有無軟組織腫脹、觸壓痛等。

2．確診有無椎間盤突出 通過病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查（X線、CT及MRI檢查），可確診有無椎間盤突出。

3．鑒別診斷 在臨床上有許多疾病與椎間盤突出的臨床表現(xiàn)類似，故應(yīng)注意與之相鑒別。

（1）腰椎管狹窄癥：腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥往往同時(shí)存在，其發(fā)生率可達(dá)40%以上，間歇性跛行是腰椎管狹窄癥最明顯的癥狀，坐骨神經(jīng)一般不受累，患肢感覺、運(yùn)動(dòng)和反射無異常改變。必要時(shí)可行CT等輔助檢查以明確診斷。

（2）腰椎結(jié)核：一般僅有腰痛，少有根性神經(jīng)痛。只有在骨質(zhì)發(fā)生破壞、椎體壓縮塌陷或寒性膿腫等壓迫時(shí)，有類似椎間盤突出的臨床表現(xiàn)?；颊咄休^明顯的全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、血沉增快等。X線片可見骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄、腰大肌膿腫等改變。

（3）腰椎管內(nèi)腫瘤：可刺激和壓迫神經(jīng)根或壓迫馬尾神經(jīng)，引起與腰椎間盤突出癥相似的臨床表現(xiàn)。但腰椎管內(nèi)腫瘤腰痛呈持續(xù)性，脊髓造影可見蛛網(wǎng)膜下腔有占位性病變，MRI檢查可證實(shí)椎管內(nèi)腫瘤的存在。

（4）腰部急性扭傷：此種病人一般有明確的外傷史，腰部肌肉附著點(diǎn)有明顯壓痛，局部肌肉封閉治療后，腰痛緩解，下肢痛消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性。

（5）慢性腰部勞損：多繼發(fā)于急性腰部扭傷后未完全恢復(fù)，或雖無明顯急性扭傷，但工作姿勢(shì)不良或長期處于某一特定姿勢(shì)，導(dǎo)致肌肉過度勞累等引起慢性勞損性腰痛?；颊叱３１憩F(xiàn)為勞累后腰部鈍痛，查體示腰部肌肉附著點(diǎn)壓痛，并有反射痛，但不超過腘窩，腰部活動(dòng)也不受限，直腿抬高試驗(yàn)陰性。

4．外傷與椎間盤突出之間的因果關(guān)系 在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中此問題最容易引起爭(zhēng)議，此點(diǎn)也是法醫(yī)學(xué)鑒定的難點(diǎn)。椎間盤突出是在髓核和纖維環(huán)變性的基礎(chǔ)上，髓核經(jīng)神經(jīng)環(huán)向周圍組織突出的病理狀態(tài)，大多為慢性損害，而急性外傷可加重癥狀。椎間盤突出是一種退行性變，并受多種因素影響，在法醫(yī)學(xué)鑒定中一般認(rèn)定與外傷無直接關(guān)系，但是有些情況需要具體問題具體分析。如果被鑒定人有椎間盤的變性，但無癥狀，外傷后導(dǎo)致原有疾病加重或引發(fā)椎間盤突出癥狀和體征的出現(xiàn)，此種情況可以認(rèn)定外傷為誘發(fā)因素或促發(fā)因素。在極少數(shù)情況下，青壯年可因強(qiáng)大的暴力造成椎間盤破裂而突出，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，在突出相應(yīng)部位可以找到其他損傷的證據(jù)，如骨折、脫位、周圍軟組織損傷等，但影像資料上找不到椎體與椎間盤退變痕跡，此種情況可認(rèn)定為外傷性椎間盤突出。

5．傷殘等級(jí)評(píng)定

（1）根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》附錄C的第C．3．12條規(guī)定，以外傷為主導(dǎo)誘因引發(fā)的急性椎間盤突出癥，應(yīng)按下列要求確定診斷：①急性外傷史并發(fā)坐骨神經(jīng)刺激征；②有CT或MRI影像學(xué)依據(jù)；③臨床體征與CT或MRI影像符合。

（2）椎間盤突出癥未做手術(shù)者評(píng)定為十級(jí)傷殘；椎間盤切除術(shù)后無功能障礙評(píng)定為九級(jí)傷殘。