【適應(yīng)證】

1．保障上呼吸道通暢。

2．避免胃內(nèi)容物誤吸。

3．需要長時間正壓通氣。

4．需要反復(fù)吸除氣管內(nèi)分泌物。

【操作方法】

1．氣管插管前準(zhǔn)備

（1）喉鏡片有直和彎兩種，一般直片用于小嬰兒，較大小兒均采用彎片。

（2）選擇一條無阻力的通過聲門和聲門下區(qū)域的最大氣管導(dǎo)管，臨床上常通過逐漸增加氣道壓力觀察漏氣情況（頸部聽診或感受口中漏氣程度）來判斷氣管導(dǎo)管是否適合，一般要求在氣道壓力達到20～25cmH2O時應(yīng)有漏氣。

（3）最好使用薄壁的PVC導(dǎo)管，帶有側(cè)孔（Murphy eye）的氣管導(dǎo)管并不推薦，因會增加分泌物的積聚，容易使氣道堵塞。

（4）帶氣囊氣管導(dǎo)管比較適合于大手術(shù)、需人工通氣和反流危險性大的患兒，為了保證良好通氣，帶氣囊氣管導(dǎo)管應(yīng)用越來越普及。

（5）小兒氣管導(dǎo)管內(nèi)徑和置管深度須根據(jù)年齡和發(fā)育大小來選擇，其常用公式：導(dǎo)管內(nèi)徑＝年齡（歲）／4＋4；導(dǎo)管插入深度：從中切牙至氣管中段距離（cm）＝年齡（歲）／2＋12，尚須常規(guī)準(zhǔn)備大一號和小一號的導(dǎo)管各一根，根據(jù)聲門大小，最后選定內(nèi)徑最適合的導(dǎo)管。

2．氣管插管術(shù)

（1）小兒氣管內(nèi)插管方法有多種，最常用是誘導(dǎo)下經(jīng)口明視插管法。

（2）氣管插管前麻醉科醫(yī)師應(yīng)該取坐位或站立，高度應(yīng)視手術(shù)臺高低而定，雙眼水平高度應(yīng)高于患兒頭部2～3cm，這個位置能提供給操作者合適的角度和距離以便觀察。

（3）小兒頭保持正中位，用右手拇指放在小兒前額，其余四指放在小兒枕部，讓小兒頭輕度后仰，口自然張開（或用右手拇、示指撐開口）。

（4）置喉鏡時用大拇指推開嘴唇，對牙齒不施加任何壓力。鏡片應(yīng)僅接觸上齒及上唇而已，不能作為喉鏡撬動的支點，并注意不要把上、下唇夾在牙齒和鏡片之間造成損傷。

（5）鏡片從右側(cè)口角插入，左手拇指和示指握住喉鏡柄，中指及環(huán)指握住患兒下頜，使喉鏡片與患兒的下頜融為一個整體向前拉以顯露聲門，推進過程中應(yīng)漸將鏡片移到口左側(cè)把舌體推向左側(cè)，鏡片與水平面呈45°～90°向前輕輕推進到達會厭，向上向前提拉鏡柄，即可顯露會厭及聲門。

（6）如聲門顯露不滿意，可用左手小指從患兒頸前輕壓環(huán)甲軟骨，使聲門向下移位進入視線內(nèi)。

（7）小嬰幼兒會厭可能阻礙聲門的暴露，須用直喉鏡片挑起會厭，有時會出現(xiàn)會厭從喉鏡片上滑開，此時可把喉鏡插深些越過聲門，再慢慢往外退直到暴露聲門，這樣會厭可很好地固定。

（8）氣管導(dǎo)管沿右側(cè)口角無阻力地通過聲門和聲門下，插管深度可根據(jù)氣管導(dǎo)管上的標(biāo)志確定，無氣囊氣管導(dǎo)管近頂端表面有兩條或一條黑線，插管時聲門位于黑線處則可，對帶氣囊氣管導(dǎo)管只要氣囊全部通過聲門則可。但一定要聽診雙肺呼吸音、觀察CO2波形確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，然后聽兩肺的所有區(qū)域，檢查通氣情況。

（9）導(dǎo)管固定于嘴巴的中間位置，不易發(fā)生導(dǎo)管扭曲。螺紋管和導(dǎo)管必須妥善放置和支撐，避免對氣管導(dǎo)管有任何的拉力，以防造成管子扭曲，并應(yīng)防止麻醉管道和其他一些用物壓迫患兒的頭面部。

（10）記住頭頸的屈伸可使氣管導(dǎo)管頂端在氣管內(nèi)發(fā)生移位，在嬰兒頭頸完全的屈伸可使導(dǎo)管移動1～3cm。仔細(xì)確定導(dǎo)管的位置和充分考慮頭位置發(fā)生變化時的影響，每次體位發(fā)生變化時均應(yīng)檢查通氣情況。

3．拔管術(shù)

（1）拔管時為防止發(fā)生喉痙攣，應(yīng)注意：①充分準(zhǔn)備各種有效通氣裝置，必要時再插管；②小兒盡可能清醒拔管；③蘇醒期盡量少刺激病兒，最大程度減少咳嗽和導(dǎo)管的刺激；④是否足夠“清醒”可以拔管，主要觀察病兒能否自主睜眼、張嘴，肢體是否活動以及嗆咳后能否恢復(fù)到有規(guī)律的自主呼吸；⑤拔管后應(yīng)保留所有應(yīng)有的監(jiān)測儀監(jiān)測一段時間。

（2）下列病兒應(yīng)完全清醒后拔管：所有插管困難的病兒；急癥飽胃病兒。

（3）蘇醒期如不允許出現(xiàn)嗆咳（如神經(jīng)外科、眼內(nèi)手術(shù)），可在深麻醉或拔管前緩慢靜注利多卡因1～2mg／kg后拔管，拔管后保持氣道通暢、面罩給氧，直至小兒清醒。

（4）困難氣道病兒的拔管：①準(zhǔn)備各種必要的應(yīng)急設(shè)備和做好重新插管的準(zhǔn)備；②做試驗性拔管，即預(yù)先在氣管腔內(nèi)置一根導(dǎo)管交換引導(dǎo)管以備重新插管；③均應(yīng)在完全清醒、確定氣道腫脹完全消退無任何危險后，才能拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。

（5）一條鐵定的原則：如沒有拔管的把握，寧可留置氣管導(dǎo)管。

【并發(fā)癥】

1．喉鏡和插管直接引起的并發(fā)癥

（1）插管后嗆咳：與表面麻醉不完善、全身麻醉過淺或?qū)Ч苡|到氣管隆突部有關(guān)，根據(jù)原因做相應(yīng)處理。

（2）喉痙攣：麻醉期間的疼痛刺激、淺麻醉下或不用肌肉松弛藥的情況下試圖氣管插管、拔管后氣道內(nèi)仍存留血液或分泌物等因素，都容易誘發(fā)喉痙攣和支氣管痙攣。

（3）氣管導(dǎo)管誤入食管：導(dǎo)管誤插食管的第1個征象是聽診呼吸音消失和呼出氣無CO2；控制呼吸時胃區(qū)不斷地隆起；脈搏氧飽和度驟降；全身發(fā)紺。一旦判斷導(dǎo)管誤入食管，應(yīng)立即果斷拔除導(dǎo)管，隨即用麻醉面罩施行控制呼吸，試行重新插管。插管成功后要安置胃管抽出胃內(nèi)積氣。監(jiān)測呼出氣CO2是確診氣管導(dǎo)管誤入食管最有效和最可靠的方法。

（4）誤吸：誤吸可導(dǎo)致吸入性肺炎，插管期間用Sellik手法（將喉結(jié)往脊柱方向壓迫，以壓扁食管上口的手法）是最有用的預(yù)防措施。

（5）插管損傷：氣管導(dǎo)管或?qū)Ч苄緳C械性損傷食管、咽喉和氣管。氣管的急性損傷通常是導(dǎo)管芯超出導(dǎo)管所致。輕柔細(xì)心的操作和管芯的正確使用，在進入聲門后即拔除管芯將避免這些損傷。喉鏡暴露引起的杓狀軟骨脫位導(dǎo)致術(shù)后發(fā)音微弱，需要外科手術(shù)糾正。

2．導(dǎo)管留存氣管期間的并發(fā)癥

（1）氣管導(dǎo)管固定不牢：小兒口腔分泌物較多，氣管導(dǎo)管較細(xì)，導(dǎo)管固定不牢發(fā)生率較高。手術(shù)時需要經(jīng)常改變患兒體位或頭位者，應(yīng)在粘貼膠布之前，先將面頰唇局部皮膚用安息香酊擦拭干凈后再粘貼，還可加用膠帶繞頸式固定法。對頜面部手術(shù)可加縫固定法。同樣，對鼻腔導(dǎo)管也需要重視牢固固定導(dǎo)管的措施。

（2）導(dǎo)管誤插過深：導(dǎo)管插入過深可因頭位改變過屈、頭低腳高體位等引起。預(yù)防措施為，對導(dǎo)管插過聲門進入氣管的長度，必須做到心中有數(shù)；插管完成后必須仔細(xì)聽診兩肺呼吸音，每次改變體位或頭位后也應(yīng)該重新聽診兩肺呼吸音，必要時應(yīng)用纖維支氣管鏡來檢查。

3．拔管后并發(fā)癥

（1）喉水腫：喉頭水腫在兒童是常見癥狀，聲門下水腫在兒童也特別多見。喉頭水腫治療方法包括氣道加溫、保濕及霧化吸入消旋腎上腺素和靜注地塞米松，如果梗阻嚴(yán)重、持久，應(yīng)考慮重新插管。

（2）聲帶麻痹：聲帶麻痹常由于氣管導(dǎo)管套囊或外科損傷喉返神經(jīng)所致。聲帶水腫伴單側(cè)聲帶麻痹可出現(xiàn)像雙側(cè)聲帶麻痹一樣的完全的氣道梗阻。

（3）咽喉痛：咽喉痛是氣管插管后最常見的并發(fā)癥，多為暫時性，恢復(fù)良好，一般無需特殊處理。