股骨粗隆下骨折是指股骨小粗隆至小粗隆下5cm以內(nèi)部位的骨折（圖11-1），由于股骨粗隆下區(qū)具有的特殊生物力學(xué)特性及解剖學(xué)特點、易發(fā)生粉碎性骨折或固定后再次移位，從而使治療頗為棘手。

圖11-1　股骨粗隆下骨折，骨折近端內(nèi)翻（A）屈曲（B）畸形

引自：McLaurin，Treatment Modalities for Subtrochanteric Fractures in the Elderly．Tech Orthop，2004；19（3）：197-213

【損傷機制】

1．高能量損傷 如摩托車事故、高處墜落傷。這些患者往往合并有其他部位的損傷，如骨盆髖臼骨折、脊柱脊髓損傷以及內(nèi)臟損傷。在初次診治時必須仔細檢查和評估，要有損傷控制的程序和概念，優(yōu)先救治危及生命的損傷部位。

2．低能量損傷（疲勞性骨折） 如老年性骨質(zhì)疏松性骨折、病理性骨折。

3．股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后 由于空心釘直徑6．5～7．3mm，3枚螺釘削弱了股骨近端張力側(cè)皮質(zhì)的堅固性，容易造成股骨粗隆下區(qū)骨折，建議螺釘在股骨外側(cè)皮質(zhì)的位置不要超過股骨小粗隆水平。

【診斷與骨折分型】

1．根據(jù)病史、癥狀和體征 股骨粗隆下骨折診斷并不困難。但是一定要注意排查合并損傷，進行必要的檢查，如骨盆平片（除外骨盆及髖臼骨折）、股骨全長X線、腹部超聲等。如果X線不能清楚顯示骨折類型，特別是骨折向遠端或近端延續(xù)時，必須進行CT等進一步的影像檢查。

2．分型 股骨粗隆下區(qū)骨折的分類方法很多，根據(jù)骨折病理解剖及生物力學(xué)，股骨近端的內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)支撐和骨折的穩(wěn)定性決定了骨折治療的預(yù)后，在一定程度上決定骨折治療方案的選擇。Fielding以骨折與小粗隆的關(guān)系為依據(jù)，將這種骨折分為三種類型：Ⅰ型，小粗隆平面的骨折；Ⅱ型，小粗隆下緣2．5cm的骨折；Ⅲ型，小粗隆下緣5cm的骨折。這種分型方法是一種純粹的解剖學(xué)分型方法（圖11-2）。

圖11-2　Fielding分類法

引自：Fielding WJ．Subtrochanteric fractures．Clin Orthop，1973；92：86

（1）Seinsheimer分型法（圖11-3）：是根據(jù)大骨片的數(shù)量、骨折線的形狀與位置，將骨折分為五種類型：Ⅰ型，無移位的骨折。Ⅱ型，兩塊骨折（A．橫行；B．螺旋形，小粗隆與近側(cè)斷端相連；C．螺旋形，小粗隆與遠側(cè)斷端相連）。Ⅲ型，3塊螺旋形骨折（A．小粗隆形成一單獨骨片；B．股骨近端形成一單獨的蝶形骨片，但不包括小粗?。?。Ⅳ型，粉碎骨折，4塊以上骨片者。Ⅴ型，粗隆下—粗隆間骨折，任何粗隆下骨折伸展到大粗隆者。這種分型方法是目前國內(nèi)外學(xué)者普遍使用的一種分類方法，對指導(dǎo)骨折的治療和預(yù)后的估計有重要意義。它考慮到了影響骨折穩(wěn)定性的因素，引入了股骨近端后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐的概念，提示主要骨折線離小粗隆越遠，發(fā)生并發(fā)癥的可能性越高。

（2）Russell-Taylaor分類法（圖11-4）：是根據(jù)梨狀窩的完整性進行分類的，同時兼顧了大小轉(zhuǎn)子的完整性。梨狀窩是股骨髓腔的入點，是髓內(nèi)釘技術(shù)的重要環(huán)節(jié)，但是隨著髓內(nèi)釘置入物設(shè)計的改進以及對股骨近端解剖的理解，梨狀窩的完整性已經(jīng)不再象過去那樣重要。

（3）AO分類法（圖11-5）：是以骨折片數(shù)目、粉碎程度及向股骨干伸展情況為依據(jù)分類，記錄為32-（X-＃）-1，X代表a、b、c，分別代表單純骨折、楔形骨折、復(fù)雜骨折；同時每型又分3個亞組，記錄為＃（1、2、3），代表骨折的粉碎程度。OTA分類法是AO分型以外又一種非常簡單的分類方法，股骨粗隆下骨折被描述的更加清楚，最后的數(shù)字代表骨折的區(qū)域。

圖11-3　Seinsheimer分類法

引自：Seinsheimer F．Subtrochanteric fractures of the femur．J Bone Joint Surg，1978；60A：300

圖11-4　Russell-Taylor分類法

引自：Dora C，Leunig M，Beck M，et al．Entry point soft tissue damage in antegrade femoral nailing：a cadaver study．J Orthop Trauma 2001；15（7）：488-493

圖11-5　AO分類法

引自：Muller ME，Nazarian J，Koch P，et al．The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones．Berlin：Springer-Verlag，1990