第29章　流行性出血熱疫苗

20世紀(jì)二三十年代，世界上發(fā)現(xiàn)了一類以“出血熱”命名的自然疫源性疾病。因其病原均為病毒，統(tǒng)稱病毒性出血熱（viral hemorrhagic fever，VHF）。其中存在伴有因腎臟受損引起的癥候群的一類出血熱，稱腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS），包括流行性出血熱及沙粒病毒引起的阿根廷出血熱、玻利維亞出血熱及拉沙熱。由于發(fā)生在不同國(guó)家和地區(qū)的HFRS有許多不同的名稱，不利于交流，1982年WHO在東京舉行的出血熱工作會(huì)議上，將世界上由漢坦病毒及相關(guān)病毒引起的伴有腎綜合征的出血熱統(tǒng)一稱作HFRS。我國(guó)從1983年合肥會(huì)議以來(lái)，一直將該類疾病稱為流行性出血熱，直到1994年衛(wèi)生部決定將流行性出血熱改稱HFRS。但由于本病每年呈明顯的季節(jié)性流行，且危害嚴(yán)重，在目前傳染病疫情報(bào)告、行政發(fā)文及大眾媒介的宣傳引用上，仍然延用“流行性出血熱”。

腎綜合征出血熱分布全世界30多個(gè)國(guó)家，疫源地分布五大洲70多個(gè)國(guó)家，已成為世界公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)是腎綜合征出血熱的高發(fā)國(guó)家，疫區(qū)發(fā)病率在3.5/10萬(wàn)左右，偶有暴發(fā)流行，流行期間，病死率高達(dá)30%，發(fā)病人數(shù)為世界第1位，占世界發(fā)病例數(shù)的90%。該病在我國(guó)分布范圍廣、疫區(qū)類型復(fù)雜，是我國(guó)最嚴(yán)重的傳染病之一。1935年本病首次發(fā)現(xiàn)于駐扎在我國(guó)東北部的侵華日軍中，以后在黑龍江省阿木爾河下游中俄邊境交界地區(qū)及北歐斯坎的納維亞國(guó)家也發(fā)現(xiàn)本病。最初病因不明，而以發(fā)現(xiàn)地區(qū)命名，稱為“孫吳熱”、“黑河熱”、“虎林熱”及“二道崗熱”等。1955年秋冬季，在內(nèi)蒙古大興安嶺林區(qū)及陜西秦嶺北坡山區(qū)發(fā)生暴發(fā)流行。1956年，我國(guó)將該病定為法定報(bào)告及重點(diǎn)防治傳染病，并開展了廣泛的調(diào)查和防制，初步摸清了本病疫區(qū)分布和流行特征，以及主要的傳染源及帶毒鼠種。以后我國(guó)安徽、河南、山西沿黃河流域等許多地區(qū)發(fā)現(xiàn)該病，形成了20世紀(jì)80年代全國(guó)HFRS流行大高峰，1986年發(fā)病率達(dá)11.08/10萬(wàn)。從HFRS疫情演變可看出，該病經(jīng)一定時(shí)期有一流行高峰，呈現(xiàn)周期性。隨著該病在全國(guó)的流行，從1984年開始，全國(guó)30個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）組建出血熱監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，設(shè)置了48個(gè)HFRS監(jiān)測(cè)點(diǎn)，1991年調(diào)整為41個(gè)。該監(jiān)測(cè)網(wǎng)摸清了HFRS在我國(guó)的三間分布，并進(jìn)行了人間疫情監(jiān)測(cè)、宿主動(dòng)物監(jiān)測(cè)、疫源地和疫區(qū)監(jiān)測(cè)、流行趨勢(shì)監(jiān)測(cè)等工作；在傳播途徑上，首次證實(shí)HFRS螨媒的存在及其作用；在免疫預(yù)防上，目前包括我國(guó)在內(nèi)的一些國(guó)家研制出了幾種滅活疫苗，并已面市使用。減毒活疫苗和基因工程疫苗研究也已取得一些重要進(jìn)展，不久的將來(lái)也將進(jìn)入臨床試驗(yàn)。

【病原學(xué)】

20世紀(jì)40年代初期人們將該類疾病確定為一種獨(dú)立的疾病后，經(jīng)人體試驗(yàn)確定本病的病原為病毒，這一時(shí)期的研究主要集中在以臨床病例為基礎(chǔ)的流行病學(xué)調(diào)查上。1978年韓國(guó)李鎬汪等采用間接免疫熒光法，用病人恢復(fù)期血清檢查，證實(shí)疫區(qū)捕獲的黑線姬鼠肺組織攜帶本病相關(guān)抗原，并用此種抗原陽(yáng)性鼠肺組織懸液接種非疫區(qū)黑線姬鼠，第1次從中分離到病毒，命名為漢坦病毒。繼而，李鎬汪于1980年在韓國(guó)漢城地區(qū)城市中的輕型HFRS流行區(qū)的褐家鼠中又分離出1株出血熱病毒，命名為漢城病毒。1981年我國(guó)學(xué)者宋干等用類似的方法在黑線姬鼠中分離到漢坦病毒（A9和A16株）。這些研究使HFRS病原學(xué)擺脫了長(zhǎng)期以來(lái)無(wú)法分離到本病病毒的困境，從而取得突破性進(jìn)展，而且使HFRS的流行病學(xué)研究進(jìn)入了一個(gè)新的歷史時(shí)期。1981年春，在河南、山西兩省暴發(fā)疑似輕型HFRS，從當(dāng)?shù)睾旨沂蠓谓M織中首次分離出我國(guó)家鼠型HFRS病毒（R22株等）。以后，日本學(xué)者從實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型HFRS暴發(fā)的大白鼠中分離到家鼠病毒，其他國(guó)家和地區(qū)也陸續(xù)分離出普馬拉病毒（Ⅲ型病毒）、期望山病毒（Ⅳ型病毒）、重型HFRS病毒（Ⅴ型病毒）和Leakey病毒（Ⅵ型HFRS病毒）。為了確定此病毒及其相關(guān)病毒的分類地位，經(jīng)過(guò)對(duì)此組病毒的免疫、形態(tài)、理化性質(zhì)及分子結(jié)構(gòu)等多方面研究，發(fā)現(xiàn)它們?cè)谛螒B(tài)上與布尼亞病毒相似而又有區(qū)別，由此確定漢坦病毒及其相關(guān)病毒屬布尼亞病毒科的一個(gè)新屬，并以其原型病毒的名稱命名為漢坦病毒屬。

漢坦病毒一般呈圓球形，平均直徑為122nm（78～210），具有多形性，負(fù)染毒粒表面呈特殊方格狀結(jié)構(gòu)，在感染細(xì)胞的胞漿內(nèi)常具有顆粒包涵體、絲狀包涵體和顆粒-絲狀包涵體三種獨(dú)特的包涵體。包涵體由病毒蛋白質(zhì)構(gòu)成，含病毒核酸。漢坦病毒基因組為負(fù)性單鏈RNA，分大、中、小三個(gè)片段。分別編碼病毒多聚酶L蛋白、包膜糖蛋白G1及G2、核殼蛋白NP。研究表明，產(chǎn)生中和抗體及血凝抑制抗體的抗原位于包膜糖蛋白G1及G2上。核殼蛋白中也可能存在中和抗體和血凝抗原決定簇。

根據(jù)交叉空斑減少中和試驗(yàn)及單克隆抗體分析，將漢坦病毒分為6個(gè)血清型，即漢坦病毒（Hantaan virus）或Ⅰ型病毒、漢城病毒（Seoul virus）或Ⅱ型病毒、普馬拉病毒（Puumala virus）或Ⅲ型病毒、田鼠型病毒或Ⅳ型病毒、Maaji病毒或Fojnica病毒或Ⅴ型病毒，以及Leakey病毒或Ⅵ型病毒。HFRS的流行病學(xué)分型與HFRS病毒的血清分型有密切關(guān)系。主要宿主鼠種不同，其所攜帶HFRS病毒的抗原性存在明顯的差異，因此，在劃分病毒的血清型時(shí)，即以該血清型病毒來(lái)源的鼠種命名，由于不同血清型病毒來(lái)源于不同種屬的鼠類宿主，按鼠類又可分為姬鼠型（Ⅰ型）、大鼠型（Ⅱ型）、棕背型（Ⅲ型）、田鼠型（Ⅳ型）、巴爾干姬鼠型（Ⅴ型）及小鼠型（Ⅵ型），或用Ⅰ―Ⅵ數(shù)碼順序命名（表29-1）。

表29-1  漢坦病毒的血清型

【流行病學(xué)】

1．地區(qū)分布

（1）疫源地分布：HFRS疫源地的存在取決于攜帶漢坦病毒的主要宿主或原始宿主鼠種的分布，而不同型別漢坦病毒又各有其獨(dú)特的主要或原始宿主鼠種，這些鼠種在世界范圍的地區(qū)分布亦明顯不同（表29-2）?？傮w來(lái)看，目前HFRS已經(jīng)遍及世界各地，漢坦病毒廣泛分布于亞洲、歐洲、非洲、南北美洲和大洋洲等78個(gè)國(guó)家。但其主要自然疫源地分布在亞歐大陸20多個(gè)國(guó)家，包括中國(guó)、朝鮮、蘇聯(lián)、日本、土耳其、芬蘭、瑞典、挪威、丹麥、波蘭、捷克、匈牙利、羅馬尼亞、保加利亞、希臘、前南斯拉夫、瑞士、比利時(shí)、法國(guó)等，其中以中國(guó)、朝鮮、蘇聯(lián)三個(gè)國(guó)家發(fā)病者居多。我國(guó)HFRS自然疫源地分布具有明顯的地理景觀特征，主要分布在海拔500m以下的平原和丘陵地帶，但在西部邊緣地區(qū)可在海拔2 000m以上，主要與當(dāng)?shù)卮嬖谒拗鲃?dòng)物黑線姬鼠和褐家鼠喜潮濕的生存環(huán)境有關(guān)。已查出的至少有4目8科37種哺乳動(dòng)物自然攜帶病毒抗原，如嚙齒目的黑線姬鼠、褐家鼠，食蟲目的臭鼬，兔形目的家兔和野兔，食肉目的黃鼬、貓、犬。還從這些動(dòng)物中分離到病毒，甚至有人從偶蹄目的豬中分離到病毒。雖然漢坦病毒宿主具有廣泛性，但據(jù)全球的流行病學(xué)資料表明，只有少數(shù)幾種鼠種被證實(shí)是傳給人的傳染源，并是該病毒的主要宿主。這些鼠種包括黑線姬鼠、褐家鼠、大白鼠、歐洲棕背和黃頸鼠等。

表29-2  世界HFRS主要疫源地類型及分布

（2）疫區(qū)分布：根據(jù)29個(gè)國(guó)家至1995年的病例報(bào)告，亞洲占92.68%，歐洲占7.32%，非洲、美洲病例很少。HFRS主要有兩種類型，一種分布在中國(guó)、朝鮮、蘇聯(lián)遠(yuǎn)東地區(qū)和日本等；另一種分布在北歐斯堪的那維亞半島的芬蘭、瑞典和挪威，蘇聯(lián)歐洲部分，東歐及其他歐洲國(guó)家的流行性出血熱腎炎也屬這一類型。但近年在比利時(shí)、英國(guó)和荷蘭等國(guó)發(fā)現(xiàn)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型出血熱，其病原與亞洲的家鼠型出血熱病毒相近或相同。HFRS疫區(qū)在我國(guó)分布廣泛，特別是從病原學(xué)上證實(shí)我國(guó)存在家鼠型HFRS后，一些過(guò)去未發(fā)現(xiàn)本病的省，相繼發(fā)現(xiàn)了本病的流行。1955年在內(nèi)蒙古大興安嶺和陜西秦嶺山區(qū)首次發(fā)現(xiàn)HFRS暴發(fā)流行后，HFRS疫區(qū)很快在東北以外廣大農(nóng)業(yè)地區(qū)被發(fā)現(xiàn)。首先證實(shí)沿陜西渭河和安徽淮河流域廣大地區(qū)為HFRS的高發(fā)疫區(qū)，20世紀(jì)60年代在長(zhǎng)江中下游流域有發(fā)病或流行，70年代此病進(jìn)一步從長(zhǎng)江中下游向外擴(kuò)展。1981年證實(shí)我國(guó)存在有家鼠型出血熱之后，全國(guó)HFRS的發(fā)病數(shù)劇增，疫區(qū)迅速擴(kuò)大，1986年達(dá)到頂峰，發(fā)病地區(qū)波及25省1 257個(gè)縣，其中一半是1980―1986年新發(fā)現(xiàn)的疫區(qū)。此外，還證實(shí)有帶病毒鼠和（或）查見(jiàn)人群中有本病的隱性感染的潛在疫區(qū)。1991年，我國(guó)野鼠型的疫區(qū)有內(nèi)蒙古、上海、江蘇、安徽、湖北、四川、陜西、寧夏、吉林，家鼠型疫區(qū)有天津、河北、山西、福建、河南、湖南、廣東、廣西、海南，混合型疫區(qū)有北京、黑龍江、遼寧、浙江、江西、甘肅、貴州、云南等。但各種疫區(qū)在不同年代可能發(fā)生變化。

無(wú)論家鼠型HFRS還是姬鼠型HFRS，發(fā)病主要是以農(nóng)村為主，城市少于農(nóng)村。該病的地區(qū)分布特征主要表現(xiàn)為嚴(yán)格的地區(qū)性、邊緣性、局限性及高度的散發(fā)性。但家鼠型地區(qū)較廣泛，散發(fā)中有暴發(fā)。

2．時(shí)間分布

（1）季節(jié)性：本病的發(fā)生具有明顯的季節(jié)性特點(diǎn)，即每年周期性地在一定的月份流行并出現(xiàn)高峰，但同時(shí)又表現(xiàn)為散發(fā)性，全年各月均有散發(fā)的病例出現(xiàn)。HFRS在不同年代、不同疫區(qū)類型的流行季節(jié)并不完全相同。家鼠型和姬鼠型的HFRS發(fā)病季節(jié)有明顯差別。家鼠型的HFRS發(fā)病高峰季節(jié)在春夏之間（3～6月），姬鼠型的發(fā)病高峰季節(jié)在秋冬之間（10月至次年1月），兩者的混合型疫區(qū)的流行季節(jié)具有兩型HFRS的特點(diǎn)，兩型HFRS中占優(yōu)勢(shì)一型的季節(jié)性表現(xiàn)較為明顯（圖29-1）。由于本病全年不同時(shí)期均可有散發(fā)病例出現(xiàn)，而我國(guó)南北地區(qū)氣候有明顯差別（從寒帶到亞熱帶），在南北不同地區(qū)同型HFRS的發(fā)病季節(jié)分布上亦有所不同。20世紀(jì)80年代以前，歷年HFRS發(fā)病季節(jié)全是姬鼠型的秋冬季高峰。1981年在黃河中下游地區(qū)暴發(fā)家鼠型HFRS流行后，加強(qiáng)了對(duì)此型HFRS的調(diào)查研究，全國(guó)HFRS發(fā)病季節(jié)分布隨之發(fā)生明顯改變，進(jìn)入90年代春夏季和秋冬季兩個(gè)高峰季節(jié)發(fā)病數(shù)量/比率基本持平，全國(guó)發(fā)病季節(jié)分布曲線也保持了雙峰型特征。HFRS發(fā)病的季節(jié)性決定于其兩種主要宿主鼠種的繁殖及活動(dòng)的季節(jié)性，及其生活習(xí)性的不同；自然因素及社會(huì)因素對(duì)宿主動(dòng)物數(shù)量、活動(dòng)的影響，亦會(huì)造成HFRS發(fā)病季節(jié)的波動(dòng)。

圖29-1  中國(guó)三型出血熱疫區(qū)流行季節(jié)特點(diǎn) A．中國(guó)家鼠型腎綜合征出血熱疫區(qū)流行季節(jié)特點(diǎn)；B．中國(guó)混合型腎綜合征出血熱疫區(qū)流行季節(jié)特點(diǎn)；C．中國(guó)姬鼠型腎綜合征出血熱疫區(qū)流行季節(jié)特點(diǎn)

（2）周期性：HFRS流行的周期性雖然不是十分明顯，但仍具有周期性的特征。根據(jù)我國(guó)資料顯示，HFRS平均8年出現(xiàn)1次全國(guó)性流行高峰，3～5年出現(xiàn)1次縣市級(jí)疫區(qū)流行高峰?？傮w來(lái)說(shuō)，周期性產(chǎn)生的主要原因與主要宿主動(dòng)物周期性密度變化和帶毒率有關(guān)，也與易感人群的免疫狀況及接觸HFRS的機(jī)會(huì)有關(guān)。但如果有大型水利建設(shè)、圍墾圍堰、軍人野營(yíng)、礦山開采等，大量易感人群在野外聚集作業(yè)，一旦防控措施不到位，則隨時(shí)都有可能發(fā)生點(diǎn)狀暴發(fā)或局部流行。

3．人群分布  不同性別、年齡、職業(yè)人群對(duì)HFRS病毒具有普遍的易感性。無(wú)論新老疫區(qū)，無(wú)論從事何種職業(yè)的男女老幼皆可感染本病。從發(fā)病的年齡來(lái)看，最小者不足1歲，最大者70多歲，但不同年齡組發(fā)病率差別明顯，通常以20～50歲青壯年發(fā)病率為最高（占2/3以上），男女兩性均可發(fā)生本病。大多數(shù)地區(qū)男性發(fā)病率高于女性。男性發(fā)病占2/3左右。一般認(rèn)為年齡、性別上的發(fā)病率差異主要是由于暴露和感染的機(jī)會(huì)不同所致。姬鼠型和家鼠型HFRS發(fā)病人群分布有明顯不同。在姬鼠型疫區(qū)，由于接觸機(jī)會(huì)不同，形成發(fā)病人群性別、年齡和職業(yè)上的差異，表現(xiàn)在男性青壯年農(nóng)民發(fā)病最多，男性占2/3左右，16～60歲年齡組人群占發(fā)病數(shù)的90%左右。家鼠型HFRS發(fā)病性別、年齡及職業(yè)別的差別較小，這是由于不同人群在居民區(qū)及其周圍與主要宿主褐家鼠接觸機(jī)會(huì)均等有關(guān)。

從事各種不同職業(yè)者均可感染。但發(fā)病率以農(nóng)民高發(fā)，約占發(fā)病總數(shù)的80%；其次為從事野外作業(yè)的工人、技術(shù)人員、野營(yíng)的軍人、糧食管理人員、滅鼠人員以及疫區(qū)的醫(yī)務(wù)人員和HFRS實(shí)驗(yàn)室工作人員。如20世紀(jì)30年代侵占我國(guó)東北的日本侵略軍及20世紀(jì)50年代朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期間的侵朝美軍中都曾發(fā)生過(guò)本病流行。

4．流行病學(xué)分型  由于不同宿主鼠種的生態(tài)習(xí)性不同，其傳播的HFRS的流行表現(xiàn)明顯不同，據(jù)此可區(qū)分為不同的流行型。李鎬汪根據(jù)HFRS暴發(fā)場(chǎng)所和宿主動(dòng)物不同，分為農(nóng)村型、城市型和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型三個(gè)流行型。我國(guó)將HFRS分為野鼠型（由黑線姬鼠傳播）、家鼠型（由褐家鼠傳播）及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型（由大白鼠傳播）。野鼠型HFRS的病原為Ⅰ型病毒，后兩型均為Ⅱ型病毒。血清學(xué)調(diào)查證實(shí)漢坦病毒分布呈全球性分布，其中主要是家鼠型病毒。因?yàn)榧沂罂呻S車、船等交通工具進(jìn)行廣泛的傳播，說(shuō)明該病已經(jīng)成為世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題

（1）野鼠型：此型是我國(guó)HFRS的主要流行類型，主要宿主為黑線姬鼠，以野外為主要感染場(chǎng)所，發(fā)病多見(jiàn)于青壯年，兒童罕見(jiàn)。發(fā)病高峰在秋冬季。

（2）家鼠型：此型于20世紀(jì)80年代初確定，主要宿主為褐家鼠，感染場(chǎng)所為戶內(nèi)或居民區(qū)周圍，發(fā)病以青壯年為多，但兒童也占一定比例。發(fā)病高峰在春夏間。家鼠型與野鼠型流行病學(xué)特征見(jiàn)表29-3。

表29-3  家鼠型和野鼠型HFRS流行病學(xué)特征比較

除野鼠型和家鼠型疫區(qū)之外，我國(guó)還存在著黑線姬鼠和褐家鼠同時(shí)攜帶HFRS病毒的混合型疫區(qū)。所謂混合型疫區(qū)，即兩種主要鼠種同時(shí)攜帶HFRS病毒，并非當(dāng)?shù)豀FRS由兩個(gè)血清型的病毒引起的，我國(guó)安徽、湖北和東北部分地區(qū)均有混合性HFRS疫區(qū)。

（3）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型：此型的宿主動(dòng)物包括飼養(yǎng)在動(dòng)物室作為實(shí)驗(yàn)用的鼠類（大白鼠）和從野外帶回實(shí)驗(yàn)室做實(shí)驗(yàn)用的野鼠。所謂實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型HFRS主要指漢坦病毒感染實(shí)驗(yàn)用的大白鼠而引起實(shí)驗(yàn)室人員間的HFRS的暴發(fā)。實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物型HFRS一般認(rèn)為可能是鼠類排泄物形成的氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播。但也有可能被鼠咬傷而致傳播。

5．流行因素  本病的流行過(guò)程常受到自然因素（如氣溫、雨量、溫度等）和社會(huì)因素（如社會(huì)活動(dòng)、農(nóng)林活動(dòng)、水利建設(shè)、礦山開發(fā)等）的影響，因自然疫源地不同而不同。例如湖沼洼地、沼澤地型自然疫源地，每逢雨量少、水位低的年份，耕地面積擴(kuò)大，農(nóng)田豐收，鼠類繁殖迅速，鼠密度大增。而這期間農(nóng)事活動(dòng)繁忙，參加勞動(dòng)的人數(shù)和勞動(dòng)時(shí)間增多，感染機(jī)會(huì)增加，易發(fā)生本病流行。相反，在雨量多、水位高的年份，湖洼沼澤地受淹，鼠的棲息場(chǎng)所遭到破壞，鼠類遷徙，該地鼠密度降低，感染機(jī)會(huì)減少。但有時(shí)因洪水淹沒(méi)鼠類生存場(chǎng)所，短時(shí)間內(nèi)鼠類大量遷徙覓食，農(nóng)民暴露機(jī)會(huì)增加，亦可造成局部地區(qū)HFRS的暴發(fā)和流行。

人們戶外活動(dòng)造成的暴露是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因，如戶外留宿、住臨時(shí)工棚，部隊(duì)的演習(xí)、野營(yíng)，農(nóng)墾以及野外修橋、筑路、勘探、水利建設(shè)等活動(dòng)。野外作業(yè)的大批易感人群進(jìn)入疫源地，起居生活及衛(wèi)生條件較差，臨時(shí)工棚內(nèi)既是居室又是糧食存放的處所，當(dāng)進(jìn)入冬季寒潮侵襲氣溫驟降時(shí)，大量鼠類即向棚內(nèi)流竄，與人接觸密切，往往引起本病的發(fā)生和流行。多雨年份，雨水淹沒(méi)鼠類集中的丘陵地帶，鼠類的排泄物污染水體，人與水接觸亦可導(dǎo)致本病的暴發(fā)。

【臨床表現(xiàn)與相關(guān)疾病鑒別】

1．臨床表現(xiàn)  潛伏期為5～46d，一般為1～2周。本病典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血和腎臟損害三類主要癥狀，以及發(fā)熱、低血壓、少尿、多尿與恢復(fù)期等五期臨床過(guò)程。多數(shù)病例臨床表現(xiàn)并不典型，或某期表現(xiàn)突出，或某期表現(xiàn)不明顯而呈“越期”現(xiàn)象，或前兩、三期重疊。

（1）發(fā)熱期：主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細(xì)血管損害引起的癥狀。大多突然畏寒發(fā)熱，體溫在1～2d可達(dá)39～40℃，熱型以弛張及稽留為多，一般3～7d。出現(xiàn)全身中毒癥狀，高度乏力，全身酸痛，頭痛和劇烈腰痛、眼眶痛，稱為“三痛”。頭痛可能與腦血管擴(kuò)張充血有關(guān)；腰痛與腎周圍充血、水腫有關(guān)；眼眶痛可能為眼球周圍組織水腫所致。胃腸道癥狀也較為突出，常有食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。重者可有嗜睡、煩躁及譫語(yǔ)等。但熱度下降后全身中毒癥狀并未減輕或反而加重，是不同于其他熱性病的臨床特點(diǎn)。

顏面、頸部及上胸部呈彌漫性潮紅，顏面和眼瞼略水腫，眼結(jié)膜充血，可有出血點(diǎn)或瘀斑和球結(jié)合膜水腫，似酒醉貌。在起病后2～3日軟腭充血明顯，有多數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)。兩腋下、上胸部、頸部、肩部等處皮膚有散在、簇狀或搔抓狀、索條樣的瘀點(diǎn)或瘀斑。重者的瘀點(diǎn)、瘀斑可遍及全身，且可發(fā)生鼻出血、咯血或腔道出血，表示病情較重，多由彌散性血管內(nèi)凝血所致。

（2）低血壓期：主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)。一般出現(xiàn)在發(fā)病的第4―6天，體溫開始下降時(shí)或退熱后不久，病人出現(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克，可合并彌散性血管內(nèi)凝血、心力衰竭、水電解質(zhì)平衡失調(diào)。臨床表現(xiàn)為心率加快，肢端發(fā)涼，尿量減少，煩躁不安，意識(shí)不清，口唇及四肢末端發(fā)紺，呼吸短促，出血加重。本期一般持續(xù)1～3d，重癥可達(dá)6d以上。且常因心、腎衰竭造成死亡，此期也可不明顯而迅速進(jìn)入少尿或多尿期。

（3）少尿期：少尿期與低血壓期常無(wú)明顯界限，兩者經(jīng)常重疊或接踵而來(lái)，也有病人無(wú)低血壓休克期，由發(fā)熱期直接進(jìn)入少尿期。該期尿量明顯減少，24h尿量少于400ml為少尿，少于50ml者為無(wú)尿。本期主要臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥，水電解質(zhì)平衡失調(diào)。也可因蓄積于組織間隙的液體大量回入血循環(huán)，以致發(fā)生高血容量綜合征。

本期多始于第6―8病日，血壓上升，尿量銳減甚至發(fā)生尿閉。重者尿內(nèi)出現(xiàn)膜狀物或血尿，此期常有不同程度的尿毒癥、酸中毒及電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉及低鈣血癥等）的表現(xiàn)。伴有高血容量綜合征者，脈搏充實(shí)有力，靜脈怒張，有進(jìn)行性高血壓及血液稀釋等。重者可伴發(fā)心力衰竭、肺水腫及腦水腫，同時(shí)出血傾向加重，常見(jiàn)皮膚大片瘀斑及腔道出血。本期一般持續(xù)2～5d，重者無(wú)尿長(zhǎng)逾1周，本期輕重與少尿和氮質(zhì)血癥輕重相平行。

（4）多尿期：腎臟組織損害逐漸修復(fù)，但由于腎小管重吸收功能尚未完全恢復(fù)，以致尿量顯著增多，24h尿量達(dá)3 000ml為多尿，多尿者可達(dá)4 000～10 000ml或以上。

多尿初期，氮質(zhì)血癥、高血壓和高血容量仍可繼續(xù)存在，甚至加重。至尿量大量增加后，癥狀逐漸消失，血壓逐漸回降。若尿量多而未及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，亦可發(fā)生電解平衡失調(diào)（低鉀、低鈉等）和第2次休克。本期易發(fā)生各種繼發(fā)感染，大多持續(xù)1～2周，少數(shù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。

（5）恢復(fù)期：隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，尿量減至3 000ml以下時(shí)，即進(jìn)入恢復(fù)期。尿液稀釋與濃縮功能逐漸恢復(fù)，精神及食欲逐漸好轉(zhuǎn)，體力逐漸恢復(fù)。一般需經(jīng)1～3個(gè)月恢復(fù)正常。

（6）臨床分型：按病情輕重可分為4型。

①輕型。體溫39℃以下，中毒癥狀輕；血壓基本正常；出血現(xiàn)象少；腎損害較輕，尿蛋白在“+～++”，無(wú)明顯少尿期。

②中型。體溫在39～40℃，中毒癥狀較重，外滲現(xiàn)象明顯；收縮壓＜90mmHg，或脈壓＜26mmHg；皮膚、黏膜出血現(xiàn)象明顯；腎臟損害明顯，尿蛋白可達(dá)“+++”，有明顯少尿期。

③重型。體溫≥40℃，全身中毒癥狀及外滲現(xiàn)象嚴(yán)重，或出現(xiàn)中毒性精神癥狀；收縮壓＜370mmHg或脈壓＜26mmHg；皮膚、黏膜出血現(xiàn)象較重，出現(xiàn)皮膚瘀斑、腔道出血；腎臟損害嚴(yán)重，少尿期持續(xù)在5d以內(nèi)或尿閉2d以內(nèi)。

④危重型。在重型基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下任何嚴(yán)重癥候群者。難治性休克；出血現(xiàn)象嚴(yán)重，有重要臟器出血；腎臟損害極為嚴(yán)重，少尿超過(guò)5d以上，或尿閉2d以上，或尿素氮超過(guò)1.2g/L以上；心力衰竭、肺水腫；中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；嚴(yán)重繼發(fā)感染。

（7）家鼠型出血熱的臨床特點(diǎn)：與野鼠型相比，家鼠型癥狀較輕，以輕型病例較多，五期經(jīng)過(guò)多不全。發(fā)熱期較短，熱退多數(shù)病情減輕，困倦衰竭少見(jiàn)，腰痛及眼眶痛不顯著，消化道癥狀較輕；低血壓期與少尿期輕或無(wú)；多尿期與恢復(fù)期亦較短；出血、腎損傷與滲出水腫均較輕；并發(fā)癥少，但肝臟受損較野鼠型明顯，病死率低。

2．鑒別診斷

（1）以發(fā)熱為主癥者應(yīng)與上感、流感、流腦、敗血癥、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等鑒別。

（2）以休克為主癥者應(yīng)與休克型肺炎、暴發(fā)型流腦、敗血癥休克等鑒別。

（3）以出血為主癥者應(yīng)與血小板減少性紫癜、傷寒腸出血、潰瘍病出血等鑒別。

（4）以腎損害為主癥者應(yīng)與腎小球性腎炎、急性腎盂腎炎及其他原因的腎功能不全相鑒別。

（5）以腹痛為主癥者應(yīng)與外科急腹癥，如急性闌尾炎、腹膜炎、腸梗阻及急性膽囊炎相鑒別。

（6）有類白血病樣血象者應(yīng)與急性粒細(xì)胞性白血病鑒別。

（7）其他病毒性出血熱。國(guó)內(nèi)流行的病毒性出血熱，除HFRS外，尚有新疆出血熱和登革出血熱，其主要臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、失血和休克等表現(xiàn)，與HFRS相似，但屬于無(wú)腎臟綜合征出血熱。其鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表29-4。

表29-4  HFRS同新疆出血熱和登革出血熱的鑒別

【實(shí)驗(yàn)室診斷】

1．常規(guī)檢查

（1）血象：不同病期中變化不同，對(duì)診斷、預(yù)后判定均很重要。

①白細(xì)胞。早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱停?～4d即明顯增高，多在（15～30）×109/L，中性粒細(xì)胞明顯左移，并可出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。重型、危重型可出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、甚至早幼粒細(xì)胞，呈現(xiàn)類白血病反應(yīng)。異型淋巴細(xì)胞在第1、2病日即可出現(xiàn)，且逐日增多，一般為10%～20%，部分達(dá)30%以上，對(duì)診斷有參考價(jià)值。

②紅細(xì)胞和血紅蛋白。發(fā)熱期開始上升，低血壓期逐漸增高，休克期病人明顯上升，至少尿期下降，其動(dòng)態(tài)變化可作為判斷血液濃縮與血液稀釋的重要指標(biāo)。

③血小板。全病程均有不同程度降低，2病日即降低，低血壓及少尿期最低，并有異型、巨核血小板出現(xiàn)，多尿后期始恢復(fù)。血小板顯著減少是本病一項(xiàng)特征性表現(xiàn)。下降迅速原因，除病毒直接損害外，提示有彌散性血管內(nèi)凝血存在。

（2）尿常規(guī)：顯著的尿蛋白是本病的重要特點(diǎn)，也是腎損害的最早表現(xiàn)。其主要特征為出現(xiàn)早、進(jìn)展快、時(shí)間長(zhǎng)。多在第2、3病日尿中即開始出現(xiàn)蛋白質(zhì)，并發(fā)展迅速，可在1天內(nèi)由“+”突然增至“+++”或“++++”，少尿期達(dá)高峰，以后逐漸下降。尿中還可有紅細(xì)胞、管型或膜狀物（是凝血塊、蛋白質(zhì)與壞死脫落上皮細(xì)胞的混合凝聚物），故必須強(qiáng)調(diào)多次查尿，有助于診斷。

2．血液生化檢查

（1）尿素氮及肌酐：低血壓休克期輕、中度增高。少尿期至多尿期達(dá)高峰，以后逐漸下降，升高程度及幅度與病情成正比。

（2）二氧化碳結(jié)合力：發(fā)熱后期即下降，低血壓休克期明顯，少尿期亦有下降，多尿期逐漸恢復(fù)至正常。

（3）電解質(zhì)：血鉀在發(fā)熱期可有降低，休克期仍低，少尿期上升為高血鉀，多尿期又降低。但少尿期亦有呈低血鉀者。血鈉及氯在全病程均降低，以休克及少尿期最顯著。血鈣在全病程中亦多降低。

3．凝血功能檢查  一般血小板均減少，有彌散性血管內(nèi)凝血者，開始為高凝階段，凝血時(shí)間縮短，但為時(shí)較短，不易觀察。其后轉(zhuǎn)為低凝血階段和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。低凝階段，表現(xiàn)為凝血因子大量消耗，血小板下降，凝血酶原和部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)表現(xiàn)為凝血酶凝固時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白降解物增加及優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短。血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽(yáng)性說(shuō)明有纖維蛋白單體存在，證明有較多凝血酶及纖溶存在。

4．免疫功能檢查  普遍有免疫功能異常。在急性期細(xì)胞免疫功能普遍低下，尤以休克期為甚，其下降幅度與病情嚴(yán)重程度相平行，至多尿期漸回升。在HFRS病人病程中存在著調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量和功能失常，表現(xiàn)為病初自發(fā)性抑制性T細(xì)胞活性即明顯低下，CD8+細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增加，CD4+/CD8+比值倒置，增加的CD8+細(xì)胞屬于細(xì)胞毒性T細(xì)胞。

血清免疫球蛋白測(cè)定可見(jiàn)IgM和IgA增高，早期尤其以IgM增高為著。急性期補(bǔ)體水平下降，血清總補(bǔ)體及補(bǔ)體C3、C4含量，在發(fā)熱期即開始下降，低血壓及少尿期尤著，病情危重者明顯降低。免疫復(fù)合物檢出率增高，早期即出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物，腎組織做電鏡或免疫熒光檢查，在腎小球基底膜見(jiàn)有免疫復(fù)合物沉積。

5．特異性血清學(xué)檢查  自病毒分離成功以來(lái)，對(duì)本病的特異性診斷技術(shù)迅速建立，檢測(cè)對(duì)象已由血清抗體發(fā)展到尿液抗體，由檢測(cè)抗體發(fā)展到細(xì)胞內(nèi)抗原和尿中可溶性抗原，檢測(cè)方法也日新月異。近來(lái)用分子生物學(xué)技術(shù)如斑點(diǎn)雜交、原位雜交及聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）已試用于HFRS的診斷及發(fā)病機(jī)制研究。

（1）免疫熒光技術(shù)（IFT）為常規(guī)方法之一。用間接免疫熒光法檢測(cè)血清特異性IgM和IgG抗體，前者在第1病日即可檢出，第2病日陽(yáng)性率88.2%，第3病日達(dá)100%；IgG在第2病日即可檢出，第4、5病日陽(yáng)性率達(dá)75%。直接免疫熒光法，可檢出白細(xì)胞及尿沉渣細(xì)胞內(nèi)病毒抗原，用于早期診斷。

（2）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）。用雙抗體夾心法檢測(cè)可溶性抗原，用競(jìng)爭(zhēng)法檢測(cè)阻斷抗體，特異、敏感，又可避免需要熒光顯微鏡。HFRS-IgM捕獲法ELISA（Mac-ELISA）以不同病日血清IgM檢出率為97.7%，而IFAT法檢出率為88.7%，是一敏感、特異的診斷方法。

（3）免疫黏附血凝法（IAHA）用于檢測(cè)抗體，其抗體滴度與免疫熒光抗體滴度相仿，又可區(qū)別不同類型病毒抗體。

韓國(guó)李鎬汪和日本學(xué)者合作制出檢測(cè)HFRS抗體的間接凝集試驗(yàn)方法，將漢坦病毒結(jié)合到硅化物顆粒上，制成直徑為1.8μm的抗原致敏顆粒，與稀釋的待檢血清反應(yīng)40min可觀察結(jié)果，此法簡(jiǎn)便易行，非特異反應(yīng)少，敏感性好。

（4）反向被動(dòng)血凝法（RPHA）用于檢測(cè)體液病毒抗原，與ELISA法滴度基本一致。

（5）放射免疫法（RIA）國(guó)外用固相放射免疫法與ELISA進(jìn)行診斷及血清流行病學(xué)調(diào)查，其敏感性較免疫熒光法高10倍以上。

（6）空斑減少中和試驗(yàn)（PRNT）中和抗體是HFRS病毒感染后產(chǎn)生的一種重要抗體，是目前用于病毒血清學(xué)分型的主要依據(jù)。本法要求嚴(yán)格，操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)，難以在一般試驗(yàn)室開展。中和效價(jià)的高低與病型輕重有關(guān)，即重癥病人低，中型病人較高。

（7）放射免疫沉淀試驗(yàn)（RIP）有報(bào)道用RIP對(duì)83份不同病日病人血清測(cè)定，抗HFRSV-NP（核蛋白）抗體最早出現(xiàn)，大多在4病日便可測(cè)出，其后為抗G2（糖蛋白），抗G1僅在少數(shù)標(biāo)本中方能測(cè)出。三種病毒結(jié)構(gòu)蛋白抗體滴度也是抗NP最高，抗G1最低。

（8）應(yīng)用cDNA探針檢測(cè)HFRSV-RNA的研究，最近國(guó)內(nèi)外先后獲得了病毒的M、S片段的多個(gè)cDNA克隆，可用于制備檢測(cè)HFRS病毒核酸的探針。檢測(cè)HFRS病人血液、尿液和外周血淋巴細(xì)胞中的HFRS病毒核酸，具有較好的特異性和較高的敏感性，為發(fā)病機(jī)制和診斷研究提供了先進(jìn)手段。

【疫苗的應(yīng)用】

由于HFRS流行的廣泛性，特別是亞洲病例占絕大多數(shù)，又以中國(guó)、韓國(guó)、朝鮮及蘇聯(lián)等地為多。中國(guó)在1950―1994年發(fā)病100多萬(wàn)例，死亡人數(shù)4萬(wàn)～5萬(wàn)，病死率達(dá)3%～4%；韓國(guó)1994年就報(bào)道病例1 000多例，20世紀(jì)70年代末到90年代初期蘇聯(lián)地區(qū)有病例300多例，歐洲的挪威、瑞典、芬蘭、德國(guó)、荷蘭、法國(guó)和比利時(shí)等國(guó)主要有普馬拉病毒等四種漢坦病毒致人類發(fā)病，而南歐的巴爾干半島發(fā)病人數(shù)比其他歐洲地區(qū)嚴(yán)重。為了有效控制本病，中國(guó)、韓國(guó)、朝鮮、美國(guó)等均已開展了疫苗研究。

1．腦組織純化滅活疫苗  選用合適的毒株接種乳鼠，經(jīng)多次傳代、增加毒力后，接種于乳鼠的腦室，待乳鼠出現(xiàn)麻痹癥狀后，取其腦組織，經(jīng)純化等一系列加工后制成疫苗。目前使用的有乳小白鼠、乳大白鼠和乳地鼠，研制生產(chǎn)的國(guó)家有韓國(guó)、朝鮮、中國(guó)和日本等。

韓國(guó)用分離自人血的ROL84-105株（野鼠型）漢坦病毒，經(jīng)感染乳大白鼠腦和乳小白鼠腦純化、制備成HTN型單價(jià)純化疫苗。韓國(guó)純化疫苗工藝流程，按照日本流行性乙型腦炎鼠腦純化疫苗制檢規(guī)程改進(jìn)的，即感染鼠腦懸液上清液，經(jīng)魚精蛋白處理，超速離心純化。病毒感染的鼠腦病毒滴度高達(dá)109.8 PFU，用1∶2 000甲醛置4℃ 15d滅活，加濃度為0.5mg/ml氫氧化鋁佐劑制成。該疫苗每0.5ml中病毒抗原含量為5 120U（ELISA），黑線姬鼠免疫后，用10 000×LD50活病毒攻擊仍有保護(hù)作用。此疫苗已批準(zhǔn)生產(chǎn)。

朝鮮用黑線姬鼠821株HV，經(jīng)感染乳大白鼠和乳地鼠腦，通過(guò)鹽析提取法和甲醛滅活，制成野鼠型單價(jià)疫苗，疫苗的抗原量為256～512U（RPHA法）。

我國(guó)蘭州生物制品研究所自黑線姬鼠分離到LR1株（野鼠型）漢坦病毒，用乳小白鼠腦制取腦組織液懸液，加魚精蛋白初步純化去除腦組織，經(jīng)密度梯度離心、超濾和凝膠層析進(jìn)一步提純，將病毒糖蛋白G1、G2和N蛋白有效組分提取出來(lái)，經(jīng)1/4 000 b-丙內(nèi)酯滅活，加入0.5mg/ml的氫氧化鋁佐劑制成Ⅰ型純化滅活疫苗。蛋白質(zhì)含量19～29μg/ml，抗原含量（ELISA）在2 048U左右。疫苗經(jīng)小白鼠毒性試驗(yàn)、豚鼠過(guò)敏性試驗(yàn)、豚鼠腦脊髓炎變態(tài)反應(yīng)、猴腦脊髓炎變態(tài)反應(yīng)等試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)物毒性反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)。該疫苗5倍連續(xù)稀釋至125倍，免疫家兔后ELISA抗體滴度1∶100，雖測(cè)不出中和抗體（＜1∶5），以高于1 000×LD50HTN型強(qiáng)攻擊動(dòng)物后全部獲得保護(hù)，表明該疫苗除能刺激機(jī)體產(chǎn)生體液免疫，還有細(xì)胞免疫作用。

2．組織培養(yǎng)滅活疫苗

（1）沙鼠腎細(xì)胞疫苗

①單價(jià)疫苗。原浙江省衛(wèi)生防疫站和上海生物制品研究所共同研制了以沙鼠腎原代細(xì)胞制備HFRS疫苗的生產(chǎn)工藝。即將10～20日齡的沙鼠腎取出胰酶消化后制成細(xì)胞懸液，細(xì)胞培養(yǎng)成片后，將合格的毒種接種于細(xì)胞上。經(jīng)適當(dāng)時(shí)間培養(yǎng)后，將細(xì)胞凍融、超聲波處理收獲病毒，要求病毒滴度為6lgCCID50。隨后，經(jīng)離心或過(guò)濾去除疫苗原液中的細(xì)胞碎片，再用-丙內(nèi)酯滅活病毒，加硫柳汞作防腐劑，人血白蛋白作穩(wěn)定劑和氫氧化鋁作吸附劑。該疫苗是Ⅰ型單價(jià)疫苗，不但對(duì)Ⅰ型毒株的保護(hù)率達(dá)90%以上，對(duì)Ⅱ型毒株也有30%的保護(hù)率。

②雙價(jià)疫苗。我國(guó)已知的HFRS有8個(gè)血清型，我國(guó)至少有Ⅰ型和Ⅱ型的流行，近幾年來(lái)疫區(qū)面積不斷擴(kuò)大，而且出現(xiàn)了Ⅰ型和Ⅱ型的混合流行的疫區(qū)，因而單價(jià)疫苗的使用越來(lái)越暴露出它的局限性。雖然兩種疫苗免疫后有一定的交叉保護(hù)反應(yīng)，但目前還沒(méi)有資料證明單價(jià)疫苗可以完全保護(hù)另外型別病毒的感染，因而雙價(jià)疫苗的研制顯得相當(dāng)重要。原浙江省衛(wèi)生防疫站和杭州天元生物藥業(yè)公司聯(lián)合研制的原代沙鼠腎細(xì)胞雙價(jià)滅活疫苗于1996年通過(guò)中國(guó)藥品生物制品檢定所檢定，并獲新藥審評(píng)，1999年8月獲準(zhǔn)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，正式生產(chǎn)投放市場(chǎng)。

（2）地鼠腎細(xì)胞疫苗：我國(guó)長(zhǎng)春生物制品研究所和原中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院病毒學(xué)研究所從羅賽鼠分離到Ⅱ型（家鼠型）毒株L99株，該毒株適應(yīng)地鼠腎原代細(xì)胞（GHKC），經(jīng)地鼠腎細(xì)胞連續(xù)傳代，使感染細(xì)胞病毒滴度≥8.5lgCCID50。病毒培養(yǎng)至高峰時(shí)收獲培養(yǎng)液和感染細(xì)胞，經(jīng)凍化處理澄清后，用1/4 000甲醛滅活后，加0.5mg/ml氫氧化鋁佐劑制成Ⅱ型單價(jià)疫苗，其生產(chǎn)工藝與上海生物制品研究所的工藝基本相同。

（3）雞胚細(xì)胞HTN疫苗：原中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病學(xué)微生物學(xué)研究所嚴(yán)玉辰等從陜西省長(zhǎng)安縣黑線姬鼠中分離出HTN型A16株病毒，在原代雞胚細(xì)胞適應(yīng)性培養(yǎng)傳代20代。A16株用雞胚細(xì)胞培養(yǎng)增殖滴度＞6lgCCID50。生產(chǎn)疫苗是收獲病毒抗原滴度高峰時(shí)的病毒液，經(jīng)1∶5 000的甲醛滅活，5倍濃縮后加入濃度為0.4～0.6mg/ml的氫氧化鋁佐劑制成。

3．減毒活疫苗研究  韓國(guó)李鎬汪等將HTN型和SEO型漢坦病毒，用Vero-E6細(xì)胞和猴二倍體FRL株細(xì)胞培養(yǎng)，置于30℃和35℃連續(xù)培養(yǎng)傳代，使之喪失了對(duì)乳小白鼠的嗜神經(jīng)毒力，但這些弱毒株對(duì)大白鼠有良好的抗原性。

有報(bào)道從日本褐家鼠分離到K1株SEO型漢坦病毒，以104 PFU對(duì)1日齡乳大白鼠腦內(nèi)或腹腔接種均無(wú)致病性，病毒滴度在大白鼠腦、肺、腎和肝內(nèi)均較SR-Ⅱ株低，感染動(dòng)物產(chǎn)生較SR-Ⅱ株高的中和抗體，并持續(xù)2個(gè)月以上。

中國(guó)王昭孝等于1991年從貴州SEO型疫區(qū)褐家鼠分離到Q26株SEO型漢坦病毒，在乳小白鼠腦內(nèi)傳22代，仍對(duì)乳鼠不致病，而動(dòng)物血清免疫熒光抗體滴度高達(dá)1∶5 120，可用于活疫苗的研究。

4．基因重組疫苗研究  隨著生物基因工程和克隆技術(shù)的發(fā)展，各國(guó)也在加緊研制基因工程重組疫苗。美國(guó)陸軍傳染病研究所的Schmaljohn成功地把HTN型76-118株漢坦病毒的結(jié)構(gòu)基因插入桿狀病毒苜蓿銀紋夜蛾核型多角體病毒（AcNPV）的多角體蛋白基因及痘苗病毒W(wǎng)R嗜神經(jīng)株和Connaught株的胸苷激酶基因，構(gòu)建成功桿狀病毒和痘苗病毒與HTN型基因的重組體，包括含S和M全長(zhǎng)，G1和G24種基因的重組體。

用痘苗病毒重組體和桿狀病毒重組體分別給地鼠免疫2次（間隔28d），在免疫后約4周用1 000 PFU的HTN型漢坦病毒肌內(nèi)攻擊地鼠，用IFT檢測(cè)肺切片內(nèi)的HTN型病毒抗原。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用表達(dá)M片斷全長(zhǎng)（G1和G2蛋白）的重組體免疫動(dòng)物在攻擊前均可測(cè)出1∶10以上的中和抗體，攻擊后動(dòng)物肺內(nèi)無(wú)病毒抗原存在，也測(cè)不出免疫熒光抗體，表明免疫動(dòng)物阻止了攻擊病毒的增殖而獲得保護(hù)，與照射滅活的天然HTN型病毒免疫地鼠的保護(hù)效果相似。用桿狀病毒表達(dá)的NP蛋白免疫的地鼠測(cè)不出中和抗體，攻擊后肺內(nèi)無(wú)病毒抗原，表明NP具有保護(hù)作用

用M和S痘苗重組體免疫地鼠，在接種后35d用HTN型漢坦病毒攻擊，用ELISA測(cè)定抗體。結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)M＋S痘苗重組體免疫地鼠1次，即可測(cè)出抗體，其肺和腎組織內(nèi)無(wú)病毒抗原；以痘苗免疫地鼠體內(nèi)，用IFT均可測(cè)出抗原。表明痘苗重組體免疫地鼠得到很好的保護(hù)。

同樣，我國(guó)在基因工程疫苗研究也取得一些進(jìn)展，克隆了R22株和A9株的M基因片斷并進(jìn)行序列分析。將HTN病毒M和S基因分別與地鼠卵巢細(xì)胞（CHO）、痘苗病毒和桿狀病毒構(gòu)建成功重組體。用桿狀病毒重組體表達(dá)的NP和GP免疫小鼠觀察到表達(dá)產(chǎn)物能誘導(dǎo)產(chǎn)生體液免疫和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化的細(xì)胞免疫，發(fā)現(xiàn)重組NP和GP聯(lián)合免疫產(chǎn)生的中和抗體水平明顯高于單獨(dú)用GP免疫者。以地鼠保護(hù)力試驗(yàn)表明NP和GP免疫地鼠均能使動(dòng)物獲得保護(hù)。這些研究為進(jìn)一步研制基因工程疫苗奠定了基礎(chǔ)。

【疫苗接種后的免疫效果】

1．免疫學(xué)效果  主要評(píng)價(jià)免疫前、后特異性血清抗體轉(zhuǎn)率和抗體GMT的變化、常用的檢測(cè)方法有免疫熒光試驗(yàn)（IFA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、血凝抑制試驗(yàn)（HI）、反向被動(dòng)血凝抑制試驗(yàn)（RPHI）、蝕斑減少中和試驗(yàn)（EPRNT）和空斑減少中和試驗(yàn)（PRNT），其中EPPNT和PRNT檢測(cè)中和抗體。從目前應(yīng)用情況看，IFA、ELISA、HI、RPHI的檢測(cè)結(jié)果與中和試驗(yàn)結(jié)果中和試驗(yàn)結(jié)果并不平行。PRNT檢測(cè)具有中和保護(hù)作用的中和抗體是國(guó)際公認(rèn)的衡量體液免疫效果的最佳方法。目前我國(guó)考核疫苗效果均以PRNT的結(jié)果為準(zhǔn)。

（1）鼠腦純化疫苗：韓國(guó)的疫苗采用皮下接種2針，每針間隔1個(gè)月，經(jīng)過(guò)336名接種對(duì)象用IFA法檢測(cè)，抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率為99%，但中和抗體較低。朝鮮疫苗的臨床試驗(yàn)表明，接種2針后，用IFA和RPHI法檢測(cè)，抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率達(dá)96.2%～100%。

1990年用我國(guó)生產(chǎn)的鼠腦疫苗采用3針?lè)庖?0人，中和抗體GMT為1∶10，陽(yáng)轉(zhuǎn)率為100%。而后分別接種240人和1 575人，對(duì)其部分對(duì)象采血檢測(cè)抗體，中和抗體GMT為1∶10～1∶20，陽(yáng)轉(zhuǎn)率為100%。同時(shí)觀察接種2針者，抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率亦能轉(zhuǎn)到100%，但中和抗體滴度低于接種3針組。

Ⅰ型鼠腦疫苗基礎(chǔ)免疫3針后14d、1年加強(qiáng)前、加強(qiáng)后14d、基礎(chǔ)免疫后第2年、第3年、第4年、第5年、第6年，中和抗體陽(yáng)性率平均分別為53.09%、9.80%、61.76%、41.10%、25.00%、25.53%、7.41%、0.00%；熒光抗體陽(yáng)性率分別為91.11%、20.13%、64.17%、67.80%、23.94%、12.77%、11.11%、0.00%。

（2）組織培養(yǎng)滅活疫苗：我國(guó)的GHKCⅡ型HFRS疫苗在1993年對(duì)2 333人進(jìn)行了血清學(xué)效果考核和接種反應(yīng)觀察，接種3針后血清中和抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率為97.4%～100%，GMT為1∶47.3～1∶50.4。GHKCⅠ型疫苗在1993年的臨床試驗(yàn)中接種1 668人，接種1針后抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率為90.0%～93.3%，GMT為1∶9.3～1∶10。在1990年用Ⅰ型和Ⅱ型雙價(jià)苗接種206人，用EPRNT法檢測(cè)中和抗體，Ⅱ型陽(yáng)轉(zhuǎn)率為100%，Ⅰ型為66.7%～88.2%。

我國(guó)沙鼠腎Ⅰ型HFRS疫苗在1988年臨床考核中接種了10人，免疫后，中和抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率為90%，GMT為1∶57。對(duì)其中7人，在1年后加強(qiáng)1針，加強(qiáng)后滴度均≥1∶40，GMT為1∶119。以后又多次進(jìn)行人體接種后效果觀察，對(duì)其中部分對(duì)象于末次接種后14d采血測(cè)定中和抗體，表明抗體有明顯上升。

上海Ⅰ型沙鼠腎疫苗基礎(chǔ)免疫3針后14d、1年加強(qiáng)前、加強(qiáng)后14d、基礎(chǔ)免疫后第2年、第3年、第4年、第5年、第6年，中和抗體陽(yáng)性率，平均分別為60.87%、15.46%、66.44%、25.89%、20.75%、16.81%、18.42%、3.45%；熒光抗體陽(yáng)性率分別為89.39%、24.54%、76.00%、29.82%、32.91%、28.45%、39.47%、10.34%。

天元Ⅰ型沙鼠腎疫苗基礎(chǔ)免疫3針后14d、1年加強(qiáng)前、加強(qiáng)后14d、基礎(chǔ)免疫后第2年、第3年，中和抗體陽(yáng)性率分別為70.00%、50.00%、91.18%、58.97%、38.89%。熒光抗體陽(yáng)性率分別為83.33%、12.90%、64.52%、41.03%、和13.89%。

1996年，江蘇省衛(wèi)生防疫站在鎮(zhèn)江的非疫區(qū)丹徒縣觀察了杭州天元生物藥業(yè)公司生產(chǎn)的雙價(jià)HFRS沙鼠腎滅活疫苗（Ⅰ型Z10株，Ⅱ型Z37株）的免疫學(xué)效果，接種對(duì)象為16～60歲無(wú)HFRS病史的健康學(xué)生和教職工。全程免疫后2周熒光抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率達(dá)100%，GMT為1∶73，中和抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率Ⅰ型為86.8%，Ⅱ型為96.2%。

Ⅱ型地鼠腎疫苗基礎(chǔ)免疫3針后14d、1年加強(qiáng)前、加強(qiáng)后14d、基礎(chǔ)免疫后第2年、第3年、第4年、第5年、第6年，中和抗體陽(yáng)性率平均分別為80.92%、10.16%、80.47%、44.90%、43.96%、34.78%、23.08%、1.61%；熒光抗體陽(yáng)性率分別為64.88%、35.62%、87.60%、48.98%、51.19%、40.58%、23.08%、9.68%。

沙鼠腎細(xì)胞雙價(jià)滅活疫苗、地鼠苗，分別于基礎(chǔ)免疫2針后14d、180d加強(qiáng)前、加強(qiáng)后14d，中和抗體、熒光抗體陽(yáng)性率見(jiàn)表29-5和表29-6。

表29-5  雙價(jià)沙鼠苗接種人群血清抗體檢測(cè)結(jié)果

表29-6  地鼠苗接種人群血清抗體檢測(cè)結(jié)果

2．流行病學(xué)效果  朝鮮于1986―1991年在HFRS高發(fā)區(qū)免疫82 823人，與18 420名未接種者進(jìn)行比較。接種組發(fā)病率明顯降低，疫苗保護(hù)率為79.5%。

1994年試生產(chǎn)5萬(wàn)人份疫苗，在陜西、安徽等省進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察，陜西接種點(diǎn)疫苗組發(fā)病1人，對(duì)照組發(fā)病77人，保護(hù)率為98%，安徽點(diǎn)疫苗組無(wú)人發(fā)病，對(duì)照組發(fā)病11人。1997年，陜西省眉縣衛(wèi)生防疫站用杭州天元藥業(yè)公司生產(chǎn)的單價(jià)Ⅰ型（Z10株）HFRS疫苗在高危人群中接種，共接種25 325人，經(jīng)過(guò)一個(gè)發(fā)病年度后，無(wú)1人發(fā)病，而對(duì)照組157 715人中發(fā)病117例，死亡6例，流行病學(xué)效果非常顯著。

上海Ⅰ型沙鼠腎疫苗基礎(chǔ)免疫6年內(nèi)保護(hù)率分別為95.55%、87.57%、93.96%、80.57%、100.00%、100.00%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理逐年保護(hù)率分別為95.55%，94.28%，93.93%，93.42%，93.36%，93.42%。

Ⅰ型鼠腦疫苗基礎(chǔ)免疫后6年內(nèi)逐年保護(hù)率分別為89.71%、100.00%、90.65%、78.13%、100.00%、100.00%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理逐年保護(hù)率分別為89.72%，91.98%，92.33%，92.12%，92.24%，92.41%。

Ⅱ型地鼠腎疫苗基礎(chǔ)免疫后6年內(nèi)逐年保護(hù)率分別為98.14%、97.56%、96.31%、96.16%、97.03%、100.00%、94.03%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理逐年保護(hù)率分別為98.15%、97.97%、97.97%、97.64%、97.57%、97.44%。

天元Ⅰ型沙鼠腎疫苗基礎(chǔ)免疫6年內(nèi)，逐年保護(hù)率分別為88.48%、93.81%、100.00%、100.00%、100.00%、100.00%，6年總保護(hù)率為97.43%。

【疫苗接種的禁忌證與不良反應(yīng)】

1．接種禁忌證  目前我國(guó)使用的HFRS疫苗均為組織培養(yǎng)滅活疫苗，相當(dāng)來(lái)說(shuō)安全性都比較好，未見(jiàn)報(bào)道有特殊的接種不良反應(yīng)。因此，接種這些疫苗沒(méi)有什么特殊的禁忌證。根據(jù)杭州天元生物藥業(yè)公司提供的雙價(jià)沙鼠腎疫苗使用說(shuō)明書要求，接種HFRS疫苗的一般禁忌證有：①發(fā)熱及急性傳染?。虎趪?yán)重慢性疾??；③神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④有過(guò)敏性疾病史者；⑤妊娠期及哺乳期。

2．疫苗接種后不良反應(yīng)

（1）疫苗接種不良反應(yīng)：我國(guó)HFRS疫苗使用時(shí)間較短，至今尚未見(jiàn)嚴(yán)重異常反應(yīng)報(bào)道。韓國(guó)疫苗接種后局部和全身反應(yīng)較大，但無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。使用朝鮮疫苗觀察1 200人，接種后局部和全身反應(yīng)均輕微。我國(guó)用HFRS鼠腦純化疫苗接種1 835人，在接種后連續(xù)3d觀察局部和全身反應(yīng)，并在接種后7～14d隨訪其他不良反應(yīng)和異常反應(yīng)。結(jié)果表明，僅個(gè)別接種者在接種疫苗時(shí)或第2天，在接種局部有輕微脹痛感，無(wú)紅暈和腫脹。個(gè)別接種者有體溫輕度升高（37.1～37.5℃），但無(wú)任何自覺(jué)癥狀，體溫亦能很快恢復(fù)正常。

我國(guó)的組織培養(yǎng)疫苗接種后的局部和全身反應(yīng)也很輕微。1992年，在駐陜西某軍校接種Ⅰ型沙鼠腎細(xì)胞滅活疫苗1 045人，對(duì)照組113人，其中19人次出現(xiàn)局部或全身反應(yīng)。按人次計(jì)算，反應(yīng)率為0.62%；其中11人為發(fā)熱，體溫均低于38.5℃，局部紅腫8人，但無(wú)硬結(jié)、化膿和淋巴結(jié)腫大，也無(wú)異常反應(yīng)出現(xiàn)。以后又接種5萬(wàn)余人，亦表明反應(yīng)輕微。

杭州天元生物藥業(yè)公司生產(chǎn)的雙價(jià)HFRS沙鼠腎細(xì)胞滅活疫苗，1997年末在天津市近郊兩地3 840名接種者中進(jìn)行隨訪觀察，135人出現(xiàn)接種不良反應(yīng)，不良反應(yīng)率3.52%。主要表現(xiàn)為發(fā)熱和接種局部紅腫，其發(fā)生率分別為1.95%（75/3 840）和1.48%（57/3 840）體溫反應(yīng)者均為輕度發(fā)熱，局部紅腫反應(yīng)僅2例在中度反應(yīng)范圍，其余均為弱反應(yīng)。3例（0.08%）接種者出現(xiàn)異常反應(yīng)，1例為蕁麻疹伴發(fā)血管性水腫，2例為單純性血管性水腫，表現(xiàn)為注射側(cè)上臂大范圍腫脹。

另外有報(bào)道，接種地鼠腎細(xì)胞培養(yǎng)滅活雙價(jià)疫苗，在個(gè)別觀察對(duì)象中出現(xiàn)惡心、嘔吐或全身性散在皮疹，癥狀一般輕微。

綜合有關(guān)報(bào)道，基礎(chǔ)免疫3針的天元沙鼠腎疫苗中強(qiáng)不良反應(yīng)率為0.03%，上海沙鼠腎疫苗為0.22%，地鼠腎疫苗為1.43%，鼠腦疫苗為3.61%；基礎(chǔ)免疫2針的雙價(jià)沙鼠腎疫苗沒(méi)有中強(qiáng)不良反應(yīng)，地鼠腎疫苗為1.23%（表29-7）。

表29-7  出血熱疫苗接種人群不良反應(yīng)抽查統(tǒng)計(jì)結(jié)果

1997年陜西省眉縣衛(wèi)生防疫站用杭州天元藥業(yè)公司提供的單價(jià)的毒株為Z10（Ⅰ型）的流行性出血熱疫苗接種后觀察反應(yīng)，在觀察的557人次中，接種疫苗后24h內(nèi)發(fā)生全身弱反應(yīng)4人次，反應(yīng)率0.76%。其中第1針接種后發(fā)生37.5℃以下低熱，并伴有頭暈、頭痛、乏力和周身不適者2人，占觀察人數(shù)1.07%；第2針接種后發(fā)生37.5℃以下低熱，伴有頭暈、頭痛者1人，占觀察人數(shù)0.53%；第3針接種后發(fā)生全身弱反應(yīng)者1人，占觀察人數(shù)的0.54%，在3針接種中未發(fā)現(xiàn)全身性中、強(qiáng)反應(yīng)。接種疫苗后24h內(nèi)局部發(fā)生弱反應(yīng)12人次，反應(yīng)率2.15%。其中第1針接種后發(fā)生局部腫脹和微痛、紅暈平均直徑在2.3cm以下者12人次，占觀察人數(shù)的5.37%；第2針接種后局部未發(fā)生反應(yīng)；第3針接種后發(fā)生局部紅暈、浸潤(rùn)平均直徑在2.2cm左右2人，占觀察人數(shù)1.08%，在3針接種中局部未見(jiàn)到中、強(qiáng)反應(yīng)。25 325名接種者除正常反應(yīng)外，未發(fā)現(xiàn)加重反應(yīng)和異常反應(yīng)。

1999年北京市昌平縣衛(wèi)生防疫站用杭州天元生物藥業(yè)公司生產(chǎn)的HFRS雙價(jià)沙鼠腎細(xì)胞滅活疫苗，疫苗株為Z10（I型）和Z37（Ⅱ型），觀察接種反應(yīng)，共觀察全程接種者1 116人，男性534人，女性582人，基礎(chǔ)免疫3針后接種3 348人次，出現(xiàn)不良反應(yīng)51人次，不良反應(yīng)主要以接種局部紅腫（局部反應(yīng)）、低熱（全身體溫反應(yīng)）和蕁麻疹（異常反應(yīng)），其反應(yīng)率分別為1.31%、0.15%和0.06%，未見(jiàn)全身強(qiáng)反應(yīng)發(fā)生。

（2）免疫（感染）增強(qiáng)研究

①166 016人接種出血熱疫苗后，6年內(nèi)均未出現(xiàn)免疫（感染）增強(qiáng)反應(yīng)的病例。

②出血熱病人漢坦病毒感染型別。分析疫苗接種組病人21例（Ⅰ型占76.19%，Ⅱ型占14.29%）和對(duì)照組病人640例（Ⅰ型占79.69%，Ⅱ型占20.31%）的構(gòu)成，差別不顯著。

③出血熱病人臨床類型。有疫苗接種史的患者，其臨床類型以輕型為主，占52.38%，中型為38.10%，重型4.76%，危重型4.76%）。而無(wú)疫苗接種史的患者，各臨床類型比例為輕型43.17%，中型33.38%，重型17.74%，危重型5.72%。

④疫苗接種者發(fā)病高峰前和發(fā)病高峰后雙份血清特異性IgG抗體滴度測(cè)定結(jié)果發(fā)現(xiàn)，136人在發(fā)病高峰后血清特異性IgG抗體滴度呈4倍升高或特異性IgG抗體由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，且均未出現(xiàn)臨床癥狀。

⑤隱性感染者疫苗接種不良反應(yīng)觀察，均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的異常不良反應(yīng)。

【相關(guān)疫苗接種不良反應(yīng)處理】

接種流行性出血熱疫苗的一般反應(yīng)不需處理，大多可自行恢復(fù)，必要時(shí)可對(duì)癥治療。局部不嚴(yán)重的紅暈、脹痛等一般在3d內(nèi)可自行消退，對(duì)紅腫較重者可采取局部物理降溫等措施；對(duì)發(fā)熱在38.5℃以下者，適當(dāng)休息，不需要特殊處理，體溫較高者可用退熱藥治療。對(duì)于變態(tài)反應(yīng)，可用抗組胺類藥治療，一般均能治愈。

【問(wèn)題與展望】

1．存在的問(wèn)題

（1）疫苗研制方面的問(wèn)題

①目前應(yīng)用的細(xì)胞滅活疫苗未經(jīng)濃縮和純化，抗原含量偏低，并含有少量細(xì)胞蛋白質(zhì)。應(yīng)采取濃縮和純化技術(shù)，提高疫苗效價(jià)和中和抗體水平，減少雜蛋白質(zhì)含量，降低不良反應(yīng)，減少針次。國(guó)內(nèi)外生產(chǎn)的純化鼠腦組織疫苗中和抗體水平較低，可能與純化或滅活過(guò)程中對(duì)糖蛋白破壞有關(guān)，應(yīng)改進(jìn)生產(chǎn)工藝，提高疫苗糖蛋白成分。

②漢坦病毒在國(guó)際上已發(fā)現(xiàn)30個(gè)基因型。其中中國(guó)發(fā)現(xiàn)3個(gè)基因型，而引起HFRS流行的主要是2個(gè)基因型或血清型。國(guó)內(nèi)已研制和生產(chǎn)應(yīng)用了2個(gè)血清型的雙價(jià)疫苗（沙鼠腎細(xì)胞HTN型和SEO型），但仍未經(jīng)濃縮和純化，應(yīng)加速濃縮純化多價(jià)疫苗研制的速度，提高疫苗效價(jià)和中和抗體水平。

③HFRS滅活疫苗免疫動(dòng)物和人體后不僅產(chǎn)生體液免疫，并能誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞免疫功能。免疫后測(cè)不出中和抗體的動(dòng)物和人群，仍有被保護(hù)的現(xiàn)象。因此，HFRS滅活疫苗免疫機(jī)制尚不甚清楚，應(yīng)該進(jìn)一步研究，對(duì)疫苗效果的評(píng)估除有必要增加細(xì)胞免疫指標(biāo)外，還應(yīng)對(duì)疫苗接種后的中和抗體、細(xì)胞免疫和實(shí)際保護(hù)效果之間的關(guān)系進(jìn)行試驗(yàn)觀察。

④目前應(yīng)用的原代細(xì)胞和腦組織滅活疫苗的材料均來(lái)源動(dòng)物，生產(chǎn)疫苗需要繁殖飼養(yǎng)大批動(dòng)物。應(yīng)加快用傳代細(xì)胞（Vero細(xì)胞）為材料制備疫苗的研制和生產(chǎn)，以降低疫苗成本，提高疫苗的安全性。

（2）疫苗生產(chǎn)使用方面的問(wèn)題

①疫區(qū)廣泛，需要量大，疫苗產(chǎn)量有限。自1994年出血熱疫苗投入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)以來(lái)，至今已在18個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的出血熱疫區(qū)使用，大約應(yīng)用近1 700萬(wàn)人份，其中杭州天元生物藥業(yè)公司生產(chǎn)的抗Ⅰ型（漢灘病毒，HTNV）漢坦病毒（Hantavirus，HV）沙鼠腎細(xì)胞疫苗和雙價(jià)疫苗占70%以上；沈陽(yáng)百奧公司、衛(wèi)生部長(zhǎng)春生物制品研究所生產(chǎn)的抗Ⅱ型（漢城病毒，SEOV）漢坦病毒地鼠腎細(xì)胞疫苗，占20%左右；其余少量的疫苗，是其他生物制品所生產(chǎn)的。這些疫苗對(duì)于預(yù)防和控制出血熱疫情收到了較明顯的效果。例如，1999年北方家鼠型出血熱流行強(qiáng)度普遍上升（比1998年增高24%）的情況下，山東省衛(wèi)生防疫部門積極推動(dòng)綜合性防治措施的落實(shí)，在出血熱重點(diǎn)疫區(qū)和高危人群中接種出血熱疫苗近百萬(wàn)人份，收到較明顯的預(yù)防效果，與北方其他同類疫區(qū)相比，1999年發(fā)病不但未升高，反而比1998年發(fā)病減少6%以上。

②疫苗對(duì)于降低全國(guó)出血熱發(fā)病不明顯的原因分析。

一是應(yīng)用疫苗量小，接種覆蓋率低。6年來(lái)全國(guó)出血熱疫苗的產(chǎn)量，只夠1.7%人口接種。這樣低的疫苗產(chǎn)量和接種覆蓋率，按此推算需要60年全國(guó)17%的人口才能接種上，這樣長(zhǎng)的時(shí)間、這么低的接種覆蓋率，加之新老人群的自然更替，實(shí)際預(yù)防效果不高是可想而知的。為保障防病效果，需要大幅度增加疫苗產(chǎn)量并規(guī)定群眾易于普遍接種的合理價(jià)格，加大接種疫苗好處的宣傳力度，提高重點(diǎn)人群接種覆蓋率。

二是出血熱疫苗未納入國(guó)家免疫規(guī)劃，誰(shuí)出錢誰(shuí)接種，不能很好落實(shí)免疫策略。目前能主動(dòng)接受疫苗接種人群大多為生活條件、經(jīng)濟(jì)狀況和衛(wèi)生習(xí)慣比較好，與傳染源接觸機(jī)會(huì)較少；真正與傳染源接觸機(jī)會(huì)多的是那些經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)比較薄弱的人群。如果當(dāng)?shù)丶部夭块T不很好地引導(dǎo)，可能造成應(yīng)接種的人群未接種或接種者很少。這樣，盡管在一個(gè)地區(qū)銷售疫苗量比較大，不一定取得良好的預(yù)防效果。因此，建議認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，組織落實(shí)合理的免疫策略，在高發(fā)疫區(qū)做好免疫規(guī)劃，以充分發(fā)揮疫苗的防病作用。

2．疫苗研制展望

（1）現(xiàn)有疫苗的進(jìn)一步發(fā)展：由于國(guó)內(nèi)存在大量的HFRS混合型疫區(qū)，在這些疫區(qū)使用單價(jià)HFRS疫苗效果相對(duì)較差，因此雙價(jià)疫苗疫苗發(fā)展的方向。另外國(guó)內(nèi)報(bào)道，某些毒株（如R22、Goi3、K24、L99）其抗原譜較廣，所以選育抗譜廣、對(duì)家鼠型和野鼠型都有高度交叉中和反應(yīng)的毒株用來(lái)制備疫苗也是解決混合疫區(qū)問(wèn)題的途徑之一，而且這一方法對(duì)簡(jiǎn)化生產(chǎn)等許多方面都十分有利。

（2）Vero細(xì)胞疫苗：國(guó)內(nèi)已開始研究，大致方法是用已在Vero細(xì)胞傳代適應(yīng)的毒株感染Vero細(xì)胞，37℃培養(yǎng)3～5d，加入1%人血白蛋白MEM液；當(dāng)致細(xì)胞病變作用（CPE）發(fā)展到“++～+++”時(shí)，先取上清液置4℃，細(xì)胞加入1%人血白蛋白MEM液并置-70℃凍融。當(dāng)上清液與細(xì)胞凍化液混合并離心，收取上清液加b-丙內(nèi)酯滅活，再置37℃水浴2h即為疫苗。目前用L99、Z10和HB553株研制的疫苗，其效力測(cè)定指標(biāo)均達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。用Vero細(xì)胞法生產(chǎn)疫苗可望采用大罐微載體培養(yǎng)，這樣HFRS疫苗產(chǎn)量可以大幅度提高。

（3）雞胚細(xì)胞（CEC）疫苗：選用CEC適應(yīng)20代的毒株，在感染CEC前，先在小鼠腦室傳2代以增強(qiáng)毒力。雞胚消化分散細(xì)胞旋轉(zhuǎn)培養(yǎng)24h成單層后，接種感染小鼠腦懸液，繼續(xù)培養(yǎng)CEC 37℃ 48h，加入0.3%人血白蛋白199培養(yǎng)液，再于34℃培養(yǎng)7～9d收取病毒。病毒用甲醛在37℃轉(zhuǎn)機(jī)上滅活8～12h，并于4～6℃靜置7d，疫苗中含佐劑Al（OH）3。

（4）減毒活疫苗：李鎬汪將3株野鼠型和1株家鼠型在Vero E6和猴二倍體細(xì)胞（FRL株）上30℃和35℃連續(xù)傳代。經(jīng)過(guò)高度傳代的毒株已失去對(duì)乳小白鼠的嗜神經(jīng)毒力，在黑線姬鼠和大白鼠內(nèi)已不能繁殖，在感染細(xì)胞中蝕斑變小，用其肌注大白鼠仍有很好的免疫源性。

我國(guó)有人從貴州省不同地區(qū)的病人和鼠中分離出33株病毒，經(jīng)在乳鼠傳代適應(yīng)，發(fā)現(xiàn)從褐家鼠分離出的病毒毒力低，其中1株家鼠毒株在小白鼠腦室內(nèi)傳22代仍不發(fā)病。但免疫動(dòng)物后，血清液免疫熒光檢測(cè)抗體滴度為1∶5 120。

一般認(rèn)為未來(lái)的減毒活疫苗比現(xiàn)行疫苗更安全，更經(jīng)濟(jì)，值得深入研究和開發(fā)。

（5）基因工程疫苗：在對(duì)HFRS病毒分子生物學(xué)、免疫學(xué)等深入研究的基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)外目前正在研制基因工程疫苗，并取得了較大的進(jìn)展。

①重組痘苗病毒活疫苗。美國(guó)陸軍研究所將漢坦病毒的M和S片段基因同時(shí)插入痘苗病毒載體（分別置P7.5KT和P11K啟動(dòng)子下游），轉(zhuǎn)染人二倍體細(xì)胞，獲得純化的痘苗病毒，制備成重組痘苗漢坦病毒疫苗。表達(dá)的G1和G2保留了所有已知的抗原位點(diǎn)，其相對(duì)分子質(zhì)量、裂解式和在細(xì)胞內(nèi)的公布均與漢坦病毒糖蛋白相似。接種小鼠后，可誘導(dǎo)產(chǎn)生中和抗體和抗N蛋白抗體，并對(duì)活病毒的攻擊有明顯的保護(hù)作用。該疫苗已獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)進(jìn)行人體試用。

②以真核細(xì)胞表達(dá)漢坦病毒糖蛋白。用PSV2-dhfr質(zhì)粒構(gòu)建PSV2-dhfr-M15重組質(zhì)粒，它含有2個(gè)全SV40早期啟動(dòng)子，分別控制二氫葉酸還原酶和M片段基因轉(zhuǎn)化CHO-dhfr細(xì)胞，選擇直到能產(chǎn)生中和抗體和動(dòng)物保護(hù)力。但表達(dá)量低，且不能由細(xì)胞向外分泌，目前無(wú)使用價(jià)值。

③以桿狀病毒和痘苗病毒為載體。表達(dá)漢坦病毒用桿狀病毒和痘苗病毒為載體，表達(dá)S和M全片段、M部分片段（G1和G2編碼區(qū)），獲得的產(chǎn)物均具有病毒結(jié)構(gòu)蛋白的特性。用多株抗G1和G2單抗檢測(cè)表達(dá)的膜蛋白質(zhì)，均有同樣的抗原位點(diǎn)，免疫動(dòng)物后能產(chǎn)生抗體和對(duì)強(qiáng)毒攻擊的保護(hù)力。其中含M全片段的重組體免疫動(dòng)物后，產(chǎn)生抗體滴度較單獨(dú)含G1和G2編碼區(qū)的重組體高，保護(hù)動(dòng)物效果更好。桿狀病毒、痘苗系統(tǒng)能表達(dá)S基因的產(chǎn)物N蛋白，免疫動(dòng)物后對(duì)野毒株的攻擊有明顯的保護(hù)作用，但未能測(cè)出動(dòng)物中和抗體。這種保護(hù)作用可能與細(xì)胞免疫有關(guān)。