近年來隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，大量研究表明當(dāng)肥胖達到病態(tài)性肥胖時死亡率會急劇增加，因此控制和治療肥胖一直是醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域里的一項重要課題。長期以來，內(nèi)科治療被認為是肥胖癥的基礎(chǔ)療法，治療上強調(diào)以行為、飲食治療為主，藥物治療為輔的綜合措施，堅持長期控制體重，預(yù)防各種肥胖相關(guān)疾病的發(fā)生和發(fā)展。本章主要討論肥胖癥傳統(tǒng)的內(nèi)科治療方法。

一、飲食治療

（一）控制總熱量

成年人如要降低體重，減少體脂貯存，每日供應(yīng)的熱量應(yīng)控制在每日6 903kJ以下?；A(chǔ)能量的需求：男性成人約為900±10×體重（kg），按活動強度，乘以一定的系數(shù)，輕度×1.2，中度×1.4，重度×1.6。

（二）糖類的攝入量

采用低糖類食譜，將導(dǎo)致糖原動員，鈉利尿，細胞內(nèi)、外液的丟失，而導(dǎo)致體重的快速減輕。

（三）減肥食譜

1.合理的結(jié)構(gòu)和方式　每日總熱量中，糖類應(yīng)占60%～65%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占15%～25%。食譜中應(yīng)增加蔬菜、粗糧、新鮮水果，少吃或不吃甜食或油煎食品，禁飲高酒精度酒，提倡少食多餐。

2.酌情采用不同總熱量食譜

（1）高熱量食譜：適用于輕度肥胖者，每日總熱量控制在5 020～6 276kJ，使每月體重下降0.5～1.0kg，逐漸接近正常體重。

（2）中熱量食譜：適用于中度肥胖者，每日總熱量控制在3 347～5 020kJ，使每月體重下降1.0～2.0kg，每日蛋白攝入量≥1.0g/kg體重。

（3）低熱量食譜：適用于中、重度肥胖者，每日總熱量控制在837～3 347kJ，可迅速而有效地減輕體重，平均每周可減輕1.5kg。但易引起低血壓（尤其在第1周）和蛋白質(zhì)的丟失，故每日蛋白攝入量應(yīng)≥1.0g/kg體重，糖類≥50g，必需脂肪酸含量≥10g（2 385kJ），并給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（魚、禽肉、酪蛋白、卵清蛋白等）及適量的其他營養(yǎng)素（維生素、K＋、Mg2+等）。長期應(yīng)用易導(dǎo)致虛弱、毛發(fā)脫落、皮膚變薄、畏寒、膽石癥和抑郁，甚至心律失常等。低熱量食譜肯定對心血管系統(tǒng)有不利影響，不宜長期采用。

（4）“禁食”食譜：適用于重、極重度肥胖者，每日總熱量＜837kJ，禁食階段，機體的細胞成分蛋白質(zhì)丟失極快，以致體重迅速減輕，因最初減少的體重中50%以上為水分，有效血容量降低常致低血壓，應(yīng)防止休克的發(fā)生，血清尿酸升高，可促發(fā)急性痛風(fēng)和尿酸性尿道結(jié)石。

二、運動治療

中等量運動堅持3個月，能使體重平均減少2～5kg/月。運動量、運動方式、持續(xù)時間，應(yīng)按個體情況確定，一般不需要高強度運動，但必須堅持有規(guī)律、持續(xù)較長時間（0.5h以上）的運動，如快走、跑步、跳高、球類運動等。

三、藥物治療

臨床治療中應(yīng)根據(jù)不同情況選擇個體化的治療方案，藥物治療只是飲食、運動、生活方式治療的輔助或補充，不作為首選和單獨的治療方法。

（一）食欲抑制藥

通過影響神經(jīng)遞質(zhì)的活力，降低食欲和增加飽感，從而減少食物的攝入。這類藥物均作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，顯示出不同程度的減肥作用，但其效果有限且個體差異較大。

1.作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的藥物（擬交感胺類藥物）　促進中樞釋放去甲腎上腺素和多巴胺，阻斷神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的再攝取，增加突觸間隙的去甲腎上腺素和多巴胺含量，從而產(chǎn)生中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用，抑制攝食中樞。該類藥物有苯丙胺及其衍生物，如苯丙胺、芐甲苯丙胺、安非拉酮、右苯丙胺和苯丁胺等。減輕體重的效果確切，曾作為一類非處方的食欲抑制藥得到廣泛應(yīng)用。但不良反應(yīng)較多，主要有過度興奮致失眠、頭痛頭暈、心率加快和血壓升高以及惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，部分藥物具有成癮性。因此不能長期治療使用[25,26]。

2.作用于5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）神經(jīng)遞質(zhì)的藥物　促進5-HT釋放，并抑制其再攝取，提高突觸間隙5-HT的含量，從而興奮下丘腦飽食中樞，抑制食欲。該類藥物有芬氟拉明、右旋芬氟拉明、苯丙醇胺、氟西汀、曲布明等。具有部分減輕體重的作用，但不良反應(yīng)較多，短期服用有惡心、腹瀉、嗜睡、口干、頭痛頭暈、旋轉(zhuǎn)性眼震等。芬氟拉明和右旋芬氟拉明長期使用可引起心臟瓣膜損害、肺動脈高壓等心血管病變，因此國外已禁止使用[27]。苯丙醇胺可導(dǎo)致心血管意外，現(xiàn)也已禁用。氟西汀可產(chǎn)生劑量相關(guān)的食欲抑制作用，但其作用弱于芬氟拉明，并且在停用12～20周后，體重可復(fù)增。曲布明能增加飽腹感，還能增加代謝速率和能量消耗，常見的副作用為輕度升高血壓和心率，伴高血壓和心動過速的患者慎用。

3.混合型5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑　同時抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取，增加這些神經(jīng)遞質(zhì)在腦中的濃度，從而抑制食欲。該類藥物有吲哚類及其衍生物，如嗎吲哚、環(huán)咪唑吲哚、西布曲明等。西布曲明同時可增加中樞交感傳出神經(jīng)的興奮性，進而興奮β3-腎上腺素受體，增加脂肪組織的葡萄糖利用和產(chǎn)熱作用，從而增加能量消耗，降低體重。西布曲明用于大多數(shù)肥胖癥患者能很好地維持體重下降，同時對肥胖的2型糖尿病患者、肥胖合并高脂血癥患者、肥胖伴高血壓病患者均具有減肥作用，并可降低血脂水平，以及血糖、血脂等心血管疾病的危險因子。它成癮性小，常見不良反應(yīng)有頭痛、口干、焦慮、失眠、便秘以及潛在的升血壓效應(yīng)等[28,29]。

（二）增加能量消耗的藥物

1.中樞興奮藥　能刺激脂肪氧化、增加能量消耗，且可降低食欲。但往往需要較大的劑量才能達到減肥效果。如麻黃堿、茶堿、咖啡因等。但對這類藥物比較敏感的患者容易產(chǎn)生焦慮、興奮、失眠等不良反應(yīng)，有心絞痛疾病的患者應(yīng)慎用。

2.腎上腺素β受體激動藥　選擇性β3受體激動藥，能增加白色脂肪組織的脂解作用和棕色脂肪組織的熱生成作用，從而降低脂肪的貯積；能增加脂肪動員和能量消耗，而不影響血糖水平。臨床試驗表明降體重效果良好，目前尚未上市[30]。

3.激素類藥物　甲狀腺激素是常見的熱量產(chǎn)生藥物，在控制飲食基礎(chǔ)上加入甲狀腺激素，可加速肥胖患者的體重下降。甲狀腺激素β受體選擇性激動藥可以促進新陳代謝，選擇性地增加代謝速率、減輕體重和降低膽固醇水平，但不加快心率，因此，有可能成為一類新型減肥、降脂藥物[31]。生長激素缺乏可導(dǎo)致肥胖。將生長激素類似物用于單純性肥胖，發(fā)現(xiàn)它能特異性地促進脂肪分解，同時直接抑制脂肪積累，從而達到減肥效果，而且沒有生長激素的其他作用。動物實驗尚未發(fā)現(xiàn)有潛在的不良反應(yīng)，是迄今較為理想的減肥藥物[32]。

（三）抑制腸道消化吸收的藥物

高脂飲食是造成肥胖的重要原因，因此，減少脂肪在胃腸道的吸收是控制體重的又一措施。

1.脂肪酶抑制劑　奧利司他（orlistal，Ro-18-0647，tetrahydrolipstatin）是強效、專一、長效的胃腸道脂肪酶抑制劑，在胃和小腸內(nèi)起作用，抑制脂肪酶，阻止脂肪分子分解成較小的、可吸收的三酰甘油，從而減少脂肪的吸收，控制體重。主要用于顯著肥胖的患者，包括并發(fā)2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和有中風(fēng)危險的肥胖患者。不良反應(yīng)主要有輕微而短暫的胃腸道副作用，影響脂溶性維生素E和A的吸收，故應(yīng)適當(dāng)補充脂溶性維生素。其長期療效及安全性仍有待確定[33-35]，其他脂肪酶抑制劑還有Bayn4605等。

2.α-糖苷酶抑制劑　阿卡波糖（acarbose）在小腸中可競爭性地抑制葡萄糖苷酶，減少多糖及雙糖分解生成葡萄糖，從而降低糖類的吸收，具有降低餐后血糖及血漿胰島素水平的作用，但可引起腸脹氣、腹痛、腹瀉等副反應(yīng)[36]。

3.脂肪代替品　近年市場上出現(xiàn)了一些脂肪代替品，在食品加工或口感上有類似脂肪的作用，但所含熱量極低或無，從而減少能量攝入，減輕體重。同時可改善血脂水平，降低總膽固醇。如代油脂（olestra）。其不良反應(yīng)有腹脹、腹痛、腹瀉，并可減少脂溶性維生素的吸收[37]。

4.纖維素　食用纖維素如alginates、gume hemicellulose、lignin等，在腸道中可抵抗酶的水解，而不被吸收，但在腸道中膨脹，引起飽食感，可減輕體重，但其作用有限，僅作為輔助用藥。

（四）其他類藥物

在胃腸道和下丘腦存在多種激素或因子參與體重的調(diào)節(jié)，抑制食欲、較少攝食或增加食物攝取、減少能量消耗。這些激素或因子的擬似藥或拮抗藥可以用于治療肥胖。作用于神經(jīng)中樞的藥物如瘦素激動藥、神經(jīng)肽Y受體拮抗藥、增食欲素受體拮抗藥等[38]；作用于外周的藥物如膽囊收縮素受體激動藥、韓蛙皮素、支鏈淀粉等，這些藥物均有潛在的減肥作用，還處于研究中[39]。

（五）中醫(yī)中藥療法

中醫(yī)中藥治療肥胖的原則是：服藥與針灸并進，結(jié)合推拿、按摩、理療等綜合治療。針灸減肥與調(diào)節(jié)分泌有關(guān)，主要調(diào)節(jié)患者下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)和交感-腎上腺髓質(zhì)兩個系統(tǒng)的功能，也可改善胃腸功能，從而調(diào)節(jié)全身，重新建立體內(nèi)平衡系統(tǒng)。關(guān)于中藥減肥研究的報道很多，確定有減肥作用的中藥材有麻黃、山楂、大黃、茶葉、可可等；中成藥有富士減肥沖劑、荷葉合劑、大雁減肥茶、去脂平等；中藥活性成分有大黃蒽醌、枸杞多糖、靈芝多糖、絞股藍總皂苷等。中藥減肥降脂的機制是減少外源性脂質(zhì)的吸收和內(nèi)源性脂質(zhì)的合成，促進脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運和排泄，減少脂肪代謝等[40]。

在眾多的減肥藥中，目前國內(nèi)外市場上和臨床應(yīng)用上最常見的只有兩種，即作用于中樞的西布曲明和作用于外周的奧利司他。經(jīng)過大樣本、隨機、雙盲長期用藥的臨床試驗，證明了這兩種藥物的安全性和有效性。但是任何減肥藥包括銷售良好的產(chǎn)品都有不同程度的副作用和不同的應(yīng)用范圍，迅速減肥對身體不利，因此，不應(yīng)盲目濫用減肥藥。

總之，對于肥胖癥的治療必須采取終身性的綜合防治措施，肥胖患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，制定切實可行的科學(xué)的運動和節(jié)食方案，提倡衛(wèi)生健康的飲食習(xí)慣和生活方式，改變飲食結(jié)構(gòu)，減少熱量和脂肪的攝入，加強體育運動，輔以藥物綜合治療，才能取得較好的減肥效果。