為了降低老年肥胖癥病人和超級肥胖癥病人的手術風險，減少出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥的概率[174]，近年來歐美國家開始采用腹腔鏡袖式胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治療高危肥胖癥病人。LSG作為一種獨立的微創(chuàng)手術治療方法，不僅可以達到減肥的目的，還可以改善病人的全身情況，為下一步進行減肥手術創(chuàng)造條件。

LSG最早由美國的Regan等[212]于2001年開展實施，手術使用吻合器將胃大彎側2/3的胃切除并封閉殘胃，形成一個小彎側的管狀胃，手術切除了胃底大彎側含有大量能分泌生長激素腺體的胃壁組織，同時達到了大幅度減少胃容量的目的。接受該手術患者術后的體重減輕明顯，手術并發(fā)癥少，對于術前長期并存的一些慢性疾病，如糖尿病、血脂異常、高血壓病、關節(jié)疼痛、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，術后能得到了明顯且長期有效的改善。臨床隨訪資料顯示[213]，術前體重指數(shù)平均在50.03以上的肥胖患者，術后體重減輕指數(shù)EWL%，6個月后為45%，12個月后為49.07%，18個月后達55.75%。上述指標雖然低于腹腔鏡胃旁路術，但明顯高于其他術式[214,199]。由于手術后近期減肥效果滿意，因此作為一種單獨的手術方法用于病態(tài)肥胖癥患者的治療。

隨著歐美國家腹腔鏡外科醫(yī)生越來越頻繁地運用這一手術，LSG手術已經成為當前腹腔鏡外科手術治療肥胖癥的新趨勢。實際上LSG手術作為膽胰轉流－十二指腸轉流手術（bilio-pancreatic diversion with duodenal diversion，BPD-DS）這一復合型吸收不良性手術的限制型部分，并不是一種新的手術方式。Gagner等將腹腔鏡運用于BPD-DS手術，隨后介紹了分階段手術治療超重度肥胖癥患者的概念，并將LSG手術作為治療的“第一步”[212]。對于超重度肥胖癥（BMI＞50）和極重度肥胖癥（BMI＞60）等高危病例，一期行LSG手術更為安全，可以改善患者的一般情況，降低患者的肥胖等級，因此可以作為施行下一步更復雜減肥手術前的一期手術，可以減少外科手術治療的風險[215]。

一、手術的生理學基礎

由于免疫細胞化學的發(fā)展，通過反射性核素、熒光素或酶活性物質等免疫標記技術以及免疫電鏡技術，陸續(xù)有越來越多的消化道激素被發(fā)現(xiàn)。幾乎在全部胃腸道黏膜上皮細胞之間和胰腺的胰島內均含有多種不同功能的內分泌細胞，分泌各種各樣的激素，對機體的生理功能，特別是胃腸道的功能起著極為重要的調節(jié)作用。消化道激素的生理作用主要有以下幾方面：

1.調節(jié)胃腸道平滑肌和括約肌的舒縮，胃和腸管的蠕動以及膽囊的收縮排空。

2.促進或抑制消化道黏膜和各種腺體的分泌。

3.影響胃腸道的血流以適應其功能的需要。

4.各種消化道激素間的相互協(xié)調。

近幾年在肥胖的研究領域，人們開始關注一個新的熱點，就是有關胃促生長素（ghrelin）的研究。胃促生長素是一種生長激素促分泌素受體（GHS-R）的內源性配體，于1999年首次從大鼠胃組織中被發(fā)現(xiàn)，它是一個含有28個氨基酸的內源性多肽[216]。胃促生長素在胃腸道和中樞神經系統(tǒng)均有分布，屬于一種腦腸肽。胃腸道是胃促生長素的主要來源，約占全身的20%，大鼠全胃腸道黏膜層均有胃促生長素分泌細胞（ghrelin細胞）分布。胃促生長素細胞是胃體黏膜組織中的X/A樣內分泌細胞，按是否與腺腔相通分為開放型和閉鎖型。從胃到結腸均有胃促生長素存在，胃底的濃度最高。胃體胃促生長素細胞的分布密度（cells/mm2）是下段小腸的十幾乃至上百倍，主要位于泌酸腺腺體的體部至底部，部分位于腺體頸部，而十二指腸、回腸、盲腸、結腸的胃促生長素細胞散在分布于腺管上皮細胞間及絨毛內。除胃、腸道外，有研究顯示，人胎盤組織、胰島細胞、甲狀腺濾泡旁細胞、淋巴細胞、小鼠腎、腎小球、培養(yǎng)的腎細胞、大鼠睪丸細胞均能分泌胃促生長素或有胃促生長素mRNA的表達。用免疫熒光組織化學和RT-PCR方法發(fā)現(xiàn)，在胃腸道平滑肌組織、胃腸道內在神經叢、神經節(jié)均有胃促生長素受體即GHS-R的表達，同時在下丘腦和垂體組織中亦有GHS-R分布，而胃腸道GHS-R活性最高。胃促生長素不僅能有效促進生長激素（GH）的分泌，而且能刺激攝食，并具有調節(jié)胃酸分泌和促胃腸動力等作用。

胃促生長素能促進食欲，增加動物的攝食量，引起肥胖和增重。人和嚙齒類動物血漿胃促生長素水平在餐前1～2h平均升高78%，在餐后的1h內下降至低谷。嚙齒類動物進食或灌注營養(yǎng)物質后血漿胃促生長素水平被抑制，如僅飲水則沒有變化，正常人餐后血漿胃促生長素水平的抑制程度與進餐的熱卡成正比。血漿胃促生長素水平餐前升高和餐后的抑制，提示胃促生長素在啟動進食中有作用[217]。胃促生長素還有促進胃腸動力的作用，它與胃動素（motilin）的分子結構相似，誘發(fā)消化間期移行性復合運動（MMC）Ⅲ時相運動，加速胃的排空和小腸內容物的通過[218]。

大量動物實驗表明，ghrelin和ghrelin激動藥能加速大鼠和小鼠的胃排空[219]，ghrelin對術后梗阻大鼠模型的胃排空也有促進作用[220]。腹腔內、靜脈或側腦室注射胃促生長素，可增強劑量依賴性大鼠或小鼠的攝食量、促進胃的排空[221]。在Roux-Y胃術后大鼠中，血漿胃促生長素降低，食欲下降，胃排空減弱，胃腸傳導變慢，最終導致體重的下降[222]。

對人的研究發(fā)現(xiàn)：ghrelin能加速正常人胃排空效應[223]，對特發(fā)性胃輕癱和糖尿病胃輕癱病人也有促胃排空作用[224,225]。胃促生長素由于主要在胃底部產生，能顯著促進生長激素的分泌，還能影響中樞神經系統(tǒng)，增加食欲，減少脂肪的利用，將胃底切除后該激素的分泌減少，患者將很快產生飽食感。腹腔鏡胃袖式切除術后患者血液中胃促生長素水平明顯低于其他術式組的患者[226]，這就意味著手術除了通過減小胃容積，限制攝食量外，對于患者的長期減肥還具有神經內分泌調節(jié)方面的生理作用。

二、手術方法

手術采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，頭側抬高20°～30°，術者位于患者右側，第一助手位于患者左側，首先取左肋緣下鎖骨中線處作一5mm切口，置入氣腹針，充入CO2氣體，維持壓力在18mmHg，于臍上5cm偏左置入5mm Trocar及腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下在劍突下偏左、右肋緣下2cm鎖骨中線和左、右肋緣下腋前線處分別行10mm、5mm、5mm和5mm橫行切口，置入相應Trocar及操作器械。首先顯露并提起胃結腸韌帶，距幽門上8～10cm處沿胃大彎血管弓內向上用超聲刀切斷胃網膜左血管，并切斷胃脾韌帶，注意保護脾臟。向上游離至賁門左側，將胃大彎側完整游離。在幽門近端胃竇部，起始于胃Latarjet神經對側沿胃大彎向上，直至賁門左側His角，用內鏡下切割吻合器向上切除大彎側胃至胃底，切除胃體積約70%，保留和形成寬約3.5cm的小彎側管狀胃（圖7-19）。切割也可在胃鏡引導下完成，檢查切割線無出血后，在胃周注水，胃鏡下向胃充氣，仔細檢查有無氣泡逸出。沿胃切割閉合處放置腹腔引流管一根引出體外固定，縫合各切口。

圖7-19　袖式胃切除后的管狀胃

圖7-19摘自Antonio I，RaffaellaD，Thierry P，et al，Laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity. World J. Gastroenterology，2008，F(xiàn)eb，14; 14(6): 821-827

也可采用5孔法：使用5個套管，3個5mm套管分別置于兩側鎖骨中線肋緣下和劍突下、用作輔助操作孔；臍右上方和左上方分別放置一12mm和10mm的套管，兩者均可用于通過腹腔鏡和超聲刀進行手術操作，12mm套管還可用于腹腔鏡下切割吻合器的操作及切除的胃等組織的取出。

目前對袖式胃切除的起始位置的選擇尚無統(tǒng)一的意見，Gagner[212]推薦從幽門近端10cm處開始；Baltazar[213]建議對于做十二指腸轉流的病例，胃切除應該從幽門近端4cm處開始，而對于僅行袖式胃切除的病例可從幽門近端2cm處開始做胃切除。國內臨床醫(yī)生則多采用距幽門近端6～8cm處，作為縱向切割胃的起始部位。對于胃切除后形成的管狀胃的容積，從60ml到200ml各家文獻的報道也有不同[212,104]。最后還應注意，對切割縫合線進行漿肌層縫合，可以起到加固并防止切割線出血或瘺的發(fā)生。

三、手術效果

從PubMed MEDLINE上檢索有關腹腔鏡袖式胃切除的論文，截至2007年3月，報道病例數(shù)在30人以上的論文共有6篇，累計病例數(shù)量為328，如表7-2所示。

平均初始BMI值從37.2到65.4，其中有一例最大的BMI值為91。這些數(shù)據(jù)說明超級BMI并不是LSG的手術禁忌證。實際上對于極重度肥胖的病例（BMI＞60），如Roux-en-Y胃腸旁路術或膽胰轉流術等一些復雜的減肥手術無法一次完成，因此目前普遍采用分階段手術的方法。對于超重度和極重度肥胖的病例，一期行LSG等相對簡單的手術可以獲得一定的減肥效果，改善肥胖的狀況，同時還能降低二期行減肥手術的風險。在接受手術的328例病例中，已知性別的有297例，其中男性96例，占32%；女性201例，占68%。

除了高BMI值之外，男性是與減肥手術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相關的又一重要的危險因素，這是由于男性體內多余的脂肪容易沉積在腹腔內，再加上左肝的增大，使得胃和肝門區(qū)域解剖非常困難。因此在既往文獻報道中對于男性肥胖患者醫(yī)生通過選擇袖式胃切除術來減低手術治療的風險。在三項研究[227-229]中共有130例患者僅接受了LSG手術，而其中一例因對減肥效果不滿意，于術后1年改行腹腔鏡胃旁路術。在另外三項研究[213,230,174]中共有198例患者，計劃對他們一期行LSG手術，以獲得一定的減肥效果，二期再行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（LRYGBP）或十二指腸轉流術（duodenal switch，DS），以期獲得更好的遠期療效。在這198例一期行LSG手術的患者中，最終只有51例患者接受了二期手術，其中LRYGBP手術36例，DS手術15例。由此可以推斷，一部分患者在一期接受了LSG手術后，由于減肥效果滿臥表7-2意故而放棄了二期手術。其中有四項研究[227-230]清楚地報道了平均手術時間，從70～143min。與預期的情況相同，BMI值越高的患者，手術時間越長。

遺憾的是只有這三項研究[227-229]完整地報道了患者術后額外體重減少（EWL）的情況。EWL是肥胖癥外科治療術后關注的主要指標，否則就不能準確地評價減肥手術的治療效果。報道顯示術后平均EWL%值從52.8%（術后6個月）到83.3%（術后12個月）。

在這328例LSG手術患者中術后死亡3例，死亡率0.9%，共有34例出現(xiàn)了術后并發(fā)癥，術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%。其中15例為一般并發(fā)癥：5例為不需要透析治療的一過性腎衰竭；5例行氣管插管＞24h通氣支持治療；1例肺不張；1例術后嘔吐經非手術治療自行緩解；3例脫水。19例出現(xiàn)了嚴重并發(fā)癥：其中4例殘胃漏；5例成形胃狹窄；2例出血；2例的肺栓塞經非手術治療后緩解[227,230,174]；6例患者因嚴重并發(fā)癥需要再次手術，其中4例腹腔內出血采用腹腔鏡治療[231-234]；1例殘胃漏[229]和1例胃缺血行開放手術治療。

四、手術并發(fā)癥

胃漏、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率低、零死亡率、住院時間短[235]，且術后殘胃功能良好，可進固體飲食，不會導致胃腸功能紊亂，極少發(fā)生營養(yǎng)障礙[215]。

LSG術后常見的并發(fā)癥有：腹腔內出血（主要是切割線出血）、殘胃瘺、成形胃狹窄、殘胃擴張、傾倒綜合征、胃食管反流、切口疝、消化性潰瘍穿孔、Crohn病、貧血、感染等。切割線出血和殘胃瘺是LSG較嚴重的并發(fā)癥，手術中有必要加固切割線，并對切割線進行檢查測試。術后如果發(fā)生出血時，可試行胃鏡下或腹腔鏡下止血，止血失敗或出現(xiàn)殘胃瘺時需要開放手術治療。文獻報告LSG的早期和晚期并發(fā)癥均較低，總的并發(fā)癥發(fā)生率在7.5%～8.0%[174,228]。

五、圍手術期的處理和遠期隨訪

1.LSG術后的飲食恢復　LSG術后應根據(jù)患者胃腸功能恢復的情況，合理地調整補液與飲食，使患者逐步恢復自主進食，對患者的預后起著重要的作用。腹腔鏡袖式胃切除術后患者的恢復進食有嚴格的要求[215]，應按照以下規(guī)律調整飲食與靜脈營養(yǎng)治療：

（1）術后排氣后可口服30～50ml造影劑進行消化道造影，如無胃漏，則可拔除胃管試飲水，30ml每2小時一次；之后幾天按照60ml、90ml、120ml，每2小時一次，逐漸加量。

（2）術后前幾日進清質流食，如水、米湯、果汁等，避免飲用可樂等含氣體的飲料或含渣飲料。

（3）待進清流食全量無異常后，可改進流食，如煮爛的面條、稀飯，暫不食肉。

（4）術后2～3周逐步由半流食過渡到普食，可以少量食肉。同時嚴格根據(jù)患者體重進行靜脈營養(yǎng)補液支持治療，根據(jù)能量分配的比例要求，補充脂肪乳、氨基酸和糖類，同時注意補充維生素及微量元素等營養(yǎng)物質，并定期復查血常規(guī)、肝腎功能及電解質情況。

2.LSG圍手術期合并癥的治療　病態(tài)肥胖患者常合并有多種疾病，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、胃食管反流等，術前應加強控制，改善全身各器官功能，予以控制血壓、控制血糖、降血脂等藥物治療；對于胃食管反流患者，癥狀明顯者給予抑酸、胃黏膜保護藥物治療。術前3d口服抗生素行腸道準備，術后繼續(xù)抗感染治療，體溫正常3d后可予以停藥，可酌情給予抑酸、胃黏膜保護藥物，如質子泵抑制劑或H2受體拮抗藥，以防治應急性潰瘍、殘胃瘺，減輕患者胃部不適。此外，還應給予止咳、化痰藥物，防止咳嗽時因腹壓過大而出現(xiàn)腹腔內出血、胃切割縫合線漏及腹部切口疝等并發(fā)癥。

3.LSG術后隨訪　術后應建立完善的隨訪資料，定期隨訪[236]。出院后門診或電話隨訪可以及時了解患者減肥療效、飲食習慣的改變，有無腹痛、腹脹、反酸等消化系統(tǒng)癥狀，是否出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌等營養(yǎng)不良、貧血癥狀，活動、睡眠及大、小便有無異常。了解上述情況對于手術方式的改善和并發(fā)癥的預防會起到積極的作用。如果出現(xiàn)上述某些癥狀，應及時對患者進行相關檢查，包括肝、腎功能及營養(yǎng)學方面的檢查，必要時行消化道造影或胃鏡檢查，了解消化道有無功能性或器質性病變，及時查找病因，積極對癥治療。此外，要正確指導患者的飲食，建議患者以高蛋白、低熱量、清淡飲食為主，規(guī)律進食，改變進食速度快和愛吃零食的習慣，鼓勵患者進行適量的運動[237]，只有把飲食與運動結合起來，才能保證手術治療的遠期療效，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，通過改善全身狀況更好地預防和治療肥胖癥的合并癥。

六、手術的綜合評價

LSG手術是否能作為一項獨立的肥胖癥外科治療的手術方法呢？術后患者體重停止下降甚至出現(xiàn)反彈的機制可能與胃底切除不完全有關，因為胃底分布有大量的能夠產生胃促生長素的細胞。胃底切除不完全可能出現(xiàn)在重度肥胖合并食管裂孔疝的病人中[238]。胃擴張被認為是導致LSG術后或LSG＋DS術后體重下降不理想的另一個原因[239]。手術中遺漏了胃后壁的反折部分或是術中測量的偏差可導致術后成形的胃囊過大而影響手術的效果；術后不加節(jié)制的進食，導致大量食物對胃囊壁產生過大的壓力，術后反復的嘔吐和消化道遠端的梗阻都可造成胃囊的擴張[240]。導致LSG術后減肥不明顯或體重反彈的其他原因還有管型胃囊的自發(fā)性擴張，患者飲食習慣的改變，即轉變?yōu)檫M高熱量、質軟或流質的飲食。此外像其他限制型減肥手術一樣，LSG手術減肥的能力是有限的。

LSG手術能否作為治療肥胖癥的一種獨立的手術方式這一問題目前仍無法回答清楚。鑒于此，LSG手術目前仍被用作BMI值較高（超重度肥胖BMI＞50或極重度肥胖BMI＞60）的肥胖癥行膽胰轉流－十二指腸轉流或LRYGBP治療前的第一階段治療，和（或）治療其他與肥胖無關的疾病。一般在術后病人減肥出現(xiàn)平臺期時或者是在病人體重開始出現(xiàn)反彈的時候，病人一般情況已經明顯改善，此時再行二期手術治療。當術中發(fā)現(xiàn)有肝硬化、腹腔粘連、腸系膜肥厚而不適于一期行更復雜的手術時，也常先行LSG手術，待病人情況允許或減肥出現(xiàn)平臺期甚至體重反彈時，再行第二階段手術治療。另一方面，LSG手術不宜用于BMI＜50的病例，除非有證據(jù)顯示其遠期效果與RYGBP手術的效果相當，因為RYGBP手術仍是肥胖癥外科治療這類病人的金標準。反之，如果肥胖癥患者合并腸道感染性疾病或是器官移植術后為避免影響免疫抑制藥物的吸收，都不宜行胃腸旁路手術。

LSG手術的優(yōu)點在于手術的操作相對較簡單，即使對于超重度肥胖或極重度肥胖的病例，也可完全在腹腔鏡下完成。手術不包括消化道的吻合和重建，沒有可導致內疝的腸系膜缺損出現(xiàn)，沒有使用任何人工材料；它保留了消化道的完整性，術后仍可進行內鏡等檢查；術后不易出現(xiàn)傾倒綜合征，消化道潰瘍發(fā)生的概率也較?。恍g后患者對營養(yǎng)物質、維生素、礦物質及藥物的吸收能力沒有改變。

然而對于那些過度熱衷于LSG手術的臨床醫(yī)生仍需要強調以下幾點：

（1）盡管手術操作相對簡單，但對于那些極度肥胖的患者，特別是當患者的左肝巨大時，手術操作也會變得非常困難。而胃切割縫合線越長，術后發(fā)生出血和瘺的可能性就越大。

（2）考慮到術后遠期如果減肥不明顯甚至出現(xiàn)體重反彈的情況，作為手術醫(yī)生應該為施行第二步更為復雜的減肥手術做好技術和設備方面的準備。

（3）對于二期手術的選擇：按傳統(tǒng)的觀點對于BMI＞50的患者行BPD-DS手術還是按另一種觀點行LRYGBP手術，而后者是否能起到更為明顯的減肥效果，尚在進一步的研究之中。

此外，Scopinaro術式或VVLRYGBP手術也是可以考慮的二期手術方案，而如果袖式切除后的管狀胃出現(xiàn)擴張可于二期手術時，再次行袖式的胃切除。