一、冠狀動(dòng)脈的分布

（一）冠狀動(dòng)脈分布及特點(diǎn)

冠狀動(dòng)脈共有3支：2支位于心臟左側(cè)，1支位于右側(cè)。從主動(dòng)脈根部的左、右冠狀竇部發(fā)出，分為左、右冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈有2～4cm長(zhǎng)的總干，稱為左主干冠狀動(dòng)脈，然后分為前降支和回旋支（圖2－2）。冠狀動(dòng)脈的暢通保證了心肌的供血，也保證了心肌的氧需。由于冠狀動(dòng)脈在心肌內(nèi)行走，顯然會(huì)受制于心肌收縮擠壓的影響。也就是說(shuō)，心臟收縮時(shí)，血液不易通過(guò)，只有當(dāng)心臟舒張時(shí)，心臟方能得到足夠的血流，這是冠狀動(dòng)脈供血的特點(diǎn)。因此，舒張壓的高低影響著冠脈血流的灌注。冠狀動(dòng)脈雖細(xì)小，但血流量很大。占心排血量的5%，這就保證了心臟有足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持它有力地晝夜不停地跳動(dòng)。

圖2－2　冠狀動(dòng)脈示意圖

（二）冠狀動(dòng)脈分支走向與營(yíng)養(yǎng)心臟部位

可以從心臟的不同部位了解冠狀動(dòng)脈的分支血管。

1．右心房、右心室　由右冠狀動(dòng)脈血管供血。

2．左心室　其血液供應(yīng)50%來(lái)自于左前降支，主要供應(yīng)左心室前壁和室間隔，30%來(lái)自回旋支，主要供應(yīng)左心室側(cè)壁和后壁，20%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈（右優(yōu)勢(shì)型），供應(yīng)范圍包括左心室下壁（膈面）、后壁和室間隔。但左優(yōu)勢(shì)型時(shí)這些部位由左旋支供血，均衡型時(shí)左右冠脈同時(shí)供血。

3．室間隔　前上2／3由前降支供血，后下1／3由后降支供血。

4．傳導(dǎo)系統(tǒng)　竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動(dòng)脈供給，40%由左旋支供給；房室結(jié)的血液90%由右冠狀動(dòng)脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動(dòng)脈雙重供血。所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見(jiàn)。左束支主干由前降支和右冠狀動(dòng)脈多源供血。

二、冠狀動(dòng)脈功能

心臟是供應(yīng)全身血液非常重要的器官，心臟本身同樣也需要足夠的血液供應(yīng)，以滿足代謝的需求。在靜息狀態(tài)下心臟是機(jī)體耗能最多的器官，心肌不停地收縮和舒張消耗大量的能量，因此，血液必須為心臟提供大量氧氣。冠狀動(dòng)脈是營(yíng)養(yǎng)心臟的血管，為心臟提供足夠的血液和氧氣。

（一）冠狀動(dòng)脈生理解剖特點(diǎn)

1．有利于心肌細(xì)胞攝取氧和進(jìn)行物質(zhì)交換　冠狀動(dòng)脈在心臟收縮時(shí)血流暫時(shí)停歇，舒張時(shí)快速灌注，血流量改變幅度較大。左右冠狀動(dòng)脈像樹(shù)枝一樣，逐漸分支，其小分支深入心肌層供應(yīng)血液。入心肌的毛細(xì)血管密度很高，約為2　500根／mm2，相當(dāng)于每個(gè)心肌細(xì)胞伴隨一根毛細(xì)血管，有利于心肌細(xì)胞攝取氧和進(jìn)行物質(zhì)交換。心壁的冠狀動(dòng)脈進(jìn)入心肌內(nèi)，管徑細(xì)小，比火柴梗略粗，有著噴嘴樣的功能，這些解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和血流動(dòng)力學(xué)因素，使它們易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。

2．冠狀動(dòng)脈血流量的調(diào)節(jié)　休息狀態(tài)時(shí)，冠狀動(dòng)脈的血流占心排血量的4%～5%。劇烈運(yùn)動(dòng)后，可增加至10%以上。冠狀動(dòng)脈的血流量隨心臟搏動(dòng)而有周期性改變，以舒張中期流速最快，并隨主動(dòng)脈血壓的高低而有所改變，冠狀動(dòng)脈口徑如有進(jìn)行性縮小，血流量就減少，心肌出現(xiàn)不同程度的缺氧。其他影響冠狀動(dòng)脈血流量的因素為血氧含量、血液黏稠度和溫度。血氧飽和度的降低將使心肌血管擴(kuò)張，而增加血流量。嚴(yán)重貧血時(shí)，血液黏稠度減低，冠狀動(dòng)脈血流量也增加，體溫下降時(shí)也可增加冠狀動(dòng)脈血流量。

3．冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力　心肌耗氧占全身氧攝入量的9%。休息狀態(tài)時(shí)，心肌大約需要300ml／min的血液供應(yīng)，而當(dāng)強(qiáng)體力勞動(dòng)時(shí)，則血液供應(yīng)量需要增加到2　000ml。體內(nèi)各組織對(duì)血中含氧使用率一般為15%～25%，而心肌則高達(dá)65%～75%。當(dāng)心臟新陳代謝增加時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量必須增加，以適應(yīng)氧耗量的增加。當(dāng)冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)，便不能滿足心肌的血液供應(yīng)，因而造成心肌缺血、缺氧引起心絞痛。心肌在缺氧情況下釋放去甲腎上腺素等兒茶酚胺，可使僅存于心肌的氧、糖原、葡萄糖、三磷腺苷等明顯下降，酸性代謝產(chǎn)物如乳酸等迅速增加，造成心肌缺氧性損傷。正常心臟的冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力很強(qiáng)，在機(jī)體劇烈活動(dòng)時(shí)，靠冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快、血壓升高等措施可使冠狀動(dòng)脈血流量增加6～7倍，向心肌提供更多的氧氣。

（二）冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)

1．冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)　冠狀動(dòng)脈之間，有豐富的吻合支或側(cè)支。冠狀動(dòng)脈的某一根較大的血管分支被突然阻塞后，不能很快建立側(cè)支循環(huán)，常常導(dǎo)致心肌梗死。但若冠狀動(dòng)脈阻塞是緩慢形成的，其側(cè)支可逐漸擴(kuò)張，并可建立新的側(cè)支循環(huán)，起代償?shù)淖饔?。血液還可以通過(guò)側(cè)支流動(dòng)，以保持阻塞血管遠(yuǎn)端的心肌血液供應(yīng)，這就叫做冠狀動(dòng)脈的“側(cè)支循環(huán)”。

2．影響側(cè)支循環(huán)形成的因素

（1）冠狀動(dòng)脈阻塞發(fā)展的速度：病理生理學(xué)最新研究證實(shí)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化逐漸加重時(shí)，局部缺血也日益明顯，從而使吻合支的血管發(fā)生擴(kuò)張，血流量增加，以補(bǔ)償缺血心肌的血液供應(yīng)，從而建立了該部位的側(cè)支循環(huán)。如果冠狀動(dòng)脈突然閉塞，側(cè)支循環(huán)就不能形成，從而導(dǎo)致心肌梗死。

（2）冠狀動(dòng)脈閉塞的部位：若冠狀動(dòng)脈閉塞的部位是其開(kāi)口處或是近端，則主要血流中斷，遠(yuǎn)端的側(cè)支也就成了無(wú)源之水。

（3）冠狀動(dòng)脈堵塞后相鄰動(dòng)脈是否發(fā)生了閉塞：如果相鄰動(dòng)脈也發(fā)生了閉塞，就失去了形成側(cè)支循環(huán)的條件。

3．側(cè)支循環(huán)的生理特點(diǎn)　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，血管阻塞可以引起心肌梗死，但如有足夠的側(cè)支循環(huán)代償，心肌血液供應(yīng)可不受影響；即使管腔狹窄超過(guò)50%，也可不出現(xiàn)心肌梗死的跡象。相反，有些患者不一定伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但由于某種原因，如情緒激動(dòng)、冷刺激、吸煙、肺炎等引起反射性冠狀動(dòng)脈痙攣，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)與心肌氧耗之間的不相適應(yīng)，即可發(fā)生心肌梗死。

（李守倩　李玲娜）