一、冠心病預(yù)防性藥物

有專家指出：21世紀(jì)初的新藥研究將分為治療藥物和預(yù)防藥物兩個(gè)門類，而且后者的比重會(huì)不斷增加。近期在北京召開的生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)論壇上，專家一致認(rèn)為，21世紀(jì)將是預(yù)防醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的重要時(shí)期。

（一）控制致死率及減少治療費(fèi)用

世界衛(wèi)生組織指出，簡(jiǎn)單有效的預(yù)防方法，包括聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林，就可以控制50%的心腦血管疾病致死或致殘率。

在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，針對(duì)重大疾病的預(yù)防性藥物的發(fā)展持續(xù)升溫。近年來(lái)，國(guó)際上調(diào)脂治療基礎(chǔ)研究不斷進(jìn)展，調(diào)脂觀念日漸更新，調(diào)脂藥物不斷涌現(xiàn)，調(diào)脂治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)日趨增多?；鶎俞t(yī)師應(yīng)掌握調(diào)脂治療的血脂干預(yù)值和目標(biāo)值，以實(shí)現(xiàn)大規(guī)模預(yù)防冠心病。我國(guó)也在加速對(duì)預(yù)防冠心病強(qiáng)化降脂藥物的研究，將這些新觀念、新技術(shù)、新成果及時(shí)地推廣普及并運(yùn)用于臨床，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范治療和系統(tǒng)隨訪已成當(dāng)務(wù)之急。有專家指出隨著人們對(duì)強(qiáng)化降脂對(duì)防治冠心病認(rèn)識(shí)的加深，一個(gè)強(qiáng)化降脂的時(shí)代將要到來(lái)。例如，美國(guó)通過(guò)使用他汀降脂類藥物治療使昂貴的住院治療費(fèi)用減少了30%。

（二）我國(guó)預(yù)防性藥物應(yīng)用不足

阿司匹林是效益風(fēng)險(xiǎn)比和效益費(fèi)用比最高的藥物之一，對(duì)于我國(guó)這一中低收入且人口眾多的國(guó)家，這類事半功倍、經(jīng)濟(jì)而有效的預(yù)防方法顯得更有實(shí)際意義。

在我國(guó)阿司匹林的使用率較低，一項(xiàng)調(diào)查顯示，在冠心病患者中的使用率僅為14．38%，在腦卒中患者中的使用率不到14%，一組調(diào)查資料顯示，心內(nèi)科門診63%的患者阿司匹林使用不恰當(dāng)，其中未曾住院的門診隨訪患者中76．3%使用劑量過(guò)低，出院后門診隨訪的患者中20．58%劑量過(guò)低。同時(shí)相當(dāng)一部分患者由于缺乏指導(dǎo)、擔(dān)心不良反應(yīng)等原因使阿司匹林應(yīng)用極不規(guī)范。

從世界范圍看，美國(guó)和加拿大等歐美國(guó)家使用率較高，2005年11月美國(guó)心臟協(xié)會(huì)年會(huì)資料顯示，美國(guó)冠心病住院患者阿司匹林使用率已經(jīng)超過(guò)95%。

二、預(yù)防冠心病強(qiáng)化調(diào)脂治療

（一）冠心病治療的調(diào)脂時(shí)代

1987年他汀類藥物問(wèn)世以來(lái)，降脂治療在冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中產(chǎn)生了前所未有的影響，人們用“他汀革命”“他汀時(shí)代”來(lái)形容他汀類藥物在心腦血管疾病及糖尿病預(yù)防治療中的作用。一些大規(guī)模臨床試驗(yàn)都證實(shí)，降低血漿膽固醇水平，可顯著降低冠心病事件，并能降低冠心病病死率和總死亡率。20世紀(jì)90年代初，國(guó)際醫(yī)學(xué)界進(jìn)行了大規(guī)模的調(diào)脂治療研究，長(zhǎng)期服用調(diào)脂藥物不僅降低血脂，同時(shí)明顯減少冠心病、心肌梗死、腦卒中的發(fā)生率、致殘率和病死率。通過(guò)降脂可使冠心病事件病死率及總死亡率降低30%左右，目前，全球醫(yī)師和患者對(duì)調(diào)脂治療極其重視。有學(xué)者稱，“調(diào)脂的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)”。

（二）降血脂藥物首選他汀類藥物

他汀類可使血總膽固醇降低25%～35%，低密度脂蛋白減少30%～40%，但對(duì)降低三酰甘油和升高高密度脂蛋白的療效略差，所以主要用于高膽固醇血癥的防治。這類藥物一般只需每天服藥1次，以晚餐后服用效果最好。如辛伐他汀每晚口服5～10mg，約4周后療效便很明顯。普伐他汀和氟伐他汀每晚服用10～20mg。上述各藥如服用一個(gè)月后效果不佳，可適當(dāng)增量。近年已有很多大規(guī)模長(zhǎng)期的臨床研究充分證明這類藥物可防治動(dòng)脈粥樣硬化，使冠心病患者的心肌梗死發(fā)生率或復(fù)發(fā)率大為降低，腦卒中和死亡人數(shù)都明顯減少，因而受到廣泛好評(píng)。凡已患冠心病者，最好長(zhǎng)期服用本類藥物，使血總膽固醇控制在4．6mmol／L以下。長(zhǎng)期服用才能穩(wěn)定調(diào)脂療效，他汀類藥物已被證實(shí)在大多數(shù)用藥患者中服用安全，重要的不良反應(yīng)在臨床試驗(yàn)中罕見，上市后報(bào)道的不良事件在大量用藥患者中少見。但與任何臨床應(yīng)用的藥物一樣，他汀類不是無(wú)不良反應(yīng)的藥物，應(yīng)注意合理應(yīng)用，預(yù)防與避免不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理不良反應(yīng)。

（三）調(diào)脂治療對(duì)象

1．從預(yù)防冠心病的觀點(diǎn)看，具有血脂異常的人都需要調(diào)脂。血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及其引起的心血管事件中起非常重要的作用，而發(fā)生血脂異常的原因有兩種。

（1）原發(fā)性高脂血癥：即未找到系統(tǒng)性疾病引起血脂異常，往往由于遺傳或后天環(huán)境因素、生活方式不良所致。

（2）繼發(fā)性高脂血癥：繼發(fā)于糖尿病、甲狀腺功能低下、腎病綜合征等系統(tǒng)性疾病。

2．冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化的患者則是調(diào)脂重點(diǎn)對(duì)象。

3．高危心血管患者群糖尿病患者合并血脂異常也是調(diào)脂重點(diǎn)對(duì)象。

4．有下列情況者應(yīng)強(qiáng)化控制

（1）年齡：男≥45歲，女≥55歲。

（2）吸煙者。

（3）高血壓者：血壓≥140／90mmHg。

（4）LDL－C＞1mmol／L（40mg／dl）者。

（5）直系親屬第一代中有年輕CHD史者。

凡具有上述條件中2個(gè)以上者屬高危者。

（四）調(diào)脂治療的原則

1．針對(duì)高危人群。

2．首選他汀類藥物。

3．降低LDL－C。

（五）冠心病調(diào)脂治療目標(biāo)

建議TC＜4．68mmol／L，LDL－C＜2．60mmol／L，TG目標(biāo)值為＜1．70mmol／L（150mg／dl）。HDL－C目標(biāo)值是越高越好，一般認(rèn)為至少應(yīng)＜1mmol／L（40mg／dl）為宜。目前國(guó)際上尚在探索最佳水平的目標(biāo)值，當(dāng)前強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)化調(diào)脂治療，至少達(dá)到“建議”的目標(biāo)水平。

三、阿司匹林，防治心腦血管疾病的基石

在藥物預(yù)防措施中，阿司匹林在心腦血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中均顯示出卓越的作用。它可以降低心肌梗死、腦卒中的發(fā)病以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，是防治心腦血管疾病的基石。

（一）效益風(fēng)險(xiǎn)比很高的藥物

阿司匹林是效益風(fēng)險(xiǎn)比很高的藥物，其獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林不良反應(yīng)主要為胃腸道不適，單用阿司匹林引起出血的危險(xiǎn)極小，每年1　000例患者僅增加0～2例嚴(yán)重顱外出血，且臨床容易治療，而卒中或心肌梗死無(wú)論對(duì)個(gè)人還是家庭來(lái)說(shuō)都是災(zāi)難性的。應(yīng)用阿司匹林腸溶制劑，可以有效減少對(duì)胃腸道的刺激，避免胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，節(jié)省總的醫(yī)療開支。

（二）經(jīng)濟(jì)效益比最高的藥物

阿司匹林也是經(jīng)濟(jì)效益比最高的藥物之一，從服用阿司匹林第1年起，即開始節(jié)省總的醫(yī)療開支。我國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)阿司匹林一級(jí)預(yù)防心血管事件研究資料顯示，對(duì)于中、高危冠心病風(fēng)險(xiǎn)者（年冠心病風(fēng)險(xiǎn)＞1．5%），使用阿司匹林每人每10年能節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用929元。如果以5　000萬(wàn)人群計(jì)算，則每年節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用可以高達(dá)45億元人民幣。對(duì)于我國(guó)這一中低收入且人口眾多的國(guó)家，這類經(jīng)濟(jì)而有效的預(yù)防方法顯得更有現(xiàn)實(shí)意義。

（三）預(yù)防性應(yīng)用阿司匹林的適應(yīng)證

阿司匹林能明顯降低高?；颊?，如糖尿病、冠心病、高血壓病第一次梗死的發(fā)生率。所以，對(duì)于一部分特定患者，阿司匹林具有一級(jí)預(yù)防作用。

1．急性心肌梗死　經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林可抑制血小板凝集。顯著降低心肌梗死的早期病死率及再梗死率；對(duì)不穩(wěn)定心絞痛、非Q波梗死者，長(zhǎng)時(shí)間服用阿司匹林，發(fā)生率可減少20%；再梗死率可降低30%。另外，阿司匹林的另一明顯益處，還表現(xiàn)在使出血的發(fā)生率顯著少于應(yīng)用其他抗凝劑的患者。所以，冠心病患者服用阿司匹林在預(yù)防冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，預(yù)防心肌梗死或再梗死方面，有著公認(rèn)的治療價(jià)值。

2．心肌梗死后二級(jí)預(yù)防　從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防。不可否認(rèn)阿司匹林能很好地預(yù)防再梗死和急性腦卒中，具有二級(jí)預(yù)防效應(yīng)。但是，越來(lái)越多的證據(jù)表示阿司匹林能明顯降低高?；颊?，如糖尿病、冠心病、高血壓第一次梗死發(fā)生率。所以對(duì)于一部分特定患者，阿司匹林具有一級(jí)預(yù)防作用。

3．心絞痛　阿司匹林對(duì)各類心絞痛患者全部有利。不穩(wěn)定型心絞痛患者特別應(yīng)該控制血小板活性，因?yàn)樵谠摷膊顟B(tài)下，血小板被激活，經(jīng)常釋放血管活性物質(zhì)。給不穩(wěn)定型心絞痛患者每日服用75mg阿司匹林，心肌梗死的發(fā)生率將降低50%。穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)防性應(yīng)用阿司匹林也能使心肌梗死、腦卒中和死亡的危險(xiǎn)下降。沒(méi)有癥狀心肌缺血患者應(yīng)用阿司匹林一樣有效，這在一項(xiàng)比較研究中得到了證實(shí)。阿司匹林使無(wú)癥狀組患者發(fā)生心肌梗死的概率降低在80%以上，使有癥狀患者的心肌梗死概率降低50%。

四、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

引發(fā)心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重事件的元兇是“不穩(wěn)定斑塊”及其破裂后引發(fā)的不同程度的血栓，半數(shù)以上的事件并無(wú)先兆而突然發(fā)作，目前尚無(wú)精確的預(yù)測(cè)手段。穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是治療冠心病的新策略，是防治冠心病的最新理念。

使不穩(wěn)定的斑塊轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定的斑塊，是藥物治療冠心病的起點(diǎn)和終點(diǎn)，最新觀點(diǎn)則認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定程度是決定病情輕重的主要因素。斑塊破裂是最常見的斑塊并發(fā)癥，占致死性急性心肌梗死和（或）冠狀動(dòng)脈猝死的70%（狹窄性約占20%，非狹窄性約占50%）；非破裂斑塊占30%。全世界心血管領(lǐng)域的專家、學(xué)者開始關(guān)注斑塊的穩(wěn)定性，提出“易損斑塊”的概念。

對(duì)于穩(wěn)定斑塊的患者是保證其斑塊繼續(xù)穩(wěn)定，對(duì)于不穩(wěn)定斑塊是促使其向穩(wěn)定轉(zhuǎn)化，防止發(fā)生心肌梗死及腦卒中。穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是治療冠心病的新策略，包括以下三方面。

1．改變不良生活習(xí)慣　合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，限煙酒，心理平衡。

2．降脂治療　應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物可有效降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，但大劑量應(yīng)用使少數(shù)病人肝轉(zhuǎn)氨酶升高，引起肌痛及肌炎，若與貝特類合用則易導(dǎo)致肌炎及橫紋肌溶解發(fā)生急性腎衰竭。

3．服用血小板抑制藥及抗凝　心血管疾病患者長(zhǎng)期服用低劑量阿司匹林和（或）氯吡格雷可以明顯降低心血管事件和死亡率，各地均應(yīng)將阿司匹林列為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的基本用藥，建議長(zhǎng)期或終身服用。但有不良反應(yīng)，如出血、粒細(xì)胞減少等，要慎重服用。

（李玲娜）