一、肥胖和高血壓

（一）機制

肥胖的個體所增加的代謝需求可增加心臟的排血量，血漿和全血容量增加，血管阻力增加。上述因素成為促進高血壓發(fā)生的重要原因。其他一些機制可能包括：體重和血壓的遺傳及環(huán)境因素，細胞膜不正常，與腎上腺皮質(zhì)類固醇或糖類代謝障礙有關(guān)的一些內(nèi)分泌代謝異常。雖然對肥胖如何促進動脈性高血壓的發(fā)病機制不完全清楚，但重要的現(xiàn)實問題是，控制肥胖有助于控制高血壓。

（二）流行病學(xué)

“西方”生活方式的人群中體重和血壓正相關(guān)的有力證據(jù)也適用了亞洲、非洲以及一些傳統(tǒng)（原始的）社會。在歐美和北美，較低經(jīng)濟層中高血壓患病率較高，部分原因是在收入較低的人群組中肥胖癥患病率高出3倍所致。

血壓和體重在兒童和青少年中也是相關(guān)的。在青年中與年齡相應(yīng)的血壓增長也和中年一樣，常常和體重的增長成比例。兒童時期的肥胖是成年時期的高血壓的預(yù)兆，因此，血壓高的兒童和青少年是進行體重控制規(guī)劃的理想人群。

這些流行病學(xué)的聯(lián)系意味著控制肥胖對預(yù)防高血壓具有肯定的潛力。在理論上，體重控制可預(yù)防黑種人原發(fā)高血壓病例的28%，對白種人為48%。通過對那些明確的超重者（人口中12%～14%）進行體重控制，則可預(yù)防最高能達28%的最終出現(xiàn)高血壓的病例。所以，控制肥胖是預(yù)防很多動脈性高血壓病的可靠的一級預(yù)防措施。然而，并非所有高血壓患者都肥胖，也并非所有肥胖的人都有高血壓，但在10～15年中至少會有60%的超重個體會成為高血壓患者。

（三）高血壓患者的體重降低

自1919年已發(fā)表的由于降低體重而使血壓降低的第一次檢查結(jié)果，以后又為很多報道所證實。其中有16項通過降低體重以降低血壓的對照研究，由于其適宜的方法學(xué)被世界高血壓聯(lián)合會選出，經(jīng)評審其中15項都有不同程度的效果（見表17－31）。

表17－31　對高血壓患者降低體重的研究情況分析

但是，由于設(shè)計尚有缺陷，故尚未取得完全一致意見。然而，贊成降低體重能帶來益處的證據(jù)遠遠超過了對它的懷疑。在肥胖患者中體重控制被認為是對高血壓的主要非藥物治療。所有肥胖的高血壓患者中在降低體重的同時還應(yīng)給予藥物治療，并應(yīng)對血壓呈輕微上升的患者給予特別的關(guān)注。如果舒張壓不超過12．7kPa，應(yīng)給予行為習(xí)慣上的治療（如體重控制，鹽、酒的適量攝入，停止吸煙），并應(yīng)強調(diào)戒煙。

體重減輕還可以防止或減少由于利尿藥而引起的血清中的尿酸、葡萄糖和膽固醇的增加；減輕心臟工作負荷，逆轉(zhuǎn)心臟肥大。

（四）對肥胖的評價

身體各不同部位皮膚脂肪的厚度可用機械的（衡壓）或超聲卡尺來估計。身體脂肪總量可用測量身體密度來估計，即將體重除以容積，后者用沉淀或示蹤法（氘）。實際應(yīng)用中用體重指數(shù)（BMI）來表示。BMI超過25%的人被認為是超重，BMI超過30%的人為肥胖。

二、患者的管理

（一）為肥胖者測量血壓

肥胖患者用17cm寬的血壓帶，應(yīng)能足以包住上臂的2／3，其長度應(yīng)是包住上臂周圍的2／3。

（二）管理指導(dǎo)

對超重型肥胖癥要排除一切明確的可治療的原因。絕大多數(shù)肥胖癥都是熱量攝入和消耗間不平衡的結(jié)果。降低體重的方法主要有，改變膳食，改變習(xí)慣及進行體育鍛煉。不推薦采用抑制食欲的藥物治療，因為這種治療有不良反應(yīng)。

1．膳食　由于每個肥胖癥患者總是有食品攝入和能量消耗間失衡，故為取得較成功的減重，限制膳食熱量是一關(guān)鍵性措施。膳食原則上是一種含有最低熱量而又保證身體所必需的氮、無機鹽、維生素和其他重要元素。熱量限制幅度隨個體而異，并應(yīng)根據(jù)年齡、體形和體力活動而定。中等度活動的女性長期減肥計劃的熱量攝入平均4　200～5　000kJ／d。中等度活動的男性為5　800kJ／d。

膳食平衡很重要，而且應(yīng)保持每日有規(guī)律攝入適當(dāng)量的豆類、蔬菜、谷物、禽、水果和脫脂奶制品。

每日少于50g糖類的所謂“低糖類膳食”對高血壓患者特別危險。此種膳食除可引起嚴重的酮癥，對糖尿病，腎病和其他酸中毒狀況的患者均不適合。此外，還應(yīng)避免用突擊性膳食（如“scarsdale膳食”“香蕉膳”“長壽膳”等）。

2．習(xí)慣的改變　采用分階段教育，在干預(yù)的初期要求患者確切記錄食品種類和消耗量，以及周圍所處環(huán)境。第二步是取得在一定限度時間內(nèi)的有規(guī)律的飲食，對進食創(chuàng)造一種適當(dāng)氣氛，改變吃和采購的習(xí)慣。

3．體育鍛煉　盡管體育鍛煉本身對能量消耗效果有限，但增加體力活動總被認為是治療肥胖患者的一項重要補充。體育鍛煉可改善心臟功能和葡萄糖代謝，并取得心理學(xué)上的益處。

膳食控制臨床管理應(yīng)遵循以下要點，應(yīng)大力推薦一種減重的低熱量膳食；膳食應(yīng)限制鈉量為70mmol／d；對嚴重的及中等度高血壓，僅減重還不夠，藥物治療應(yīng)與膳食相配合。

三、體重控制的實際問題

體重控制中會碰到許多實際問題，要解決這些實際問題，必須注意以下幾點：①發(fā)揮醫(yī)生的作用，沒有治療醫(yī)生的直接參與和絕對支持，任何減重措施的效果都是有限的，而且不可能持久；②衛(wèi)生人員的同心協(xié)力，不僅有較多時間為患者咨詢，而且還能培訓(xùn)家庭成員，特別是對那些為患者配膳的家庭成員；③由于對超重患者的咨詢很費時間，較為實際的辦法是組成一些小組，組內(nèi)成員間的互相鼓勵，以及發(fā)揮小組的主動精神，對有效的執(zhí)行治療規(guī)劃起著很重要作用；④要處理好專業(yè)間的協(xié)作；⑤保健咨詢應(yīng)配合一些印刷資料，并從科學(xué)的準確性和可讀性方面評價這些資料，還應(yīng)評價患者對這些資料的理解情況；⑥體重控制只是管理高血壓患者全面管理規(guī)劃中的一個方面。由于高血壓患者絕大多數(shù)與家人一起共同生活，故需要將其家庭成員也納入超重管理規(guī)劃之中。在為數(shù)不少的人群中，肥胖已不僅僅是個人或家庭問題，而是一種社會現(xiàn)象。因此，鼓勵控制體重具有較廣泛的社會性，而防止肥胖也可有助于對許多高血壓患者的一級預(yù)防；⑦膳食指導(dǎo)應(yīng)簡單而易于理解，還應(yīng)考慮患者文化背景、社會背景、烹調(diào)和飲食習(xí)慣等；⑧持之以恒，增強患者信心和意志力。