一、1986年WHO輕型高血壓治療指南

成人輕型高血壓定為舒張壓持續(xù)在12～14kPa水平而無明顯左心室肥厚、心臟或其他器官損害。在實(shí)際工作中，若初次測得的舒張壓（均值）≥12．0kPa（90mmHg），應(yīng)在4周內(nèi)至少復(fù)查2次。收縮壓與舒張壓的復(fù)查測值常比初次測值低得多，因此，必須識別持續(xù)高血壓或進(jìn)行性高血壓患者。

在4周內(nèi)舒張壓降到12．0kPa（90mmHg）以下者，應(yīng)該在1年中每隔3個月復(fù)查1次。在4周內(nèi)血壓持續(xù)在12．0～13．9kPa（90～104mmHg）者，治療意見如下：

①舒張壓分別測量2次。如果舒張壓均值≥12．0kPa（90mmHg），在4周內(nèi)至少復(fù)查2次；②＜13．3kPa（100mmHg），繼續(xù)觀察3個月，行為干預(yù)，但不給予藥物治療；③≥13．3kPa開始藥物治療；④＜12．7kPa（95mmHg），繼續(xù)觀察3個月，行為干預(yù)，但不給予藥物治療；⑤≥12．7kPa考慮藥物治療，每6個月測量血壓1次，繼續(xù)行為干預(yù)；⑥≥12．7kPa考慮藥物治療。

如果舒張壓均值＜13．3kPa（100mmHg），勸阻吸煙，適當(dāng)?shù)姆撬幬镏委?，在隨后3個月內(nèi)復(fù)查血壓數(shù)次。若在此3個月內(nèi)舒張壓均值≥13．3kPa（100mmHg），開始藥物治療。若在此3個月內(nèi)舒張壓降到13．3kPa（100mmHg）以下，加強(qiáng)非藥物治療，并繼續(xù)長期觀察。在繼續(xù)觀察（3個月）期間，若舒張壓≥12．7kPa（95mmHg），考慮藥物治療。舒張壓維持在12．7kPa（95mmHg）以下者，心血管病易患性也增加，尤以吸煙、糖尿病和血漿膽固醇增高者為甚。如果未用藥物治療，應(yīng)該每隔3個月左右復(fù)查1次，并加強(qiáng)非藥物治療，對高度易患者，仍須考慮藥物治療。

（一）影響藥物治療的因素

除舒張壓外，決定治療的因素如下。

1．收縮壓　不論舒張壓高低，收縮壓升高增加危險(xiǎn)性。

2．年齡　尚無證據(jù)表明降壓治療對80歲以上者有益。高齡雖非藥物治療的禁忌證，但不良反應(yīng)可能較為嚴(yán)重，須慎用。老年患者?？捎眯┝克幬锟刂聘哐獕?。凡體質(zhì)虛弱，有重度心血管疾病或癡呆者不應(yīng)給予降壓藥治療，除非舒張壓始終超過14．7kPa（110mmHg）。

3．心臟體征　凡有左心室肥厚的臨床、心電圖、超聲心動圖或放射學(xué)證據(jù)，且無高血壓以外其他原因，這是開始藥物治療的明確指征。

4．如果有腎臟疾病，應(yīng)開始藥物治療。

5．潛在的致死性疾?。ㄅc高血壓無關(guān)）可影響治療。

6．若有腦卒中或心臟病明顯家族史，應(yīng)及早開始藥物治療。

（二）治療方法

治療目標(biāo)是將血壓降到正常水平，至少將舒張壓降到12．0kPa（90mmHg）以下。

1．非藥物方法　肥胖的高血壓患者應(yīng)降低體重，停止過量飲酒，限制飲食中鈉的攝入量。

2．附加易患因素　營養(yǎng)咨詢，控制血清膽固醇和血糖水平，若有效，制定運(yùn)動、飲食指導(dǎo)及隨訪方案。輕型高血壓患者增加體力活動，有可能減少心血管病的易患性。在吸煙者，不論是否使用降壓藥，腦卒中與冠心病的易患性均增加，反復(fù)勸阻吸煙意義重大?？诜茉兴幍妮p型高血壓婦女，應(yīng)改用其他避孕方法。

3．降壓藥　可從下列藥物中選用一種開始治療。

（1）利尿藥：傳統(tǒng)上用作起始治療。隨著劑量的增加，不良反應(yīng)急劇增多，但降壓效應(yīng)并未增強(qiáng)，所以應(yīng)以最小劑量達(dá)到降壓要求。

（2）β腎上腺素能受體阻滯藥；它也可作為起始藥物。單獨(dú)使用的有效率與利尿藥大致相同。在眾多的β受體阻滯藥中，醫(yī)生應(yīng)選擇本人最熟悉的一種，不要超過治療高血壓所推薦的劑量。

（3）合并用藥；75%～80%患者合并使用β受體阻滯藥和利尿藥可滿意控制血壓。利尿藥與β受體阻滯藥制成復(fù)合片劑或膠囊劑型對許多高血壓患者較為適宜，使用方便，費(fèi)用降低，便于患者服用。必要時(shí)復(fù)合片劑或膠囊內(nèi)可加入血管擴(kuò)張藥。合并用藥還可減少單一藥物通常劑量下出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

雖然血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、鈣離子拮抗藥、α腎上腺素能受體阻滯藥的長期耐受性與安全性尚待證實(shí)，這些藥物也可作為輕型高血壓的起始治療，尤其適用于利尿藥或β受體阻滯藥治療出現(xiàn)不良反應(yīng)或有禁忌證者。當(dāng)然，治療帶來的危害性不應(yīng)超過輕型高血壓本身的危害性。繼續(xù)進(jìn)行非藥物治療，以減少降壓藥使用的種數(shù)和劑量。在輕型高血壓長期治療中，應(yīng)選用安全有效而且價(jià)廉的藥物。

（三）隨訪

每隔2周左右隨訪1次，直到血壓控制滿意為止。鼓勵患者進(jìn)行自我血壓測量。血壓控制后，每隔3～4個月隨訪1次較為合適。需特別強(qiáng)調(diào)患者服從治療的重要性和患者、醫(yī)生間合作的作用。對大多數(shù)患者必須強(qiáng)調(diào)維持治療，因?yàn)槌烦鲋委熀笱獕和厣械乃健?/p>

二、1989年WHO輕型高血壓治療指南

（一）輕型高血壓的定義

成年人的輕度高血壓系指在安靜狀態(tài)下舒張壓（DBP）（V相）持續(xù)在12．0～13．9kPa（90～104mmHg）；“邊緣性”高血壓（舒張壓12．0～12．5kPa），約占輕度高血壓患者的半數(shù)。社區(qū)的篩選表明年齡在50歲以上的人群中約有20%以上的舒張壓處在輕度高血壓的范圍內(nèi)。如在3～6個月期間重復(fù)測量舒張壓，則其中約有一半降至12．0～13．9kPa（90～104mmHg）以下。

在安靜狀態(tài)下重復(fù)測量舒張壓持續(xù)在12．0kPa以上者，其心血管疾病的發(fā)病率和死亡率的危險(xiǎn)度增加；隨著舒張壓的增高，危險(xiǎn)度也明顯增加。這類患者中，有12%～15%在3～5年內(nèi)將發(fā)展成中度或重度高血壓（DBP＞14．0kPa），其預(yù)后較差。其余患者仍保持在輕度高血壓范圍。輕度高血壓患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性增加，藥物治療能顯著地降低這種危險(xiǎn)性。在血漿膽固醇含量升高的人群中，輕度高血壓患者的心血管疾病的發(fā)病和死亡的主要原因通常是缺血性心臟病。用藥物降低血壓或許能降低非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)性和由于高血壓性心臟病引起的死亡。但是，究竟有多大益處尚未確定。

在實(shí)踐中，凡是首次測得舒張壓為12．0～13．9kPa（90～104mmHg）者，在以后的4周中，至少要測量2次血壓。在重復(fù)測量時(shí)，收縮壓和舒張壓常常有明顯的下降。因此，重要的是找出那些血壓不斷升高或持續(xù)高血壓的患者。

應(yīng)該勸告所有的高血壓患者停止吸煙、減肥、限制飲酒及膳食中飽和脂肪和食鹽的攝入，還需進(jìn)行適宜的體育鍛煉。這種勸告應(yīng)該作為改進(jìn)心血管衛(wèi)生戰(zhàn)略的一部分，應(yīng)在同患者討論了各種干預(yù)措施的利害之后再作出處理的決定。

（二）影響藥物治療效果的因素

除舒張壓外，影響作出開始治療決定的因素有：

1．收縮壓　不管舒張壓的水平如何，若收縮壓升高，則危險(xiǎn)性就增加。當(dāng)舒張壓在12．0kPa（90mmHg）或以上，而收縮壓為21．3kPa（160mmHg）或更高時(shí)，要及早開始藥物治療。如若收縮壓為21．3kPa（160mmHg）或更高，而舒張壓低于12．0kPa（90mmHg）（單純性收縮壓性高血壓，特別常見于中老年），則有更大的危險(xiǎn)性。現(xiàn)在尚無證據(jù)表明，用任何治療方法降低了單純性收縮壓升高即可降低危險(xiǎn)性．在獲得嚴(yán)格控制的試驗(yàn)性治療結(jié)果之前，采用非藥物方法治療單純性收縮壓性高血壓看來是合理的。

2．年齡　對年齡較大的患者采用抗高血壓藥物治療的益處更為明顯。但是，尚無證據(jù)說明抗高血壓治療對80歲以上的患者是有益的。雖然年齡大不是藥物治療的障礙，但仍需謹(jǐn)慎，因?yàn)槠洳涣挤磻?yīng)可能更嚴(yán)重。對高齡患者用小劑量常常就可以控制血壓升高。年齡在70歲以上的患者，若一般健康狀況尚好，或可同年輕患者一樣治療。對伴有心力衰竭的老年高血壓患者，采用抗高血壓藥物治療好處明顯；即使短期給藥，也可見到效果。

3．性別　女性患者心血管疾病的危險(xiǎn)性低于男性，但治療效果也不明顯。

4．心血管體征　臨床表現(xiàn)、心電圖、心音圖和X線圖像表明有左心室肥大，或臨床表現(xiàn)、心電圖或血管造影表明為缺血性心臟病者，都是開始治療的指征。有腦血管疾病的歷史（如一過性腦缺血或腦卒中）也是開始治療的指征。

5．如果有腎臟病的表現(xiàn)（如血漿肌酐升高、血尿、蛋白尿）也應(yīng)開始藥物治療。

6．有明顯的腦卒中、心臟病或有突然死亡的家族史，應(yīng)盡快作出早期進(jìn)行藥物治療的決定。

7．持續(xù)吸煙及空腹血糖、血清膽固醇和肌酐升高，都明顯地增加由高血壓引起心血管疾病的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡快作出及早進(jìn)行藥物治療的決定，并加強(qiáng)適當(dāng)?shù)姆撬幬镏委煛?/p>

8．在發(fā)展中國家，由于費(fèi)用問題很難對上述輕度高血壓患者都開展藥物治療。在這種情況下，在采用藥物治療之前，耐心地和不斷地勸告患者改變生活方式是特別有益的。

（三）對患者的評價(jià)

需要有1份全面的病史和體檢表，內(nèi)容包括：①有關(guān)高血壓、高脂血癥、缺血性心臟病和腦卒中的家族史；②提示有缺血性心臟病、心力衰竭，或發(fā)生一過性腦缺血以及腎臟病或支氣管痙攣的個人史；③先前測量的血壓；④有關(guān)生活方式、教育水平和社會因素的詳細(xì)情況。應(yīng)有確切的吸煙和飲酒量，剛成年時(shí)的體重增加是脂肪過多的指標(biāo)。應(yīng)當(dāng)詢問患者有關(guān)的促高血壓物質(zhì)或藥物，特別是關(guān)于避孕藥、非類固醇類抗炎藥、甘草，甘珀酸的服用史。體檢應(yīng)包括身高、體重、心臟大小、眼底動脈的檢查，以及反映頸、腎和末梢動脈疾病的證據(jù)。對所有患者應(yīng)做某些最必要的檢查，即血液蛋白和尿糖的分析，尿液的顯微鏡的檢查，血鉀、血肌酐、血膽固醇、血尿酸和血糖的測定和心電圖檢查。心音圖檢查有助于評估左室肥大的程度。對于某些病例，應(yīng)作進(jìn)一步檢查以排除一些可以治療的致高血壓因素。在對個別患者做某項(xiàng)決定時(shí)，應(yīng)考慮到費(fèi)用問題。

（四）治療方法

治療的目標(biāo)是將血壓降低到正常水平，或至少將舒張壓降到12．0kPa（90mmHg）以下。最近的試驗(yàn)表明重要的預(yù)測危險(xiǎn)性的指標(biāo)是血壓，特別是在治療期間應(yīng)達(dá)到的收縮壓水平，收縮壓的降低也應(yīng)是治療的重要目的。

1．非藥物性措施　已表明有幾種非藥物性措施能降低輕度高血壓患者的血壓。體重超重者減重，停止過多的飲酒，久坐不動的患者應(yīng)進(jìn)行經(jīng)常性體育鍛煉，以及（對某些患者）限制鈉的攝入等，都能有效地降低血壓。對于輕度高血壓患者，在進(jìn)行藥物治療之前一般應(yīng)盡可能先采取非藥物措施。要注意，某些措施需要經(jīng)過數(shù)月才能充分見效，即使決定開始藥物治療，但一個周密良好的非藥物措施，仍然是全面治療計(jì)劃的必要組成部分。吸煙的高血壓患者其腦卒中和冠心病的發(fā)生機(jī)會常多于非吸煙者。因此，反復(fù)勸告戒煙是十分重要的，并需要患者努力配合，以防止戒煙后體重增加。深入細(xì)致有計(jì)劃地進(jìn)行勸誡要比無計(jì)劃的任意勸誡更有效。

因?yàn)檠甯吣懝檀己吞悄虿Ω哐獕夯颊叩拈L期預(yù)后有不良影響，所以營養(yǎng)咨詢和必要的藥物治療可用來控制這些危險(xiǎn)因素。如果膳食措施有效，應(yīng)該開始進(jìn)行謹(jǐn)慎的活動計(jì)劃以及飲食指導(dǎo)和隨診。既然增加體力活動也能降低血管疾病的危險(xiǎn)性，對輕度高血壓患者應(yīng)是合適的。

對于婦女，應(yīng)建議采取其他避孕方法以代替雌激素的口服避孕藥，因?yàn)榇萍に乇茉兴帟哐獕?，并有引起其他的心血管疾病的危險(xiǎn)性。

2．抗高血壓藥物　有許多藥物可用于輕度高血壓的治療。如利尿藥、β腎上腺素能受體阻滯藥、α腎上腺素配受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制藥，鈣拮抗藥，血清素（五羥色胺）拮抗藥，中樞作用藥物及末梢血管擴(kuò)張藥。

大多數(shù)上述藥物對輕度高血壓的治療效果大致是相同的，至于選用何種藥物，則取決于患者的特點(diǎn)和對藥物的反應(yīng)。藥物治療的費(fèi)用也應(yīng)著重考慮?？捎孟骂愃幬镏械囊活愰_始治療。

（1）利尿藥：該類藥廣泛用于第一線的抗高血壓治療，并已明顯顯示出預(yù)防腦卒中的效果，尤其在大劑量應(yīng)用時(shí)。利尿藥會引起不少有害的代謝作用，如異位心率和陽萎，因此，應(yīng)盡可能維持小劑量。小劑量利尿藥既有效又省錢。利尿藥在輔助和加強(qiáng)其他藥物的作用上也特別有價(jià)值。利尿藥和保鉀的藥物（包括ACE抑制藥）結(jié)合使用，可以預(yù)防體內(nèi)鉀的耗竭。

（2）β腎上腺素能受體阻滯藥：β受體阻滯藥廣泛而且有效地用于輕度高血壓的初始治療，這類藥物中有許多可供選擇；其中有些具有選擇性特點(diǎn)，有些則具有部分阻滯作用；還有一些則有α受體阻滯或血管擴(kuò)張性質(zhì)。雖然β受體阻滯藥能夠預(yù)防原先心肌梗死的繼發(fā)性并發(fā)癥，但它在初級預(yù)防中的作用尚未確定。

有反應(yīng)性氣道梗阻、心力衰竭、末梢血管疾病的患者應(yīng)避免使用β受體阻滯藥，高脂血癥患者也不應(yīng)使用。β受體阻滯藥對伴有心絞痛或心律失常的高血壓患者特別有用。

（3）ACE抑制藥：ACE抑制藥可降低血壓，一般人能耐受此藥，并已證明對血清脂質(zhì)和血糖的體內(nèi)穩(wěn)定沒有不良作用。在可能產(chǎn)生的有害作用中，有持續(xù)性咳嗽、血管性水腫，以及伴有腎血管疾病的患者可能出現(xiàn)腎功能惡化。ACE抑制藥有增加早期胎兒死亡的危險(xiǎn)性。因此，考慮生育的婦女應(yīng)避免使用。此制劑在其他方面是安全的。如同所有其他最新的抗高血壓類藥物，ACE抑制藥對降低高血壓病的死亡率，尚未經(jīng)嚴(yán)格控制的臨床實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。

（4）鈣拮抗藥：有三大類不同特點(diǎn)的鈣拮抗藥［罌粟堿、二氫吡啶和苯（并）二氮類衍生物］都能降低血壓。不良反應(yīng)有反射性心動過速、踝部水腫、面部潮紅和便秘。同ACE抑制藥一樣，這類藥沒有不良的代謝作用，是安全的。但其降低高血壓病的死亡率，尚未在有控制的臨床實(shí)驗(yàn)中得出驗(yàn)證。

（5）其他類藥物：α腎上腺素能阻滯藥已應(yīng)用多年，能成功地降低血壓，并且不良反應(yīng)很小。中樞作用的藥物也是有效的抗高血壓藥物，也已應(yīng)用多年，但與上述其他藥物比較，其不良反應(yīng)令人不滿意。最近，又發(fā)明了其他一些有價(jià)值的化合物，如血清素拮抗藥。但所有新的品種及抗高血壓新藥都要經(jīng)廣泛的臨床驗(yàn)證后才有可能作為首選藥而建議使用。

（6）多種藥物的配合使用：當(dāng)一個藥物無效時(shí)，往往會用另一個藥物來代替；但若一個藥物部分有效時(shí)，則可加用小劑量的第二種藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。

有效的配合有：①噻嗪類利尿藥與β受體阻滯藥或ACE抑制藥配合；②β受體阻滯藥與鈣拮抗藥二氫吡啶配合；③ACE抑制藥與鈣拮抗藥配合。

為了使用方便，節(jié)省費(fèi)用和取得患者的合作，在確定兩種配合使用的藥物劑量后，可將其制成單一的片劑或膠囊，這對多數(shù)患者是合適的。應(yīng)繼續(xù)使用非藥物措施，以減少所需藥物的數(shù)量和劑量，并有利于控制其他的危險(xiǎn)因素。

（五）隨訪

在治療達(dá)到穩(wěn)定期間，應(yīng)定期檢查患者血壓，直至血壓得到滿意的控制。在隨訪期間，醫(yī)生的主要任務(wù)是保證達(dá)到并保持應(yīng)達(dá)到的收縮壓和舒張壓，同時(shí)控制其他的危險(xiǎn)因素。逐漸而謹(jǐn)慎地降低血壓會減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥，并使患者樂于接受治療。有時(shí)告訴患者患了高血壓，會使患者焦慮和發(fā)生情緒改變，因而給患者以支持，使其對預(yù)后放心，強(qiáng)調(diào)能進(jìn)行正?；顒樱⑾蚱浣忉尶赡軙霈F(xiàn)的新癥狀等，這是非常重要的。讓患者自己測量血壓有助于患者遵從治療。在血壓穩(wěn)定后，每3～6個月進(jìn)行一次隨訪是合適的。每次隨訪均應(yīng)測量血壓、檢查治療的不良反應(yīng)，并強(qiáng)調(diào)非藥物治療措施，特別是停止吸煙，控制血清膽固醇和肥胖，要根據(jù)具體情況調(diào)整治療措施。一般而言，應(yīng)無限期地維持藥物治療。已經(jīng)確定為高血壓的患者，如停止治療，遲早會恢復(fù)到治療前的血壓。