支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解。但是如果支氣管哮喘延誤診治，隨著病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。因此，合理的防治對預(yù)防COPD至關(guān)重要。

一般認(rèn)為兒童患病率高于青壯年，老年人群的患病率有增高的趨勢。成人男女患病率大致相同，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村。約40%的患者有家族史。

（一）兒童哮喘的發(fā)病因素

1．遺傳因素　哮喘是一種有明顯家庭聚集傾向的多基因遺傳性疾病，在與哮喘患者有血緣關(guān)系的各級親屬中，患有包括支氣管哮喘在內(nèi)的特應(yīng)性疾病的患病概率增高。國內(nèi)金永堂等在進(jìn)行哮喘遺傳流行病學(xué)研究時，對641個核心家系完整資料分析的結(jié)果表明，父母患哮喘是其子女患哮喘的重要因素，患哮喘的危險性比父母均不患哮喘家系的子女增加4～8倍，父母對子女患哮喘危險性的影響呈現(xiàn)顯著的線性趨勢。近年來進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)顯示，在父母雙方均無特應(yīng)性疾病時，其子女罹患特應(yīng)性疾病的幾率為0%～20%；父母任何一方有特應(yīng)性疾病時其子女的患病概率可升至30%～50%；父母雙方均有特應(yīng)性疾病時，患病的概率可高達(dá)60%～100%。

2．免疫因素　目前，普遍認(rèn)為哮喘是一種氣道慢性變應(yīng)性炎癥，有多種炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子參與其炎性過程。如肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等，隨著免疫學(xué)及分子生物學(xué)的進(jìn)展，越來越多的證據(jù)表明，免疫功能紊亂在哮喘發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。

3．環(huán)境因素

（1）室內(nèi)環(huán)境：隨著現(xiàn)代化居室的相對封閉，空調(diào)的使用，導(dǎo)致室內(nèi)通氣不良，室內(nèi)裝修把居室變成了塵螨孽生地和其他變應(yīng)原的聚集地，兒童戶外活動的減少，使得兒童暴露于高濃度變應(yīng)原的室內(nèi)環(huán)境中的時間增多。Derkke等研究顯示，屋塵螨及其代謝產(chǎn)物是造成氣道高反應(yīng)性（AHR）和引發(fā)哮喘的最重要的危險因子。兒童接觸屋塵螨密度越高越容易發(fā)生哮喘，且屋塵螨致敏的嚴(yán)重性與接觸水平相關(guān)。此外，家庭成員吸煙所致的被動吸煙也被認(rèn)為是導(dǎo)致兒童哮喘的主要危險因素。近年來家庭豢養(yǎng)貓、狗、鳥等寵物增多，這些寵物的分泌物、皮屑和脫毛均可成為誘發(fā)哮喘的因素。

（2）室外環(huán)境因素：主要與大氣污染、氣候變化及室外變應(yīng)原的吸入有關(guān)。哮喘好發(fā)于秋季和冬春季節(jié)，這時氣候多變，溫差大，空氣較寒冷，吸入冷空氣刺激氣道，因季節(jié)交替時，兒童穿衣服不適宜，加上這時又為感冒流行季節(jié)，因此容易引起呼吸道感染，從而誘發(fā)哮喘。此外，秋季環(huán)境中塵螨等抗原數(shù)量較高，對于某些過敏體質(zhì)的嬰兒如果出生在此季節(jié)，則易被螨類抗原致敏而易患哮喘病。

4．兒童自身的因素

（1）呼吸道感染：3歲以內(nèi)反復(fù)呼吸道感染是哮喘常見的誘發(fā)因素，主要是病毒感染所致的毛細(xì)支氣管炎，支原體和衣原體感染與哮喘發(fā)作的相關(guān)性研究也日益為人們所重視。國外的一項流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，80%的學(xué)齡兒童的哮喘急性發(fā)作以及40%的成人哮喘急性發(fā)作與病毒性上呼吸道感染有關(guān)。J Bont L．H等報道：通過病毒的分離鑒定和病毒抗體的血清學(xué)鑒定，表明10歲以下的兒童哮喘發(fā)作與呼吸道病毒感染的相關(guān)性較成人更為明顯，尤其5歲以下的小兒呼吸道病毒感染是哮喘發(fā)作的主要病因。在2000年全國兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)呼吸道感染是主要的發(fā)病誘因，占94．6%。誘發(fā)哮喘的病毒在嬰幼兒時期主要是呼吸道合胞病毒和副流感病毒。

（2）出生史和喂養(yǎng)史：早產(chǎn)、低出生體重兒哮喘的發(fā)病幾率增高，尤其見于曾有過機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不足及肺功能低下，更易患呼吸道疾病，而且使用機(jī)械通氣的機(jī)會增多，機(jī)械通氣會損傷氣道，進(jìn)而導(dǎo)致哮喘。母乳喂養(yǎng)對兒童哮喘具有重要的保護(hù)作用，母乳中含有豐富的分泌型免疫球蛋白A、黏膜生長因子、蛋白分解酶等成分可減少呼吸道感染，抵御外界抗原，而牛乳中含有異體蛋白，能增加其發(fā)生過敏反應(yīng)的機(jī)會，使兒童哮喘的危險性增加。

（3）其他因素：如患兒的特異性體質(zhì)、行為社會適應(yīng)能力及心理因素、家庭教育方式、社會經(jīng)濟(jì)狀況等均與兒童哮喘的發(fā)病和加重密切相關(guān)。此外，有研究表明患有胃食管反流等疾病也可以誘發(fā)或加劇哮喘的發(fā)生。

5．緩解期治療的依從性因素　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點認(rèn)為，緩解期治療應(yīng)是支氣管哮喘治療的核心部分，其主要措施就是實施抗炎治療，旨在消除氣道炎癥而達(dá)到預(yù)防哮喘發(fā)作甚至完全緩解的目的。但是據(jù)國外資料報道，目前哮喘患者用藥依從性水平多為40%～50%。陳銘華等的調(diào)查結(jié)果顯示：哮喘患兒急性發(fā)作期用藥依從性為71%，緩解期為19．2%～50．%。從而導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作，“久治”難愈。

（二）兒童喘息的特點

1．5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程　喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會發(fā)生反復(fù)喘息?？蓪?歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：

（1）早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。

（2）早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起?。夯純褐饕憩F(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)到學(xué)齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。

（3）遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)到成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。

但是應(yīng)該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能作出鑒別。兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，因此不宜在對患者進(jìn)行初始治療時即進(jìn)行如此分類。

2．5歲以下兒童喘息的評估80%以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指標(biāo)，可用于對學(xué)齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：①多于每個月1次的頻繁發(fā)作性喘息；②活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；③非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；④喘息癥狀持續(xù)到3歲以后。

一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時伴有喘息，經(jīng)常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染），因此不合理地應(yīng)用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無效，此時給予抗哮喘藥物治療是有效的，具有以上特點的嬰幼兒可以考慮延用“嬰幼兒哮喘”的診斷名稱。如果患兒的“感冒”反復(fù)地發(fā)展到下呼吸道，持續(xù)10d以上使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘。

（三）兒童哮喘的預(yù)防保健

1．普及哮喘知識　建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關(guān)系：以醫(yī)院?？崎T診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯(lián)誼會等組織，與患者及家屬建立伙伴關(guān)系，讓哮喘患兒及其親屬對哮喘防治有一個正確、全面的認(rèn)識和良好的依從性，堅持治療，有問題及時溝通。

2．確定并減少與危險因素接觸　許多危險因素可引起哮喘急性加重，被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過臨床變應(yīng)原測定及家長的日常生活觀察尋找變應(yīng)原，盡可能避免或減少接觸危險因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。減少患者對危險因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。

3．建立哮喘?？撇v　建立哮喘患者檔案、制定長期防治計劃，定期（1～3個月）隨訪。隨訪內(nèi)容包括檢查哮喘日記，檢查吸藥技術(shù)是否正確，監(jiān)測肺功能。評估哮喘控制情況，維持用藥情況，指導(dǎo)治療。

4．評估、治療和監(jiān)測哮喘　通過評估、治療和監(jiān)測來達(dá)到并維持哮喘控制。大多數(shù)患者通過醫(yī)患共同制定的藥物干預(yù)策略，能夠達(dá)到這一目標(biāo)。患者的初始治療以患者哮喘的嚴(yán)重度為依據(jù)，治療方案的調(diào)整以患者的哮喘控制水平為依據(jù)，包括準(zhǔn)確評估哮喘控制、持續(xù)治療以達(dá)到哮喘控制，以及定期監(jiān)測哮喘控制這樣一個持續(xù)循環(huán)過程。

哮喘控制評估的客觀手段是肺功能及呼氣峰流速的測定。有條件可以每3個月作1次肺功能測定，5歲以上的患者有條件可以每天堅持測呼氣峰流速，并記錄在哮喘日記中。一些經(jīng)過臨床驗證的哮喘控制評估工具，如兒童哮喘控制測試和哮喘控制問卷可用于評估哮喘控制水平。作為肺功能的補(bǔ)充，既適用于醫(yī)師、也適用于患者自我評估哮喘控制，患者可以在就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評估。這些問卷是有效的兒童哮喘控制評估方法，并可增進(jìn)醫(yī)患雙向交流，提供連續(xù)評估的客觀指標(biāo)，有利于長期監(jiān)測。

在哮喘長期管理治療過程中，盡可能采用客觀的評估哮喘控制的方法，連續(xù)監(jiān)測，提供可重復(fù)的評估指標(biāo)，從而調(diào)整治療方案，確定維持哮喘控制所需的最低治療級別，維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。

5．增加緩解期治療的依從性　造成哮喘患兒用藥依從性差有5方面原因：①癥狀緩解后自行停藥；②疑慮副作用；③認(rèn)為無效；④藥物副作用；⑤其他（不在乎、忘記）。但主要還是疑慮長期吸入激素可能產(chǎn)生副作用和對吸入治療缺乏信心，長期連續(xù)用藥難以堅持；還有一部分患兒雖然能堅持吸入用藥，但由于噴吸技巧存在問題，近似于無效吸入。在防治過程中應(yīng)正確評估患者，分析患者停止治療的原因并有針對性地進(jìn)行宣教，使患兒及家屬理解規(guī)范化治療的重要性及配合方法，提高治療療效。

6．用藥指導(dǎo)　在宣教過程中應(yīng)耐心解釋各種藥物的使用方法及注意事項，讓患兒及家長均能正確使用各種藥物。家長要負(fù)責(zé)檢查和督促年長兒的吸入治療，以保證劑量和療效。同時，應(yīng)根據(jù)患者的年齡和行為能力來選擇不同的吸入裝置和劑型。①4歲以下：采用有活瓣的帶面罩的儲霧罐吸入壓力定量氣霧劑，或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣（空氣壓縮泵）作動力，通過霧化器吸入溶液，不宜用超聲霧化。②4～6歲：除應(yīng)用霧化溶液吸入外，可采用有活瓣的儲霧罐輔助吸入壓力定量氣霧劑，部分患兒可用干粉吸入器。③6歲以上：可應(yīng)用渦流式吸入器、準(zhǔn)納器及旋轉(zhuǎn)式吸入器吸入干粉劑。有的患兒雖然已能使用壓力定量氣霧劑，但常常有技術(shù)錯誤，應(yīng)用壓力定量氣霧劑時指導(dǎo)正確的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的儲霧罐吸入壓力定量氣霧劑。

7．心理干預(yù)　隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，目前已越來越關(guān)注哮喘患兒的心理行為。哮喘兒童與正常兒童在心理方面存在明顯差異，哮喘兒童往往存在焦慮、抑郁、自卑、過分依賴等心理行為，從而提示藥物治療不應(yīng)是單獨唯一的途徑，應(yīng)加強(qiáng)對哮喘兒童心理行為干預(yù)，如果沒有適當(dāng)?shù)男睦碇委煟谙純旱某砷L過程中，將會出現(xiàn)繼發(fā)情感障礙問題，這又會導(dǎo)致哮喘加重。對于年長患兒，應(yīng)使其懂得哮喘是可以控制的疾病，發(fā)作時胸悶不適是短暫的，其不良情緒可誘發(fā)和加重哮喘發(fā)作應(yīng)增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，培養(yǎng)樂觀、開朗的性格，減輕哮喘發(fā)作。同時，要經(jīng)常與家長溝通，指導(dǎo)家庭成員進(jìn)行正確的教育方式。父母對患兒采取民主態(tài)度，建立融洽的家庭環(huán)境和有力的支持氛圍，鼓勵患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。應(yīng)避免對患兒過分溺愛和保護(hù)。母親對患兒過分溺愛，尤其在發(fā)病時，易使病態(tài)模式強(qiáng)化而鞏固。當(dāng)患兒某些需要得不到滿足或某些情緒刺激，哮喘就成為身體語言，作為情緒的一種形式發(fā)泄出來，哮喘患兒只要離開母親哮喘癥狀幾乎都有所好轉(zhuǎn)。此外，還應(yīng)該評估家長存在的心理問題，如懷疑和不信任、激素恐懼、焦慮、輕視、缺乏耐心等，應(yīng)有針對性地全面地進(jìn)行教育，才能作到有效地防治兒童哮喘。