慢性非酒精性脂肪性肝?。╟hronic non-alcoholic fatty liver disease，CNAFLD）是以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變，并排除酒精和其他明確原因所致的肝損害的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病以及其演變的脂肪性肝炎和肝硬化。

根據(jù)中醫(yī)辨證與選方用藥基本辨治準則，本節(jié)所論內(nèi)容不僅能治療慢性非酒精性脂肪性肝病，還能治療病毒性肝炎或酒精性肝病等病證表現(xiàn)而符合慢性非酒精性脂肪性肝病的基本證型者，以此若能合理選方用藥則能明顯改善病毒性肝炎或酒精性肝病等病的癥狀表現(xiàn)，或取得預(yù)期治療效果。

一、西醫(yī)診斷及治療方法

【病因病理】

1. 病因 脂質(zhì)攝入異常，線粒體功能障礙，肝細胞合成促使游離脂肪酸和三酰甘油增多，極低密度脂蛋白合成不足或減少等。

2. 病理

（1）單純性脂肪性肝病：以大泡性脂肪病變?yōu)橹?，肝細胞?nèi)無炎癥、壞死。

（2）脂肪性肝炎：腺泡帶出現(xiàn)氣球樣肝細胞，腺泡點灶狀壞死，門管區(qū)炎癥伴（或）門管區(qū)周圍炎癥。

（3）脂肪性肝硬化：肝小葉結(jié)構(gòu)完全損壞，代之以假小葉形成和廣泛肝纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。

【臨床表現(xiàn)】 以倦怠乏力、右上腹輕度不適、肝區(qū)隱痛、或上腹部脹痛、嚴重者黃疸、惡心、嘔吐、食欲不佳等為主要表現(xiàn)。

【檢查與診斷】

1. 體征檢查 可觸及到肝臟增大。

2. 實驗室檢查 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。

3. 影像學(xué)檢查 根據(jù)肝/脾CT密度比值可判斷脂肪性肝病的程度。

4. 根據(jù)臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果而診斷為慢性非酒精性脂肪性肝病。

【治療方法】

1. 保肝治療 可選用口服多烯磷脂酰膽堿膠囊，成人開始每次2粒（456mg），每日3次，最大服用量不得超過6粒/天（1368mg）?？蓽p至每次1粒（228mg），每日3次維持劑量；或選用S-腺苷蛋氨酸等。

2. 抗氧化治療 可選用口服維生素E，每次10～100mg，每日1～3次。

二、中醫(yī)辨證與選方用藥

（一）肝郁氣滯證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅肋脹痛、脹甚于痛、善太息。

2. 辨證要點 脅痛因情緒異常加重、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦或緊。

3. 可能伴隨的癥狀 疼痛走竄不定、或竄及胸背肩臂、或胸悶、或脹痛因噯氣得減、或矢氣則舒、或大便不爽。

【治則與選方】 疏肝解郁、理氣止痛。可選用柴胡疏肝散與金鈴子散合方。

【處方用藥】 柴胡12g 陳皮12g 川芎10g 枳殼10g白芍10g 香附10g 炙甘草3g 川楝子10g 延胡索10g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥12～15個療程。

【配伍技巧】 若肝郁甚者，加青皮、木香，以行氣降逆；若夾血瘀者，加桃仁、紅花，以活血化瘀；若飲食不佳者，加麥芽、萊菔子，以疏肝消食；若大便不爽者，加薤白、木香，以通陽行氣；若失眠者，加遠志、石菖蒲，以開竅安神等。

【藥物功效】 方中柴胡疏肝解郁，調(diào)理氣機，乃治肝郁之要藥。白芍斂肝柔肝，緩急止痛。香附調(diào)經(jīng)理氣止痛，助柴胡行氣解郁。陳皮消食導(dǎo)滯和胃。枳殼理氣降瀉濁逆。川芎活血通絡(luò)止痛。川楝子（金鈴子）行氣解郁，苦寒瀉熱。氣為血之帥，血以載氣，血行不利而為瘀，延胡索活血化瘀，辛溫散行。甘草益氣和中。

（二）肝郁血虛證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅肋脹痛、脹甚于痛、善太息。

2. 辨證要點 脅痛因情緒異常加重、頭暈?zāi)垦！⑸噘|(zhì)淡、苔薄白、脈弦或虛。

3. 可能伴隨的癥狀 疼痛走竄不定、或竄及胸背肩臂、或面色萎黃，或心悸、或失眠、或女子月經(jīng)不調(diào)。

【治則與選方】 疏肝解郁、補血榮絡(luò)?？蛇x用柴胡疏肝散與四物湯合方。

【處方用藥】 柴胡12g 陳皮12g 川芎10g 枳殼10g白芍10g 香附10g 炙甘草3g 當歸12g 熟地黃12g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥12～15個療程。

【配伍技巧】 若血虛甚者，加阿膠、龍眼肉，以補血養(yǎng)血；若夾氣虛者，加白術(shù)、人參，以健脾益氣；若夾熱者，加牡丹皮、赤芍，以清熱涼血；若夾寒者，加吳茱萸、肉桂，以溫陽散寒等。

【藥物功效】 方中柴胡疏肝解郁，調(diào)理氣機，乃治肝郁之要藥。白芍補血斂肝柔肝，緩急止痛。香附調(diào)經(jīng)理氣止痛，助柴胡行氣解郁。陳皮消食導(dǎo)滯和胃。枳殼理氣降瀉濁逆。川芎活血通絡(luò)止痛。當歸補血活血。熟地黃大補陰血。甘草益氣和中。

（三）瘀血脈阻證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅肋刺痛、痛甚于脹。

2. 辨證要點 疼痛固定、舌質(zhì)暗或瘀紫、苔薄、脈澀或沉。

3. 可能伴隨的癥狀 夜間痛甚、或不思飲食、或脅下痞硬、或大便不調(diào)。

【治則與選方】 活血化瘀、通絡(luò)止痛?？蛇x用膈下逐瘀湯。

【處方用藥】 五靈脂6g 當歸9g 川芎6g 桃仁9g 牡丹皮6g 赤芍6g 烏藥6g 延胡索3g 甘草9g 香附5g 紅花9g 枳殼5g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥10～15個療程。

【配伍技巧】 若血瘀甚者，加水蛭、虻蟲，以破血逐瘀；若夾氣郁者，加青皮、陳皮，以行氣降氣；若不思飲食者，加山楂、神曲，以消食和胃；若脅下痞塊者，加穿山甲（代）、三棱、莪術(shù)，以通絡(luò)活血止痛等。

【藥物功效】 方中五靈脂活血止痛。當歸補血活血。川芎活血行氣。桃仁、紅花，活血破血。牡丹皮、赤芍涼血活血，通絡(luò)散瘀。烏藥溫陽行氣止痛。延胡索活血通絡(luò)止痛。枳殼行氣降逆。香附行氣止痛。甘草益氣和中。

（四）肝膽濕熱證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅肋脹痛、或脅下堵塞、脅下拘急。

2. 辨證要點 口苦口膩、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦或滑。

3. 可能伴隨的癥狀 脅肋灼痛、或胸悶、或不思飲食、或惡心、或嘔吐、或身目發(fā)黃、或小便黃赤、或腹脹。

【治則與選方】 清熱利濕、疏利肝膽。選用龍膽瀉肝湯與金鈴子散合方。

【處方用藥】 龍膽草10g 梔子12g 黃芩9g 澤瀉10g車前子10g 木通3g 生地黃6g 當歸10g 柴胡6g 生甘草6g 延胡索10g 金鈴子10g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮35分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥12～15個療程。

【配伍技巧】 若濕熱甚者，加黃柏、蒼術(shù)，以清熱燥濕；若口膩者，加茯苓、薏苡仁，以健脾利濕；若腹脹者，加枳實、厚樸，以行氣消脹；若身黃者，加茵陳、大黃，以利濕導(dǎo)熱等。

【藥物功效】 方中龍膽草清肝膽實火，瀉下之濕熱。黃芩清熱燥濕，與龍膽草相用，以增強清熱燥濕。梔子清熱燥濕，與龍膽草相用，以清瀉肝熱。車前子、木通、澤瀉，利濕清熱，使熱邪從下而去。柴胡疏達肝氣，防止苦寒傷肝氣，以使肝氣條達和暢。生地黃清熱養(yǎng)陰，以使燥濕利濕藥不傷肝陰。當歸性溫，助生地黃以養(yǎng)血補血，滋養(yǎng)肝體，并防止寒涼太過凝滯。川楝子（金鈴子）行氣解郁，苦寒瀉熱。氣為血之帥，血以載氣，血行不利而為瘀，延胡索活血化瘀，辛溫散行。甘草補益中氣，調(diào)和藥性。

（五）濕熱瘀郁證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅肋脹痛、或脅下堵塞、脅下拘急。

2. 辨證要點 口苦、舌質(zhì)紅夾瘀紫、苔黃膩、脈弦或澀。

3. 可能伴隨的癥狀 脅肋疼痛、或胸悶、或不思飲食、或惡心、或嘔吐、或脅痛如針刺、或疼痛固定、或腹脹。

【治則與選方】 清熱利濕、行氣活血。可選用茵陳五苓散、四逆散與桂枝茯苓丸合方。

【處方用藥】 桂枝12g 茯苓12g 牡丹皮12g 白芍12g桃仁12g 茵陳30g 豬苓10g 澤瀉12g 白術(shù)10g 柴胡12g炙甘草12g 枳實12g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥12～15個療程。

【配伍技巧】 若濕熱甚者，加黃柏、蒼術(shù)，以清熱燥濕；若氣郁者，加青皮、厚樸、砂仁，以醒脾理氣和胃；若瘀血者，加五靈脂、蒲黃，以活血化瘀；若不思飲食者，加山楂、萊菔子，以消食導(dǎo)滯等。

【藥物功效】 方中茵陳清利濕熱，使肝膽濕熱而從下去。澤瀉滲濕利濕而清熱。豬苓利水滲濕。白術(shù)健脾燥濕。桂枝溫通經(jīng)脈，化瘀行滯，消散癥塊。茯苓利水消痰，滲濕降瀉。桃仁破血化瘀，消癥攻堅，調(diào)暢血脈。牡丹皮散血行瘀，清退伏熱。白芍養(yǎng)血活血，入絡(luò)破血行瘀。柴胡疏肝解郁。枳實降瀉濁逆。炙甘草益氣和中。

（六）肝陰虧虛證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅肋隱痛、脅下拘急。

2. 辨證要點 口干咽燥、舌紅少苔、脈弦或細或虛。

3. 可能伴隨的癥狀 五心煩熱、或盜汗、或頭暈?zāi)垦！⒒蚩诳?、或吞酸、或因勞加重、或腹脹、或大便干結(jié)。

【治則與選方】 滋補肝陰、養(yǎng)肝柔肝?？蛇x用一貫煎與生脈散合方。

【處方用藥】 北沙參10g 麥冬10g 當歸10g 生地黃24g 枸杞子15g 川楝子5g 人參6g 五味子12g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮35分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥10～12個療程。

【配伍技巧】 若陰虛明顯者，加百合、玄參，以滋陰生津；若夾氣虛者，加山藥、黃芪，以益氣健脾；若夾熱者，加鱉甲、知母，以清退虛熱；若不思飲食者，加山楂、神曲，以消食和胃等。

【藥物功效】 方中重用生地黃，滋陰養(yǎng)血，補益肝陰。北沙參養(yǎng)肝陰。麥冬滋肝陰，清虛熱。枸杞子滋養(yǎng)腎陰而涵肝木。當歸補肝血而化陰。川楝子既能疏肝解郁，又能制約滋補藥而不壅滯氣機，還能清瀉肝中郁熱。人參益氣生津，補益脾肺。五味子斂肺止咳，生津止渴。

醫(yī)案助讀

趙某，女，52歲，焦作人。主訴有多年慢性非酒精性脂肪肝?。粗卸戎靖危⒏咧Y病史，近因頭暈?zāi)垦！⒚{肋不適而前來診治?？淘\：脅肋脹痛，脅下堵塞，胸悶，夜間痛甚，不思飲食，頭暈頭沉，口苦，舌質(zhì)紅夾瘀紫，苔黃膩，脈沉澀。辨為濕熱瘀郁證，治當清熱利濕，行氣活血，給予茵陳五苓散、四逆散與桂枝茯苓丸合方加味，桂枝12g，茯苓12g，牡丹皮12g，白芍12g，桃仁12g，茵陳30g，豬苓10g，澤瀉12g，白術(shù)10g，柴胡12g，炙甘草12g，枳實12g，山楂24g。6劑，水煎服，每天1劑，每日3次服。二診：脅下堵塞減輕，以前方6劑。三診：頭暈?zāi)垦：棉D(zhuǎn)，以前方6劑。四診：諸證較前均有好轉(zhuǎn)，以前方治療30余劑。之后，為了鞏固療效，又以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日分3次服，治療半年，復(fù)查血脂正常，彩超復(fù)查僅有輕度脂肪肝。隨訪1年，一切尚好。

用方提示：根據(jù)頭暈頭沉、苔黃膩辨為濕熱；再根據(jù)脅下堵塞、胸悶辨為氣郁；因夜間痛甚、舌質(zhì)紅夾瘀紫辨為瘀血；又因頭暈頭沉辨為濕遏；以此辨為濕熱瘀郁證。方以茵陳五苓散瀉濕清熱，以四逆散疏肝理氣，以桂枝茯苓丸活血化瘀，加山楂活血消食降脂。方藥相互為用，以奏其效。