結(jié)核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染性疾病。

根據(jù)中醫(yī)辨證與選方用藥基本辨治準(zhǔn)則，本節(jié)所論內(nèi)容不僅能治療結(jié)核性腹膜炎，還能治療腸結(jié)核或消化性潰瘍等病證表現(xiàn)而符合結(jié)核性腹膜炎的基本證型者，以此若能合理選方用藥則能明顯改善腸結(jié)核或消化性潰瘍等病的癥狀表現(xiàn)，或取得預(yù)期治療效果。

預(yù)防：一要重視管理傳染源，二要重視切斷傳播途徑，三要重視對(duì)易感人群進(jìn)行藥物預(yù)防如卡介苗接種等。本病若能積極有效治療，一般預(yù)后良好；若未能有效治療或合并感染者，則預(yù)后較差。

一、西醫(yī)診斷及治療方法

【病因病理】

1. 病因 致病原因是人型結(jié)核分枝桿菌。

2. 病理

（1）滲出型：腹膜充血、水腫，表面覆蓋有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。

（2）粘連型：有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。

（3）干酪型：腸管、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器之間相互粘連，分隔成許多小房，小房腔內(nèi)有渾濁積液，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)參與其中，形成結(jié)核性膿腫。

【臨床表現(xiàn)】

1. 消化道癥狀 以腹痛（持續(xù)性隱痛或鈍痛、或不痛、伴梗阻者呈絞痛）、腹脹或腹水、腹瀉（便呈糊樣）、腹部腫塊等為主要表現(xiàn)。

2. 全身癥狀 以發(fā)熱、盜汗、貧血、消瘦、倦怠乏力、舌炎、口角炎等為主要表現(xiàn)。

【檢查與診斷】

1. 實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）結(jié)核菌素試驗(yàn)：呈強(qiáng)陽(yáng)性。

（2）血細(xì)胞分析檢查：血沉加快。急性擴(kuò)散或干酪型者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

2. 腹水檢查 腹水呈黃色滲出液、或?yàn)榈?、或?yàn)槿槊有浴?/p>

3. 影像學(xué)檢查

（1）X線檢查：可見(jiàn)到鈣化影。

（2）B超檢查：可檢測(cè)腹水程度及部位。

4. 腹腔鏡檢查 可見(jiàn)腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或聚集的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈渾濁粗糙。

5. 根據(jù)臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果而診斷為結(jié)核性腹膜炎。

【治療方法】

1. 治療方法詳見(jiàn)腸結(jié)核。

2. 大量腹水者可適當(dāng)腹腔抽水減輕癥狀。

二、中醫(yī)辨證與選方用藥

（一）熱結(jié)痰飲證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 腹痛、腹脹或腹水、或便秘。

2. 辨證要點(diǎn) 口渴不欲多飲、舌紅、苔黃膩、脈沉緊或滑。

3. 可能伴隨的癥狀 一側(cè)或兩側(cè)腹痛、身體轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重、或腹部如水狀、或食則腹脹加甚。

【治則與選方】 清熱化痰、瀉熱利水?？蛇x用大陷胸湯，或十棗湯。

【處方用藥一】 大陷胸湯：大黃18g 芒硝24g 甘遂1.5g

【服用方法】 上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓。內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升。得快利，止后服。

【配伍技巧】 若熱甚者，加金銀花、連翹，以清熱解毒；若痰多者，加杏仁、瓜蔞，以降瀉痰濁；若腹痛者，加延胡索、郁金、川楝子，以行氣活血止痛等。

【藥物功效】 方中甘遂瀉下水氣，攻逐飲邪。大黃瀉熱滌實(shí)，瀉下熱結(jié)。芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，瀉熱滌飲。

【處方用藥二】 十棗湯：芫花 甘遂 大戟各等分（各0.2g）

【服用方法】 上三味，等分，分別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓。內(nèi)藥末，強(qiáng)人服一錢匕（約1.5～1.8g），羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)。

【配伍技巧】 若不思飲食者，加萊菔子、山楂，以降氣消食；若腹瀉者，加茯苓、澤瀉，以健脾利濕止瀉；若大便干結(jié)者，加大黃、芒硝，以瀉飲通便等。

【藥物功效】 方中大戟善瀉臟腑水邪，主十二水。甘遂善行經(jīng)隧脈絡(luò)水濕。芫花善消胸脅脘腹四肢水邪。大棗煎湯調(diào)服，既顧護(hù)胃氣，又緩和峻下，更緩解毒性。

（二）寒結(jié)痰飲證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 腹痛、腹脹或腹水、腹瀉。

2. 辨證要點(diǎn) 口淡不渴、舌淡、苔白膩、脈沉緊或滑。

3. 可能伴隨的癥狀 一側(cè)或兩側(cè)腹痛、身體轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重、或腹部如水狀、或食則腹脹加甚、或畏寒怕冷。

【治則與選方】 溫化寒痰、降逆瀉飲?？蛇x用三物白散。

【處方用藥】 桔梗9g 巴豆3g 貝母9g（巴豆用量一般不超過(guò)1g）

【服用方法】 上三味，為散，內(nèi)巴豆，更于臼中杵之，與白飲和服。強(qiáng)人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，進(jìn)熱粥一杯，利過(guò)不止，進(jìn)冷粥一杯。身熱皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令熱劫不得出，當(dāng)汗而不汗，則煩。假令汗出已，腹中痛，與白芍三兩，如上法。

【配伍技巧】 若腹痛甚者，加白芍、炙甘草，以緩急止痛；若痰結(jié)者，加陳皮、半夏，以理氣燥濕化痰；若苔膩者，加蒼術(shù)、陳皮、茯苓，以理氣化濕，燥濕化痰等。

【藥物功效】 方中巴豆攻逐寒飲，瀉下冷積，開(kāi)結(jié)通閉。貝母開(kāi)郁，下氣，化痰，散結(jié)。桔梗開(kāi)提肺氣，散結(jié)祛痰。

（三）熱結(jié)脈絡(luò)證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 腹痛、腹脹或腹水、腹瀉。

2. 辨證要點(diǎn) 口咽干燥、飲水不多、舌紅、苔黃膩、脈沉緊或滑。

3. 可能伴隨的癥狀 往來(lái)寒熱、或發(fā)熱不惡寒、或脘腹疼痛因呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)加重、或口苦、或心下痞滿、或干嘔。

【治則與選方】 清熱散結(jié)、通絡(luò)止痛?？蛇x用大柴胡湯與小陷胸湯合方。

【處方用藥】 柴胡24g 黃芩9g 白芍9g 半夏12g 生姜15g 枳實(shí)4g 大棗擘，12枚 黃連3g 半夏12g 全瓜蔞30g 大黃6g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個(gè)療程，大約需用藥10個(gè)療程以上。

【配伍技巧】 若腹痛甚者，加川楝子、郁金、延胡索，以行氣活血止痛；若腹脹者，加枳實(shí)、厚樸，以行氣除脹；若腹瀉甚者，加茯苓、訶子，以滲濕固澀止瀉；若乏力者，加白術(shù)、山藥，以健脾益氣等。

【藥物功效】 方中柴胡清少陽(yáng)膽熱，疏少陽(yáng)膽郁。黃芩既可清少陽(yáng)膽熱，又可清陽(yáng)明之熱。枳實(shí)行氣清熱，消除痞滿。大黃瀉熱，蕩滌污濁滯物。白芍瀉膽熱，緩里急。生姜降逆和胃。黃連清瀉胃熱，消除痞滿。半夏宣降氣機(jī)，燥濕化痰。全瓜蔞清熱益陰，導(dǎo)熱下行，化痰滌飲而不傷陰。大棗益中氣，防止苦寒藥傷胃。

（四）寒結(jié)脈絡(luò)證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 腹痛、腹脹、腹瀉。

2. 辨證要點(diǎn) 口淡不渴、舌質(zhì)淡、苔白膩、脈沉緊或弦。

3. 可能伴隨的癥狀 手足不溫、或脘腹疼痛因呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)加重、或痛因溫得減、或心下痞滿、或干嘔。

【治則與選方】 溫陽(yáng)散結(jié)、通絡(luò)止痛?？蛇x用四逆湯與苓桂術(shù)甘湯合方。

【處方用藥】 干姜5g 生附子5g 茯苓12g 桂枝9g 白術(shù)6g 甘草6g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮40分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個(gè)療程，大約需用藥10個(gè)療程以上。

【配伍技巧】 若寒甚者，加吳茱萸、肉桂，以溫陽(yáng)散寒；若瘀血者，加三棱、莪術(shù)，以活血化瘀；若嘔吐者，加陳皮、竹茹，以和胃降逆；若不思飲食者，加山楂、神曲、萊菔子，以行氣消食和胃等。

【藥物功效】 方中附子溫壯陽(yáng)氣。干姜溫暖脾胃，生化氣血，助陽(yáng)化生。茯苓能補(bǔ)能瀉，補(bǔ)則益中氣，瀉則利飲邪。桂枝溫陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆，氣化飲邪。白術(shù)健脾燥濕，溫胃化飲。甘草補(bǔ)益中氣，與溫?zé)崴幭嘤?，益氣化?yáng)補(bǔ)陽(yáng)，制溫?zé)崴幎辉锘?/p>

（五）氣郁絡(luò)脈證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 腹痛、腹脹、腹瀉。

2. 辨證要點(diǎn) 痛脹因情緒異常加重、舌質(zhì)淡紅、苔薄、脈弦或沉。

3. 可能伴隨的癥狀 氣竄脘腹、或表情沉默、或胸脅竄痛、或腹部脹大、或大便干結(jié)。

【治則與選方】 行氣散結(jié)、通絡(luò)止痛?？蛇x用柴胡疏肝散與金鈴子散合方。

【處方用藥】 柴胡12g 陳皮12g 川芎9g 枳殼9g 白芍9g 香附9g 炙甘草3g 川楝子15g 延胡索15g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個(gè)療程，大約需用藥10個(gè)療程以上。

【配伍技巧】 若腹脹者，加木香、厚樸、青皮，以行氣除脹；若惡心者，加生姜、旋覆花，以和胃降逆；若夾熱者，加牡丹皮、赤芍、青皮，以清熱涼血，散瘀通絡(luò)；若夾寒者，加桂枝、細(xì)辛、紫蘇葉，以溫陽(yáng)行氣，通絡(luò)止痛等。

【藥物功效】 方中柴胡疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)。白芍?jǐn)扛稳岣?，緩急止痛。香附理氣止痛，助柴胡行氣解郁。陳皮消食?dǎo)滯和胃。枳殼理氣降泄?jié)崮?。川芎活血通絡(luò)止痛。川楝子行氣解郁，苦寒瀉熱。延胡索活血化瘀，辛溫散行。甘草益氣，助白芍緩急止痛。

（六）痰瘀阻結(jié)證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 腹痛、腹脹、腹瀉。

2. 辨證要點(diǎn) 痛如針刺、舌質(zhì)暗紫或夾瘀點(diǎn)、苔厚膩、脈沉緊或澀。

3. 可能伴隨的癥狀 肢體困重、或夜間加重、或脘腹疼痛因呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)加重、或腹中憋悶、或心下痞滿、或干嘔。

【治則與選方】 燥濕化痰、活血化瘀?？蛇x用半夏厚樸湯與抵當(dāng)湯合方。

【處方用藥】 半夏24g 厚樸9g 茯苓12g 生姜15g 干紫蘇葉6g 水蛭60g 虻蟲(chóng)6g 桃仁4g 大黃9g（水蛭用量先以10g為始，然后漸漸加大用量）

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個(gè)療程，大約需用藥10個(gè)療程以上。

【配伍技巧】 若腹痛者，加乳香、沒(méi)藥、白芍，以活血通絡(luò)，緩急止痛；若腹瀉者，加茯苓、大腹皮、砂仁，以健脾益氣，行氣化濕；若苔厚膩者，加蒼術(shù)、茯苓，以醒脾燥濕利濕；若不思飲食者，加山楂、麥芽、萊菔子，以消食和胃等。

【藥物功效】 方中半夏燥濕化痰，解郁散結(jié)，降逆順氣，醒脾和胃。厚樸下氣開(kāi)郁，行氣化痰，芳香醒脾。茯苓健脾和胃，滲濕利痰。生姜降逆化濕，和胃化痰。紫蘇葉疏利氣機(jī)，暢利咽喉，開(kāi)郁散結(jié)。水蛭破血瘕，化瘀血，通血脈，利經(jīng)隧。虻蟲(chóng)利血脈，通經(jīng)氣，下瘀血，逐瘀積，療月水不通。桃仁破血化瘀，通月水，利胞宮，行氣血，潤(rùn)腸通便，使瘀血從大便而去。大黃通利逐瘀。

（七）陰虛飲結(jié)證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 腹痛、腹脹、腹瀉。

2. 辨證要點(diǎn) 潮熱、舌紅少苔、或苔薄黃膩、脈弦或細(xì)數(shù)。

3. 可能伴隨的癥狀 腹部痞硬、或五心煩熱、或心下痞滿、或氣逆脘腹、或形體消瘦、或大便膠結(jié)不爽。

【治則與選方】 滋陰清熱、化飲通絡(luò)。可選用麥門冬湯、增液湯與小半夏加茯苓湯合方。

【處方用藥】 麥冬168g 半夏24g 人參9g 甘草6g 粳米9g 大棗12枚 玄參24g 生地黃24g 生姜24g 茯苓9g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個(gè)療程，大約需用藥10個(gè)療程以上。

【配伍技巧】 若陰虛甚者，加百合、玉竹、石斛，以滋補(bǔ)陰津；若夾氣虛者，加白術(shù)、山藥，以健脾益氣；若不思飲食者，加山楂、神曲，以消食和胃；若腹痛者，加川楝子、白芍、延胡索，以行氣活血，緩急止痛等。

【藥物功效】 方中重用麥冬、玄參、生地黃，養(yǎng)陰生津，滋液潤(rùn)燥。人參益氣生津，調(diào)營(yíng)和陰。粳米益脾胃，化生陰津。大棗益胃氣，養(yǎng)脾陰。半夏開(kāi)胃行津，調(diào)暢氣機(jī)，降肺胃逆氣，制約滋補(bǔ)壅滯氣機(jī)。生姜宣暢脾胃氣機(jī)而散水氣。茯苓滲濕健脾益氣，利水氣，伐飲邪，使水飲之邪從小便而去。甘草補(bǔ)益中氣。

醫(yī)案助讀

周某，女，21歲，洛陽(yáng)人。主訴在3年前至今，經(jīng)常腹部隱隱作痛，下午腹脹，每天大便至少兩次且呈糊狀，夜間低熱，進(jìn)行性消瘦，服用中西藥，腹痛、腹脹改善不明顯，近因腹痛、腹瀉加重而前來(lái)診治。根據(jù)癥狀疑為慢性結(jié)核性腹膜炎，后經(jīng)結(jié)核菌素試驗(yàn)為陽(yáng)性，血沉加快， X線檢查，提示為結(jié)核性腹膜炎?？淘\：腹痛，腹脹，腹瀉，潮熱，盜汗，形體消瘦，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。辨為陰虛飲結(jié)證，治當(dāng)滋陰清熱，化飲通絡(luò)，給予麥門冬湯、增液湯與小半夏加茯苓湯合方，麥冬168g，姜半夏24g，紅參10g，炙甘草10g，粳米10g，大棗12枚，白術(shù)15g，山藥15g，玄參24g，生地黃24g，生姜24g，茯苓15g。6劑，水煎服，每天1劑，每日分3服。二診：潮熱減輕，腹脹好轉(zhuǎn)，以前方6劑。三診：腹痛好轉(zhuǎn)，以前方6劑。四診：諸證得到有效控制，以前方6劑。五診：病情穩(wěn)定，以前方12劑。之后，為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分3服，治療6個(gè)月。隨訪1年，一切尚好。

用方提示：根據(jù)潮熱、舌紅、脈弦細(xì)辨為陰虛；再根據(jù)腹脹、腹痛、苔薄黃膩辨為飲結(jié)；因形體消瘦、倦怠乏力辨為夾氣虛；以此辨為陰虛飲結(jié)證。方以麥門冬湯清熱滋陰，健脾益氣；以增液湯滋補(bǔ)陰津；小半夏加茯苓湯燥濕化飲，降逆瀉濁。方藥相互為用，以奏其效。

注：從中醫(yī)診治慢性結(jié)核性腹膜炎，必須既用西藥，又用中藥，不可僅僅局限于中藥或西藥，只有相互用藥，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，才能取得最佳治療效果。