約80%的CTO-PCI治療失敗是由于導(dǎo)絲不能成功穿越CTO病變到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔所致。因此，熟練掌握各種導(dǎo)絲的性能，選擇合適的指引導(dǎo)絲，合理塑形，以及采用合適的導(dǎo)絲操控技術(shù)是CTO-PCI成敗的關(guān)鍵。

（一）導(dǎo)絲的分類(lèi)

冠脈PCI的導(dǎo)絲可以依其是否具有親水涂層的特性分為：彈簧圈導(dǎo)絲和親水導(dǎo)絲。此外，一些醫(yī)師也根據(jù)導(dǎo)絲頭端的重量，將導(dǎo)絲分為柔軟、中等硬度和硬導(dǎo)絲。

近年來(lái)由于CTO技術(shù)的不斷進(jìn)步，發(fā)展出很多CTO專(zhuān)用導(dǎo)絲。同理，CTO專(zhuān)用導(dǎo)絲也可依據(jù)其是否具有親水涂層而分為：親水涂層導(dǎo)絲和彈簧圈導(dǎo)絲。彈簧圈導(dǎo)絲又可依據(jù)其頭端形狀分為錐形和非錐形頭端導(dǎo)絲（圖2-3）。

圖2-3　CTO專(zhuān)用導(dǎo)絲分類(lèi)

常用的CTO專(zhuān)用親水涂層導(dǎo)絲有Crosswire NT、Choice-PT、Whisper、Shinobi、Pilot　50-200等。彈簧導(dǎo)絲則有Miracle　3-12、Conquest　9-12、Conquest Pro、CrossIT　50-400等。

（二）各種導(dǎo)絲的特點(diǎn)

CTO-PCI所用的導(dǎo)絲各有其優(yōu)缺點(diǎn)，不同的導(dǎo)絲適合不同的病變形態(tài)和操作技術(shù)。因此，術(shù)者應(yīng)該對(duì)各種導(dǎo)絲的特點(diǎn)了然于心，使用時(shí)方能得心應(yīng)手。

親水涂層導(dǎo)絲與血管間摩擦力小，易于通過(guò)閉塞病變，常用于紆曲血管病變。此外，親水涂層導(dǎo)絲也適合于病變閉塞時(shí)間較短，較柔軟的病變，它能更容易地找到CTO病變中的微血管通道。但是，親水涂層導(dǎo)絲觸覺(jué)反饋差，比較容易引起冠脈夾層。彈簧圈導(dǎo)絲具有更好的觸覺(jué)反饋，易穿透較硬的纖維帽，適合于病變閉塞時(shí)間長(zhǎng)、殘端平頭、存在分支血管、嚴(yán)重纖維化和鈣化的病變，其中，錐形導(dǎo)絲尤其適合于刺透CTO病變的近端纖維帽。但是，彈簧圈導(dǎo)絲柔順性較差，容易致冠狀動(dòng)脈穿孔。表2-5由Stone等列出CTO-PCI所用導(dǎo)絲的特點(diǎn)和使用推薦，可供我們臨床使用參考。但是，該表總結(jié)于2005年，因此許多近年來(lái)新開(kāi)發(fā)的用于逆向途徑技術(shù)的導(dǎo)絲并未列在表中，如Crosswire NT、Rinato、Fielder FC等，均有較好的通過(guò)側(cè)支的能力。Asahi公司的Fielder X-treme是最近研發(fā)的親水涂層軟導(dǎo)絲，頭端呈錐形，尖端直徑0．009in，適于通過(guò)紆曲血管和室間隔側(cè)支，可作為首選的逆向?qū)Ыz。此外，近年研發(fā)的Conquest Pro　8-20導(dǎo)絲頭端直徑僅為0．008in，硬度最高達(dá)20g，是目前頭端直徑最小、硬度最大的導(dǎo)絲，適用于穿透其他錐形導(dǎo)絲無(wú)法穿透的堅(jiān)硬病變。

表2-5　CTO-PCI所用導(dǎo)絲的特點(diǎn)及使用推薦

（續(xù)　表）

＊a．導(dǎo)絲可能會(huì)在長(zhǎng)而硬的病變中嵌頓；b．錐形頭端；c．僅頭端為親水導(dǎo)絲；d．頭端塑形困難；e．全導(dǎo)絲親水；f．頭端記憶功能差；g．橄欖形球狀頭端；h．良好的操控感覺(jué)；i．在閉塞和扭曲病變中具有極好的扭矩力；j．Conquest Pro僅在導(dǎo)絲頭端1mm范圍內(nèi)無(wú)親水涂層；k．Conquest Pro即使在穿越長(zhǎng)CTO病變時(shí)阻力也很??；l．常在內(nèi)膜下穿行；m．45°和70°；＃1．閉塞時(shí)間不長(zhǎng)；2．閉塞時(shí)間＞12個(gè)月；3．慢性支架內(nèi)再閉塞；4．功能性閉塞；5．長(zhǎng)而硬的CTO；6．次全閉塞；7．急性閉塞；8．穿刺纖維帽；9．扭曲病變；10．CTO病變內(nèi)微通道；11．慢性閉塞＜12個(gè)月；12．大隱靜脈橋閉塞；13．近期支架內(nèi)閉塞；14．由于良好的操控性，最好用于平行導(dǎo)絲技術(shù)

（三）導(dǎo)絲的選擇

導(dǎo)絲的選擇是決定CTO-PCI成敗的重要環(huán)節(jié)。選擇導(dǎo)絲時(shí)需考慮的因素有導(dǎo)絲的扭矩力、導(dǎo)絲的硬度、導(dǎo)絲的手感（觸覺(jué)反饋）、導(dǎo)絲的頭端形狀。

1．導(dǎo)絲選擇的原則　導(dǎo)絲的選擇應(yīng)根據(jù)CTO病變的特點(diǎn)結(jié)合術(shù)者個(gè)人的習(xí)慣，導(dǎo)絲選擇應(yīng)該從較柔軟導(dǎo)絲開(kāi)始，循序漸進(jìn)，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足者，宜選擇軟或中軟導(dǎo)絲，慎用很硬的導(dǎo)絲。

2．根據(jù)CTO病變特點(diǎn)選擇導(dǎo)絲

（1）CTO病變斷端形態(tài)：造影顯示CTO病變存在鼠尾端的可選用親水導(dǎo)絲如Pilot　50、150、200、Choice PT、Shinobi等；而病變端呈鈍性閉塞者宜選用彈簧圈導(dǎo)絲如Miracle系列、Conquest系列和CrossIT系列導(dǎo)絲。

（2）斷端有無(wú)邊支血管：無(wú)邊支血管開(kāi)口，病變長(zhǎng)度＜20mm，血管殘端為漸細(xì)形，閉塞血管扭曲等情況下可選用超滑親水導(dǎo)絲，但是在有邊支血管開(kāi)口，病變長(zhǎng)度＞20mm或時(shí)間＞6個(gè)月，殘端為鈍性閉塞的情況下，選擇纏繞導(dǎo)絲更為合適。

（3）閉塞時(shí)間：對(duì)于CTO病變，確定閉塞時(shí)間是一個(gè)非常困難的問(wèn)題。如果確定閉塞時(shí)間為3～6個(gè)月的CTO病變，常選用中等硬度的導(dǎo)絲；閉塞時(shí)間6個(gè)月至1年的病變，如果斷端呈錐形可用Pilot　150、Miracle　4．5等導(dǎo)絲，如斷端呈鈍性閉塞，可選用Miracle　6等導(dǎo)絲；閉塞時(shí)間超過(guò)1年者，可以視情況選擇Conquest、Conquest Pro、Miracle　12等硬彈簧圈導(dǎo)絲。

（4）閉塞病變長(zhǎng)度：對(duì)于閉塞段較短的病變，可以使用1根硬導(dǎo)絲直接穿過(guò)整個(gè)病變。但是對(duì)于較長(zhǎng)的CTO病變，1根硬導(dǎo)絲容易走入假腔，可用硬導(dǎo)絲或頭端呈錐形的CrossIT或Conquest硬導(dǎo)絲穿破纖維帽后更換為較軟的導(dǎo)絲在CTO病變中穿行，在前行過(guò)程中如進(jìn)入假腔或需要再次通過(guò)較硬病變則可加用硬導(dǎo)絲，采用雙導(dǎo)絲策略。

（5）閉塞段血管扭曲：宜選用親水導(dǎo)絲，可避免彈簧圈導(dǎo)絲穿出血管外，造成冠脈穿孔。

（6（）CTO病變近端血管扭曲：由于近端血管扭曲，導(dǎo)絲的推送力被分解，使導(dǎo)絲操控性能下降。對(duì)于此種病變，可在微導(dǎo)管支持下，用較軟的親水導(dǎo)絲穿越近端扭曲病變，然后交換導(dǎo)絲，用較硬的彈簧圈導(dǎo)絲穿刺CTO病變，既可避免硬導(dǎo)絲損傷血管，也可在微導(dǎo)管和導(dǎo)絲的支撐下，拉直近端血管，增加導(dǎo)絲穿越的主動(dòng)支撐力。

（7）嚴(yán)重鈣化閉塞病變：此型病變硬度大，普通硬度導(dǎo)絲難以通過(guò)，親水涂層導(dǎo)絲易被彈到血管內(nèi)膜下，故不宜使用?？墒褂糜捕群芨叩腃onquest系列導(dǎo)絲，但操作時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，防止導(dǎo)絲穿出血管壁。

（8）逆向?qū)Ыz技術(shù)：宜選用新開(kāi)發(fā)的親水涂層導(dǎo)絲如Crosswire NT、Rinato、Fielder FC和Fielder X-treme等，均有較好的通過(guò)側(cè)支的能力。

（四）導(dǎo)絲的塑形

導(dǎo)絲的塑形也是CTO-PCI的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。一般而言，如果CTO血管的直徑為3．0 mm，則在導(dǎo)絲頂端1．5mm處行45°彎曲塑形是一般的塑形技巧（彩圖3）。導(dǎo)絲塑形的具體原則為以下幾點(diǎn)。

1．導(dǎo)絲頭端彎曲半徑宜小不宜大：導(dǎo)絲尖端成形半徑一般應(yīng)＜3mm，彎度不宜超過(guò)所進(jìn)入血管的直徑。如成形半徑大則前向力被分解，導(dǎo)絲不易前行，導(dǎo)絲尖在閉塞處易折回，不能鉆入病變，且容易損傷血管壁，同時(shí)術(shù)者操控不易調(diào)整方向。

2．根據(jù)病變特殊情況，選擇不同彎度的導(dǎo)絲塑形：閉塞段前有分支發(fā)出時(shí)，多塑成小于45度的2mm小彎；閉塞病變近段成角大時(shí)，可將導(dǎo)絲塑成雙彎，便于通過(guò)近段血管及遠(yuǎn)端CTO病變。

圖2-4　掘進(jìn)法導(dǎo)絲操控技術(shù)

導(dǎo)絲在旋轉(zhuǎn)中前進(jìn)和回撤

3．近端第二個(gè)彎曲應(yīng)該塑形成比較平緩的曲度，對(duì)于越扭曲的病變，第二個(gè)彎曲幅度應(yīng)該更大（彩圖4）。

（五）導(dǎo)絲的基本操控技術(shù)

導(dǎo)絲穿越CTO病變大致可分為3步：①導(dǎo)絲穿越近端纖維帽；②導(dǎo)絲穿越CTO病變體部；③導(dǎo)絲穿越遠(yuǎn)端纖維帽。

導(dǎo)絲的基本操作方式主要有兩種。①掘進(jìn)法（drilling）：是導(dǎo)絲操作的基本動(dòng)作，是指緩慢地旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲前進(jìn)和回撤，使導(dǎo)絲順利前進(jìn)（圖2-4）。②穿越法（Penetrating）：是指導(dǎo)絲沒(méi)有旋轉(zhuǎn)的前進(jìn)，實(shí)際上是應(yīng)用導(dǎo)絲穿刺病變。該方法比較容易尋找穿刺點(diǎn)及通過(guò)纖維帽。近年來(lái)，由于CTO專(zhuān)用導(dǎo)絲的不斷研發(fā)，該方法已成為導(dǎo)絲操控的主要方法（圖2-5）。當(dāng)然，也可將上述兩種方法巧妙結(jié)合。不過(guò)，導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)前行的手法應(yīng)使用以靜為主、動(dòng)靜結(jié)合的穿越法，而應(yīng)少用快速旋轉(zhuǎn)、向前方硬捅的掘進(jìn)法。

導(dǎo)絲操控過(guò)程中應(yīng)注意：①在推送導(dǎo)絲過(guò)程中導(dǎo)絲頭端形態(tài)的變化，適時(shí)間斷回撤導(dǎo)絲；②保持導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi)，別穿入血管假腔；③正確地交換導(dǎo)絲；④導(dǎo)絲推送宜輕柔不能粗暴。

圖2-5　穿過(guò)法穿刺斑塊

如果導(dǎo)絲硬度大于斑塊纖維帽阻力，則導(dǎo)絲易于通過(guò)CTO病變；如果導(dǎo)絲硬度小于斑塊纖維帽阻力，則導(dǎo)絲頭端遇阻力彎曲變形，易走行在血管內(nèi)膜下，不能通過(guò)病變