1.循證醫(yī)學(xué)的定義　循證醫(yī)學(xué)，作為一種思維理念，其發(fā)端與形成已經(jīng)有相當(dāng)長的歷史，但作為一種臨床醫(yī)療工作的模式，是由加拿大臨床流行病學(xué)家David Sackett于1980年創(chuàng)立并于20世紀(jì)90年代蓬勃興起的。1992年在英國牛津成立了世界上第一個(gè)以已故英國著名流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)師Archie Cochrane的姓氏命名的循證醫(yī)學(xué)中心——英國Cochrane中心。循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展得益于兩個(gè)基本條件：

一是廣泛進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized control trial，RCT），成為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源。自1984年世界上第一個(gè)以臨床RCT研究肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效以來，RCT逐漸為醫(yī)學(xué)界所重視，尤其是20世紀(jì)80年代以來，引入了流行病學(xué)理論和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的大樣本、多中心的RCT取代了以往分散、個(gè)別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不僅提高了臨床醫(yī)學(xué)研究的質(zhì)量和水平，而且提供了大量科學(xué)可靠的研究結(jié)果。

二是以網(wǎng)絡(luò)為核心的現(xiàn)代信息技術(shù)，為循證醫(yī)學(xué)的開展提供了信息保障手段。極大地提高了醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料的可獲取性和獲取信息的及時(shí)性。借助于因特網(wǎng)建立的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，為循證醫(yī)學(xué)相關(guān)信息的收集、積累、整理、傳播，以及對(duì)循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)起到了積極的推動(dòng)作用。

加拿大McMaster大學(xué)的David Sackett教授于1992年提出了循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）這一概念，并在2000年新版《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》中將循證醫(yī)學(xué)定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施”。其核心思想是：在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，對(duì)患者的醫(yī)療決策都應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)就其本意而言，指的是臨床醫(yī)生對(duì)病人診治，都應(yīng)該有充分的科學(xué)依據(jù)，任何決策需建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上。而這種科學(xué)證據(jù)也應(yīng)是當(dāng)前最佳的證據(jù)。根據(jù)這個(gè)概念，循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐，應(yīng)包括三個(gè)組成部分：第一是病人，病人生了病要去找醫(yī)生診治；第二是醫(yī)生，醫(yī)生要正確地診療病人，除了自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)之外，要卓有成效地解決病人的若干疑難問題，還必須不斷地更新與豐富自己的知識(shí)以及掌握新技能；第三，要去發(fā)掘和掌握當(dāng)前研究的最佳證據(jù)。三者的有機(jī)結(jié)合以取得對(duì)病人診治的最佳效果。

2.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及其分級(jí)　循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)調(diào)必須是人體試驗(yàn)的結(jié)果。“證”即最佳的臨床研究證據(jù)，是指對(duì)當(dāng)前已有的臨床研究文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過認(rèn)真的評(píng)價(jià)與分析獲得的最真實(shí)可靠且有臨床重要應(yīng)用價(jià)值的研究成果，或稱當(dāng)前最佳證據(jù)（current best evidence）。循證醫(yī)學(xué)采用一系列系統(tǒng)、科學(xué)的檢索策略、評(píng)價(jià)臨床研究結(jié)論可靠性標(biāo)準(zhǔn)（表8-1）來篩選、提煉出含有最佳證據(jù)的相關(guān)文獻(xiàn)。

表8－1　評(píng)價(jià)臨床研究結(jié)論可靠性的5個(gè)級(jí)別

在治療方面，國際公認(rèn)的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Systematic Review，SR或Meta分析）結(jié)果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。但在沒有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情況下，其他非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)，但可靠性降低。值得注意的是，證據(jù)分級(jí)并不意味著三級(jí)以下水平的文獻(xiàn)可以忽略，而是相對(duì)來說可靠性較差，但不排除其中也有極具臨床意義的文獻(xiàn)，例如救治疑難病或危重患者的成功病例、新藥不良反應(yīng)的個(gè)案報(bào)告等。