失代償性肝硬化患者，臨床所見病癥較多，現(xiàn)僅以肝硬化腹水為例，尋其有效的治療方法。肝硬化腹水在上述治療的基礎(chǔ)上，依其病情可酌選以下治療方法，其中以利尿藥的使用最為廣泛。

1.限制鈉、水的攝入　雖然許多肝硬化腹水病人血清鈉濃度降低，呈明顯“稀釋性低鈉血癥”，但腹水病人表現(xiàn)為全身性鈉鹽正平衡。必須注意到，許多腹水病人鈉鹽排出量很少，晚期肝硬化伴腹水病人尿中幾乎無鈉排出。因此，腹水病人必須限鈉，給無鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g）；進(jìn)水量限制在1　000ml／d左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。約有15%患者通過鈉、水?dāng)z入的限制，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，使腹水減退。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。

2.利尿藥治療　肝硬化腹水的利尿治療主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）。螺內(nèi)酯為潴鉀利尿藥，單獨(dú)使用可導(dǎo)致高鉀血癥，尚有性激素樣副作用，如男性乳房發(fā)育，可改用氨苯蝶啶（三氨蝶呤）或阿米洛利（氨氯吡咪）。呋塞米為排鉀利尿藥，單獨(dú)使用時(shí)應(yīng)同時(shí)服用氯化鉀。目前主張螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，可起協(xié)同作用，并減少電解質(zhì)紊亂。使用螺內(nèi)酯和呋塞米的劑量比例為100mg：40mg。開始用螺內(nèi)酯100mg／d，數(shù)天后加用40mg／d呋塞米，如效果不明顯，可逐漸按比例加大兩種藥的劑量，最大劑量為400mg／d的螺內(nèi)酯和160mg／d的呋塞米。氨苯蝶啶：口服，每次50～100mg，每日1～3次，1日總量不得超過300mg，維持量每日100mg或隔日100mg，療程7d，與氫氯噻嗪合用，兩者劑量均應(yīng)減少。阿米洛利：口服，每日10～20mg，分2～3次服，從小劑量開始。不得與保鉀利尿藥如氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯合用。

利尿治療以每一天減輕體重不超過0.5kg為宜，劑量不宜補(bǔ)充過大，利尿速度不宜過猛，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等，腹水漸消退者可將利尿藥逐漸減量。

3.放腹水加輸白蛋白　方法和效果：難治的緊張性腹水可重復(fù)小量放液。大量放液則必須同時(shí)輸入足夠的白蛋白以擴(kuò)充血漿容量，如放3～5L／d，每升腹水須補(bǔ)充白蛋白6～8g，每2～4周重復(fù)1次。緊張性腹水緩解后，仍須利用利尿藥維持以防止腹水復(fù)發(fā)。大量放腹水加輸白蛋白是當(dāng)前對(duì)此類病例的常用療法，較快速而有效。如不同時(shí)補(bǔ)充白蛋白，將會(huì)降低循環(huán)有效血容量，引起放腹水后循環(huán)功能不全，從而降低心排血量、中央靜脈壓，肌酐清除率、血清鈉和鈉利尿肽水平；血漿腎素活性和醛固酮濃度卻明顯升高。單純放腹水使20%的病例血溶量降低而發(fā)生肝腎綜合征和（或）稀釋性低鈉血癥。

大量放腹水結(jié)合白蛋白擴(kuò)容，療效顯著高于利尿藥，合并癥顯著減少。白蛋白可以膠體擴(kuò)容藥或合成血漿擴(kuò)容藥代替。大量放腹水結(jié)合白蛋白擴(kuò)容只是一種對(duì)癥療法，并未改變腹水的發(fā)生機(jī)制，輸注白蛋白只有短暫的效果。腹水仍將再現(xiàn)，也不能提高生存率。

循環(huán)功能不全：放腹水后即使補(bǔ)充白蛋白也可發(fā)生循環(huán)功能不全，以血漿腎素活性增高為特征，第6天達(dá)峰值。此類病例腹水很快再現(xiàn)，生存率降低。如不輸白蛋白，循環(huán)損害程度與放液量相關(guān)：＜5L，約15%；放液＞5L，有30%～50%。

放液禁忌證：Child-Pugh C級(jí)、血清膽紅素＞170μmol／L、凝血酶原活動(dòng)度＜40%（凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)≥6s）、血小板＜40×109／L、肌酐＞265μmol／L和尿鈉＜10mmol／24h。

4.提高血漿膠體滲透壓　每周定期少量、多次靜脈輸注新鮮血或白蛋白，對(duì)改善機(jī)體一般狀況、恢復(fù)肝功能、提高血漿滲透壓、促進(jìn)腹水的消退等甚有幫助。

5.腹水超濾和回輸　對(duì)利尿藥無反應(yīng)的難治性腹水常引起呼吸困難、腹脹，甚至導(dǎo)致腎衰竭；而大量腹腔放液又使蛋白丟失、血容量下降和電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)肝性腦病。30年來腹水濃縮經(jīng)靜脈回輸，但可能并發(fā)感染或腫瘤擴(kuò)散，應(yīng)用受到限制。近年來采用腹水超濾濃縮腹腔回輸。用一種自動(dòng)的超濾裝置，經(jīng)腹膜透析管取出腹水，通過超濾保留＜50KDa的分子，濃縮2～4倍由靜脈回輸。24h可除去13L的腹水，減輕的體重超過除去的液體，因回輸前后尿量增加。進(jìn)行這一治療的病人對(duì)利尿藥的反應(yīng)常有改善。

有細(xì)菌感染的病人禁用?？捎卸虝旱陌l(fā)熱、肺水腫、腹腔出血等并發(fā)癥。

6.腹膜靜脈短路　插入一條長(zhǎng)而有孔的塑料管至盆腔，以引流腹水，在腹壁外膜肌肉連接一壓力敏感的活瓣，再連接一條硅膠管，由皮下至頸部，插入頸內(nèi)靜脈直達(dá)上腔靜脈。因緊張的腹內(nèi)壓和吸氣時(shí)的壓力，迫使腹水流向靜脈?？奢^長(zhǎng)時(shí)間控制腹水，但1年時(shí)插管仍暢通者僅25%～50%。較常發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，可由腹水中的前凝血質(zhì)引起；因一時(shí)靜脈回流，可發(fā)生食管靜脈出血或肺水腫；約有1／4的病人發(fā)生各種感染，包括右側(cè)心內(nèi)膜炎；因腹腔內(nèi)纖維化可引起腸梗阻。

7.肝內(nèi)門-體分流　經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體分流（TIPS）是一種以介入放射學(xué)的方法在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的主要分支間建立分流通道。此方法能有效降低門靜脈壓力，能降低鈉潴留機(jī)制的活性，改善腎臟對(duì)利尿藥的應(yīng)答，也可用于肝硬化的難治性腹水、腹水完全消失或明顯緩解的占70%。

然而，分流道狹窄的發(fā)生率很高，6～12個(gè)月后可達(dá)75%，使腹水再發(fā)。由于分流，近50%會(huì)合并肝性腦病。故肝TIPS僅能用于無肝衰竭、不能反復(fù)放液的病例。

8.肝硬化預(yù)后、生存率、肝移植　肝硬化病人誘因明顯、腹水迅速蓄積的和初次出現(xiàn)的腹水較易控制，如腹水發(fā)生僅由于門靜脈高壓，胃食管靜脈出血后的低蛋白血癥，可能對(duì)治療應(yīng)答性較好。但單獨(dú)門靜脈高壓很少出現(xiàn)腹水，出現(xiàn)腹水的肝硬化病人常有肝細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p害，故肝硬化病人出現(xiàn)腹水后預(yù)后多很差。尤其是難治性腹水或發(fā)生肝腎綜合征的病例。

首次出腹水后1年和5年的生存率分別為：50%～70%和20%～40%。

腹水治療似未能顯著提高生存率，但腹水治療仍很重要，不僅改善病人的生活質(zhì)量，且可減少自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生，后者是肝硬化的十分嚴(yán)重的并發(fā)癥。

既然肝硬化病例發(fā)生腹水后的預(yù)后惡劣，如可能，應(yīng)考慮肝移植，尤其對(duì)難治性腹水和肝腎綜合征的病例，肝移植是較好的選擇。