一、概　述

自1908年Miles倡導(dǎo)經(jīng)腹、會(huì)陰直腸切除術(shù)（Miles手術(shù)）以來(lái)，此術(shù)一直作為治療低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著人們對(duì)直腸癌病理解剖認(rèn)識(shí)的提高，手術(shù)器械的完善和操作技術(shù)的進(jìn)步，以及患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的迫切要求，近些年來(lái)，外科學(xué)者對(duì)低位直腸癌的保肛手術(shù)進(jìn)行了深入研究，并取得了較好的療效。如何保證肛門直腸的良好功能，提高生活質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā)仍是值得注意的問(wèn)題。

隨著對(duì)直腸癌的深入研究，發(fā)現(xiàn)低位直腸癌的淋巴引流方向主要向上，極少向下逆行擴(kuò)散，僅在晚期、高度惡性、向上淋巴管被癌栓堵塞后才會(huì)向下逆行擴(kuò)散，且擴(kuò)散的范圍非常有限，對(duì)直腸癌術(shù)后的病理標(biāo)本進(jìn)行研究，向腫瘤下緣浸潤(rùn)不超過(guò)3cm，因此，手術(shù)時(shí)只要保證距腫瘤下緣有3cm正常腸段，而肛管、肛門括約肌、肛提肌保留完整無(wú)損者，即可行保肛手術(shù)。根據(jù)這一特點(diǎn)，直腸上端癌可施行保存直腸下段手術(shù)。直腸中段的淋巴主要流向上方，但是亦有沿直腸中動(dòng)脈走向盆腔側(cè)壁至髂內(nèi)動(dòng)脈處的淋巴結(jié)。直腸末端，肛管、肛門處的淋巴，部分隨同直腸下血管經(jīng)兩側(cè)坐骨直腸窩流向兩側(cè)，部分則引流至兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)的淺淋巴結(jié)群。因此，對(duì)直腸中、下段癌必須將坐骨直腸窩的淋巴及脂肪等組織切除。對(duì)癌腫下緣距齒狀線在7cm以上者，可保留肛門括約肌。位于直腸下1／3的癌腫則需做Miles手術(shù)，廣泛切除直腸旁、坐骨直腸窩內(nèi)的淋巴脂肪組織。保肛手術(shù)中腫瘤下切緣的安全距離、腫瘤下切緣切斷距離目前仍屬爭(zhēng)論焦點(diǎn)之一。安全切除大于2cm的觀點(diǎn)正趨風(fēng)行，但臨床上局部復(fù)發(fā)率也在增加。因此，遠(yuǎn)端切除和淋巴結(jié)清除的范圍應(yīng)全面考慮腫瘤的位置、浸潤(rùn)程度、腫瘤大小、病理類型等，只有早期及低度或中度惡性的病例，遠(yuǎn)切緣可為2～3cm，而晚期及高度惡性的病例必須切除5cm以上。

由于直腸的形態(tài)并非直行于盆腔，實(shí)際上是貼著骶前凹陷呈弧形走行，直腸經(jīng)游離后往往可延長(zhǎng)3cm左右，為保肛手術(shù)創(chuàng)造了有利條件。隨著吻合器的大量使用及醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)，Dixon手術(shù)的應(yīng)用范圍在不斷擴(kuò)大。對(duì)距肛緣5～7cm的低位直腸癌行根治性的保肛手術(shù)是完全可行的。

一度被認(rèn)為是治療直腸癌的“黃金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)”的Miles術(shù)目前已成為直腸癌治療中最后的一種術(shù)式選擇。直腸癌切除的范圍及手術(shù)的方式，主要根據(jù)癌腫所在的位置及該處淋巴引流途徑而定，但選用哪種手術(shù)應(yīng)充分考慮：①手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)；②病人的經(jīng)濟(jì)承受能力；③病人的身體狀況。

關(guān)于直腸系膜全切除（TME）問(wèn)題：自從Heald提出直腸系膜全切除（TME）后，許多學(xué)者報(bào)道，采用直腸系膜全切除后，可降低直腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率，提高5年生存率。TME的推廣和應(yīng)用，已為世界各國(guó)所接受，以致有學(xué)者將其作為直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。TME治療直腸癌的理論基礎(chǔ)在于：以往的常規(guī)手術(shù)（手的牽拉，非直視下解剖等），通常伴有直腸系膜的殘留，而這些殘留在直腸系膜上的癌細(xì)胞是造成直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。Tocchi證實(shí)：直腸癌遠(yuǎn)端系膜的淋巴轉(zhuǎn)移和非淋巴轉(zhuǎn)移分別為33%和40%。Heald強(qiáng)調(diào)：解剖平面就在直腸癌周圍的幾毫米之內(nèi)。直腸系膜全切除強(qiáng)調(diào)盆腔內(nèi)銳性分離，全部操作均可用電刀或者Ligarsure直接分離、燒灼、止血、可有效做到直腸系膜全切除，而不殘留。TME在腹會(huì)陰聯(lián)合切除及拖出術(shù)中易得到推廣，Ligarsure的使用為TME思想的貫徹和手術(shù)非大量出血提供了便利條件。

二、手術(shù)方法

（一）直腸、肛管癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles手術(shù)）

【適應(yīng)證】

癌腫下緣距肛門5cm以內(nèi)的患者，可行此手術(shù)，包括肛管、直腸下段的惡性腫瘤。要求癌腫無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（或可切除），局部雖有浸潤(rùn)但不固定。直腸癌已有腸系膜下動(dòng)脈根部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，一般不宜做廣泛的左側(cè)結(jié)腸切除，包括腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)的清除。因病情多屬晚期，往往亦有他處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使廣泛切除也未能明顯的增加手術(shù)后的5年生存率，且術(shù)后并發(fā)癥較多。

【術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)】

1．一般情況較差者，如營(yíng)養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)予以糾正。

2．糾正貧血，根據(jù)技術(shù)水平和設(shè)備條件，備血400～800ml。

3．腸道滅菌：按前述準(zhǔn)備。

4．術(shù)前3d給予高熱量、高蛋白低渣飲食。

5．手術(shù)前1d行全胃腸道灌洗，術(shù)晨清潔灌腸（一般不超過(guò)5次）。

6．女性患者術(shù)晨沖洗陰道1次。

7．腹部、會(huì)陰部備皮。

8．術(shù)前插胃管、導(dǎo)尿管。

【麻醉】

可采用氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

【體位】

頭低膀胱截石位，兩大腿外展，臀部墊高，使肛門暴露出來(lái)。

【手術(shù)要點(diǎn)與技巧】

分腹部和會(huì)陰2個(gè)手術(shù)組進(jìn)行。

1．腹部手術(shù)

（1）切口：自恥骨聯(lián)合至臍，取左下（或右下）腹旁正中切口，或下腹部正中切口繞臍右。起自恥骨聯(lián)合，止于臍上2～3cm。切開(kāi)腹膜的下部時(shí)，將膀胱推開(kāi)，以免損傷膀胱。

（2）探查：進(jìn)入腹腔以后要全面探查腹腔內(nèi)的情況，首先探查肝臟有無(wú)轉(zhuǎn)移灶，其次探查腹膜有無(wú)播散性轉(zhuǎn)移，腹主動(dòng)脈旁、腸系膜根部有無(wú)腫大的淋巴結(jié)；髂內(nèi)動(dòng)脈處、盆腔側(cè)壁等處的淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移；必要時(shí)，自盲腸開(kāi)始檢查升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸有無(wú)病變。最后探查腫瘤，要注意腫瘤存在的部位，腫瘤的大小、活動(dòng)度及其與周圍組織的關(guān)系，與盆壁有無(wú)固定，鄰近器官如膀胱、前列腺或子宮及其附件、陰道后壁等處有無(wú)腫瘤浸潤(rùn)，固定情況如何、能否切除。

（3）乙狀結(jié)腸下段和直腸：探查結(jié)束后，決定手術(shù)切除，先用濕紗布?jí)|將小腸包裹并向右上腹部推，用自動(dòng)拉鉤擋住。顯露盆腔，見(jiàn)圖4-115。

圖4-115　切口、切除范圍顯露盆腔

于乙狀結(jié)腸的下段，靠近乙狀結(jié)腸戳孔，穿過(guò)一細(xì)沙布條將乙狀結(jié)腸結(jié)扎，以防操作過(guò)程中癌細(xì)胞在腸管游動(dòng)。于乙狀結(jié)腸系膜中分離出腸系膜下血管，在左結(jié)腸血管分出后靠近根部分離、切斷，用7號(hào)絲線結(jié)扎并用4號(hào)線貫穿縫扎。如果行一般性根治手術(shù)則不需處理如此大范圍的血管，僅將直腸上動(dòng)、靜脈游離出來(lái)處理，再處理乙狀結(jié)腸血管2～3支就足夠了。另外有些術(shù)者喜歡先游離乙狀結(jié)腸、直腸以后，再處理系膜血管，這樣會(huì)看得更清楚，但操作過(guò)程中易致癌細(xì)胞血行擴(kuò)散圖4-116。

將乙狀結(jié)腸拉向內(nèi)側(cè)，暴露出左結(jié)腸溝和盆腔，術(shù)者提起將乙狀結(jié)腸固定在左側(cè)盆壁的骨盆乙狀結(jié)腸韌帶，用電刀切開(kāi)，并沿乙狀結(jié)腸左側(cè)壁層、臟層腹膜交界處，先潛行分離，邊分離邊將腹膜用電刀切開(kāi)直至膀胱（子宮）直腸凹的左側(cè)，同時(shí)以示指鈍性分離乙狀結(jié)腸和后腹壁的疏松結(jié)締組織，游離乙狀結(jié)腸系膜，顯露腹膜后的臟器，見(jiàn)圖4-117。

圖4-116　乙狀結(jié)腸系膜切除范圍

圖4-117　乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜

顯露腹膜后的解剖：查清腹膜后解剖關(guān)系，分離、切除左髂總動(dòng)、靜脈前的脂肪淋巴結(jié)組織，分離過(guò)程中，注意保護(hù)左輸尿管，因左輸尿管在骨盆邊緣處進(jìn)入膀胱，且靠近乙狀結(jié)腸系膜，因此提起乙狀結(jié)腸系膜分離左側(cè)腹膜時(shí)應(yīng)注意保護(hù)左側(cè)輸尿管（左側(cè)輸尿管經(jīng)乙狀結(jié)腸后外方跨過(guò)髂血管進(jìn)入盆腔，在盆腔側(cè)壁進(jìn)入膀胱），簡(jiǎn)單的方法是電刀切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜的腹膜后，以示指鈍性分離乙狀結(jié)腸和后腹壁的疏松結(jié)締組織，游離乙狀結(jié)腸系膜，輸尿管將被壓到后腹壁，與手術(shù)區(qū)隔離，見(jiàn)圖4-118。

圖4-118　結(jié)扎直腸上動(dòng)、靜脈

左手伸至乙狀結(jié)腸的后方，并鈍性分離乙狀結(jié)腸右側(cè)的腹膜，將其和后腹壁之間的疏松結(jié)締組織分開(kāi)，并將右輸尿管推開(kāi)到后腹壁。用示指頂起乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，以左手示指做引導(dǎo)電刀切開(kāi)右側(cè)腹膜直至膀胱（子宮）直腸凹的右側(cè)。亦可將乙狀結(jié)腸向左向上拉開(kāi)，使乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜繃緊，先行剪開(kāi)一小口，如同分離左側(cè)腹膜一樣，邊分離邊剪開(kāi)直至膀胱（子宮）直腸凹的右側(cè)并與左側(cè)切口匯合。分離時(shí)注意保護(hù)右側(cè)輸尿管。

游離直腸后側(cè)：將乙狀結(jié)腸提起，顯露腸系膜下動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈及其伴行靜脈，予以切斷（切斷位置在左結(jié)腸動(dòng)脈分支以下，相當(dāng)于腹主動(dòng)脈分叉水平），近端以絲線結(jié)扎及貫穿縫合結(jié)扎。

將乙狀結(jié)腸向上牽拉，銳性與鈍性結(jié)和暴露骶前間隙的疏松組織，使用電刀或Ligarsure銳性分離直腸后壁，直至骶尾關(guān)節(jié)。注意動(dòng)作不可粗暴，以免撕破骶前靜脈叢而致骶前大出血（考慮到直腸系膜全切除，應(yīng)盡量采用銳性分離），將直腸拉緊并向下壓，顯露直腸膀胱（子宮）凹處的腹膜。見(jiàn)圖4-119，圖4-120，圖4-121，圖4-122。

圖4-119　顯露系膜動(dòng)脈

圖4-120　游離直腸

圖4-121　游離至肛提肌平面

圖4-122　切開(kāi)腹膜反折處

電刀切開(kāi)此處的腹膜，并沿此間隙向前分離直腸前壁和前列腺（陰道）之間的纖維組織，見(jiàn)圖4-123。盡可能地向前將直腸前壁和前列腺（陰道）推開(kāi)。將直腸拉向右側(cè)，電刀或Ligarsure在盆腔內(nèi)銳性分離直腸的左側(cè)，切斷左側(cè)側(cè)韌帶。將直腸拉向左側(cè)，電刀或Ligarsure在盆腔內(nèi)以同樣方法分離、切斷右側(cè)側(cè)韌帶。側(cè)韌帶內(nèi)多有直腸中動(dòng)、靜脈走行，必須用電刀或Ligarsure處理。繼續(xù)向直腸兩側(cè)分離，分離、切斷直腸后外側(cè)和骨盆壁之間的纖維組織，要靠近盆壁將其切斷（操作中應(yīng)隨時(shí)注意輸尿管下端進(jìn)入膀胱前的位置，以防損傷），見(jiàn)圖4-124。至此直腸已基本游離。

提起已游離的乙狀結(jié)腸，將系膜兩側(cè)腹膜切開(kāi)至預(yù)定切除的乙狀結(jié)腸腸壁。此時(shí)如果未切斷腸系膜下血管，可以看得更清楚，分離出腸系膜下動(dòng)、靜脈，靠近根部，于其分出左結(jié)腸動(dòng)脈的下方予以切斷，殘端用7號(hào)線結(jié)扎，4號(hào)線貫穿縫扎。提起乙狀結(jié)腸，將切除線處的系膜分離干凈，注意近端乙狀結(jié)腸的血供情況，要保證足夠的血供，同時(shí)將乙狀結(jié)腸拉出腹外，于左下腹量好人工肛門所需的長(zhǎng)度以后，準(zhǔn)備切斷乙狀結(jié)腸。取兩把kocher鉗，于預(yù)定切除的部位將乙狀結(jié)腸夾住，于兩鉗之間切斷乙狀結(jié)腸，殘端用碘伏棉球消毒，遠(yuǎn)端用7號(hào)線連續(xù)全層縫合封閉或用7號(hào)線于kocher鉗下將其結(jié)扎封閉，封閉后于殘端包一紗布用7號(hào)線扎住，或用避孕套／手套將殘端套住，外用7號(hào)線扎住。準(zhǔn)備經(jīng)會(huì)陰部切除時(shí)一并移走。檢查手術(shù)野有無(wú)出血并處理之，以溫鹽水紗市填塞盆腔創(chuàng)面后，開(kāi)始結(jié)腸造口，會(huì)陰部手術(shù)由另一組人員同時(shí)進(jìn)行。此時(shí)，會(huì)陰部手術(shù)即應(yīng)開(kāi)始。

圖4-123　分離直腸前壁與精囊

圖4-124　切斷左右側(cè)韌帶

人工肛門：進(jìn)一步檢查近端乙狀結(jié)腸的血運(yùn)，系膜不可過(guò)緊，否則應(yīng)繼續(xù)分離一小段系膜。于左髂前上棘和臍連線中點(diǎn)的下方，切除直徑約3cm的圓形皮膚和皮下組織，同時(shí)用Allis鉗將腹膜拉緊，以免腹膜切口位置偏移。用左手頂起腹壁后十字切開(kāi)腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，十字切開(kāi)腹膜，用一把kocher鉗自造口口外伸入，和腹腔內(nèi)乙狀結(jié)腸近端的kocher鉗匯合，將乙狀結(jié)腸斷端夾住，松開(kāi)腹腔內(nèi)的kocher鉗，將乙狀結(jié)腸拖出造口，注意乙狀結(jié)腸系膜不可扭曲，一般系膜朝下。自腹膜開(kāi)始用圓針4號(hào)線將乙狀結(jié)腸漿肌層固定在腹膜、腹外斜肌腱膜上。一般乙狀結(jié)腸腹壁外的長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)5cm。見(jiàn)圖4-125。造口先不打開(kāi)，手術(shù)結(jié)束時(shí)將造口打開(kāi)將遠(yuǎn)端黏膜外翻并和造口周圍皮膚固定。敷料覆蓋，第2天使用粘貼式肛門袋以防止糞液污染傷口。

圖4-125　左下腹造口切斷腸管

重建盆底腹膜：在會(huì)陰部直腸切除以后，用5-氟尿嘧啶1g浸泡盆腔，用大量鹽水沖洗腹腔，自會(huì)陰部切口流出，這樣可以沖掉殘余游離的癌細(xì)胞，同時(shí)洗凈盆腔內(nèi)殘余血液，以預(yù)防感染。進(jìn)一步檢查盆腔內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性出血，以徹底止血。沖洗以后，用止血鉗提起膀胱后壁處的腹膜，必要時(shí)，右手適當(dāng)進(jìn)行分離，用圓針4號(hào)線間斷縫合盆底腹膜。見(jiàn)圖4-126將乙狀結(jié)腸系膜的游離緣和左側(cè)腹壁之間的間隙用1號(hào)線間斷縫合幾針，以防術(shù)后形成內(nèi)疝。

圖4-126　縫合盆腔腹膜

關(guān)腹：腹部手術(shù)操作結(jié)束后，恢復(fù)小腸排列順序，防止腸粘連，可在腸管表面涂抹透明質(zhì)酸鈉，并用大網(wǎng)膜覆蓋。然后，按常規(guī)關(guān)閉腹腔。

2．會(huì)陰部手術(shù)　應(yīng)在直腸游離基本完成以后開(kāi)始。

切口：為防止糞便或腸液自肛門流出，先用7號(hào)線將肛門行荷包縫合，以關(guān)閉肛門，見(jiàn)圖4-127。會(huì)陰部切口以肛門為中心，前方自會(huì)陰部中點(diǎn)開(kāi)始，后方至尾骨尖，切口兩側(cè)達(dá)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，做一橢圓梭形切口。用Allis鉗夾住肛門皮膚并提起，沿圖示的切口切開(kāi)肛周皮膚，肛門兩側(cè)的皮膚切口需距肛門2cm，用電刀繼續(xù)深入切開(kāi)皮下組織，見(jiàn)圖4-128。游離、切除直腸肛管：將肛門上提，顯露并切斷肛門和尾骨之間的肛尾韌帶，見(jiàn)圖4-129。

沿尾骨向上分離，在腹部手術(shù)組的引導(dǎo)下，剪開(kāi)盆底筋膜和盆腔骶前間隙匯合。示指向兩側(cè)分別分離出左、右兩側(cè)肛提肌，靠近盆壁分段用電刀或Ligarsure切斷，必要時(shí)用7號(hào)線結(jié)扎，見(jiàn)圖4-130。結(jié)扎應(yīng)牢固，此時(shí)肌肉斷端回縮后血管出血止血困難。至此，直腸肛管的后壁與側(cè)壁均已分離，只剩前壁。

圖4-127　關(guān)閉肛門

圖4-128　切開(kāi)皮下組織

圖4-129　分離肛提肌

圖4-130　切斷肛提肌

直腸前壁解剖層次較復(fù)雜，分離起來(lái)比較困難。在女性患者，直腸前壁鄰近的組織為陰道后壁，一般情況下分離起來(lái)相對(duì)容易些；而男性患者前壁鄰近的組織為尿道和前列腺，不小心可損傷尿道和前列腺，因此需特別注意。用拉鉤將會(huì)陰部皮膚和皮下組織向前上拉開(kāi)，將肛門直腸向下向后拉開(kāi)。男性患者以導(dǎo)尿管為引導(dǎo)，女性患者可將左手示指伸入陰道內(nèi)引導(dǎo)，用電刀或Ligarsure切斷尿生殖膈與直腸前壁的連接，向深部將剩余的肛提肌切斷，逐一處理出血點(diǎn)，繼續(xù)向上分離直腸前壁和尿道、前列腺或陰道后壁。此時(shí)可將卵圓鉗自骶凹伸入，將直腸自骶前夾住慢慢將已切斷的乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端及直腸拖出切口外，見(jiàn)圖4-131。同時(shí)用拉鉤拉開(kāi)會(huì)陰部皮下組織和皮膚，將剩余的直腸前壁和尿道或陰道之間纖維組織分段用電刀或Ligarsure切開(kāi)，小心分離尿道后方，緊靠直腸生殖膈及前列腺被膜，并以留置導(dǎo)尿管為指示，將直腸切除，勿損傷尿道球及膜部、前列腺或穿通直腸，見(jiàn)圖4-132。如前壁腫瘤已侵犯至陰道壁，可以行部分陰道壁切除，之后用可吸收縫線予以修補(bǔ)。將切除的直腸，肛管移走，拉開(kāi)會(huì)陰部切口，檢查尿道球部、前列腺被膜或陰道后壁有無(wú)活動(dòng)性出血，有出血者應(yīng)予以結(jié)扎或縫扎止血。術(shù)野有小滲血，用電刀或Ligarsure止血。止血以后，用大量鹽水自腹部沖洗盆腔手術(shù)野，再進(jìn)一步檢查，確定無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)，于骶前放入引流管，自切口旁引出固定，準(zhǔn)備縫合會(huì)陰部切口。

圖4-131　拖出直、乙腸

圖4-132　切斷恥骨尾骨肌、移除直腸

如果骶前有出血且不易止者，可用碘伏紗布條填入盆腔、骶前，會(huì)陰部切口不縫合，以便日后換藥。也可使用圖釘加墊止血紗布?jí)浩戎寡?，止血后可縫合切口。

縫合會(huì)陰部切口：用4號(hào)或7號(hào)線將切斷的肛提肌對(duì)攏間斷縫合，會(huì)陰切口兩側(cè)的軟組織逐層縫合，關(guān)閉會(huì)陰部切口，固定好骶前引流管。

【術(shù)后處理】

1．術(shù)后8h，取低坡位或半坐臥位，有利于盆腔引流。另外，半坐位可使小腸下垂降入盆腔，使盆腔空腔縮小，有利于肉芽生長(zhǎng)，填塞盆腔間隙。

2．禁食，持續(xù)胃腸減壓，腸蠕動(dòng)恢復(fù)以后可以拔除引流管，一般持續(xù)3～5d。停止胃腸減壓以后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，注意人工肛門的功能情況。

3．輸液，禁食期間靜脈滴注所需的液體、熱量、電解質(zhì)及維生素等。

4．全身應(yīng)用抗生素，以控制感染（以上詳見(jiàn)圍手術(shù)期處理）。

5．留置導(dǎo)尿管，一般術(shù)后5d左右拔出。拔出前夾閉1～2d。間斷開(kāi)放以鍛煉排尿功能。

6．骶前引流管，注意觀察引流出液體的質(zhì)和量，若有新鮮血液流出，且不斷增加，說(shuō)明有活動(dòng)性出血，要及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)需打開(kāi)會(huì)陰部切口止血。若無(wú)新鮮出血，可于術(shù)后第5天換藥時(shí)，將引流管拔除。

7．人工肛門的處理，術(shù)后注意流出腸液的量，以及通暢情況。若不通暢，可用示指擴(kuò)張。

8．術(shù)后10d可以拆除切口縫線。

【操作要點(diǎn)】

1．術(shù)中明視下輕柔操作，盡量用Ligarsure，既可以減少出血又可以擴(kuò)大腫瘤切除范圍。止血要充分，以免術(shù)后繼續(xù)出血導(dǎo)致休克。

2．勿損傷盆神經(jīng)叢，以免術(shù)后尿潴留或性功能障礙。

3．結(jié)腸造口勿過(guò)窄，以免腸端壞死或腸梗阻。切開(kāi)腹膜及腹外斜肌腱膜時(shí)應(yīng)適當(dāng)牽拉以防止錯(cuò)位。

4．乙狀結(jié)腸近端應(yīng)保留長(zhǎng)些，最后再切除，以免回縮造口凹陷。

（二）經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（Dixon手術(shù)）

【適應(yīng)證】

適用于直腸上端及直腸與乙狀結(jié)腸交界處癌，因完全保留肛門和肛門括約肌，是各種直腸癌切除后控制排便功能最為滿意的一種。但直腸下端切除組織的范圍有限，盆腔內(nèi)吻合操作困難。近年來(lái)隨著手術(shù)操作的熟練及直腸吻合器及相關(guān)器械的應(yīng)用，手術(shù)難度降低，手術(shù)適應(yīng)證已擴(kuò)大至直腸中、下段癌。一般適用于直腸癌下緣距肛門5cm以上，但Dixon手術(shù)有一定的并發(fā)癥，其中威脅最大的是局部復(fù)發(fā)。

【手術(shù)要點(diǎn)與技巧】

麻醉、術(shù)前準(zhǔn)備同腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，頭低腳高膀胱截石位。切口及腹腔探查步驟同Miles手術(shù)，見(jiàn)圖4-133。

圖4-133　切口

1．距腫瘤以上約10cm處以紗布帶結(jié)扎腸管。游離直腸的步驟同前，但對(duì)直腸、乙狀結(jié)腸交界處及其上方的癌腫，一般不需切斷直腸側(cè)韌帶；降結(jié)腸及結(jié)腸脾曲在吻合有張力時(shí)需要游離。

2．在直腸的預(yù)定切除線處（距腫瘤下緣3～5cm）切開(kāi)直腸后側(cè)的深筋膜及脂肪組織，結(jié)扎、切斷走向直腸上動(dòng)脈的各分支。

3．隨著對(duì)直腸癌病理生物學(xué)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)的加深及吻合器等現(xiàn)代器械的不斷完善和應(yīng)用，許多直腸癌已能保留肛門。使用吻合器時(shí)，應(yīng)充分去除腸斷端兩側(cè)2cm左右的腸壁上的脂肪垂，以減少吻合釘釘入時(shí)夾帶的組織。

4．可在兩斷端用手工或用荷包縫合器完成荷包縫合。低位直腸癌時(shí)，荷包縫合器與可彎曲縫針配合使用，能夠容易牢靠地完成荷包縫合。使用荷包縫合器時(shí)，應(yīng)先距腫瘤下緣3～5cm處安放縫合器，將2根帶線荷包縫合針?lè)謩e自一側(cè)插入并自對(duì)側(cè)扭曲后取出，在腫瘤側(cè)夾一把kocher鉗，靠近縫合器切斷腸管并用碘伏消毒腸腔。腫瘤近端乙狀結(jié)腸側(cè)以同樣方法處理。然后將吻合器頭部放入近端結(jié)腸，收緊荷包打結(jié)。

5．下組用碘伏消毒會(huì)陰部皮膚及直腸黏膜。充分?jǐn)U張肛門括約肌。在腹部手術(shù)組引導(dǎo)下自肛門放入吻合器，旋出中心桿，收緊荷包打結(jié)于中心桿后，將頭端與中心桿可靠對(duì)接后旋緊吻合器（注意腸管系膜側(cè)向后）；打開(kāi)開(kāi)關(guān)，擊發(fā)。旋松吻合器，輕輕擺動(dòng)取出吻合器。注意檢查切除2個(gè)斷端腸管環(huán)是否完整。但低位直腸癌保留肛門時(shí)選擇病例應(yīng)考慮以下幾個(gè)條件：①腫瘤下緣距齒狀線不低于2．5cm（自然狀態(tài)）。②腫瘤與盆壁無(wú)粘連固定。③非低分化腺癌。④非黏液腺癌。

6．下組自肛門旁3cm放入引流管至骶前吻合口附近，用5-氟尿嘧啶1g、甲硝唑400ml分別浸泡盆腔，腸鉗夾閉近端腸管，使用注射器進(jìn)行充氣試驗(yàn)，如有漏氣應(yīng)修補(bǔ)破口。大量溫鹽水沖洗盆腔后，可不關(guān)閉盆底腹膜。如果吻合口在腹膜反折以上，則在吻合口附近放置膠管引流，從腹部另做戳口引出，于手術(shù)后7d左右在引流液基本消失后拔除。最后，以手指充分?jǐn)U張肛門括約肌，可放置肛管引流，待腸功能恢復(fù)后拔除，見(jiàn)圖4-134。

圖4-134　縫合盆腔腹膜放置引流

【并發(fā)癥】

手術(shù)后的主要并發(fā)癥是感染，吻合口瘺及狹窄。吻合口瘺常發(fā)生于后側(cè)。使用吻合器后此種情況已極少發(fā)生。在有骶前引流時(shí)，吻合口瘺多能自愈。吻合時(shí)若因有困難而不十分牢靠或腸腔內(nèi)積存糞便較多者，宜于手術(shù)完畢時(shí)做橫結(jié)腸造口，暫時(shí)轉(zhuǎn)流糞便，以預(yù)防吻合口破裂。待吻合口愈合后4～6周，局部的炎癥，水腫消退，可行結(jié)腸造口關(guān)閉術(shù)。

【操作要點(diǎn)】

1．術(shù)前必須進(jìn)行全胃腸道灌洗及清潔洗腸。

2．經(jīng)腹腔直腸切除吻合有時(shí)需游離降結(jié)腸及結(jié)腸脾曲，因此手術(shù)切口多采用較長(zhǎng)的左側(cè)旁正中切口，從恥骨上延伸至臍上4～5cm。游離結(jié)腸時(shí)應(yīng)盡量注意減少對(duì)腫瘤的翻動(dòng)與擠壓。

3．一般多在左結(jié)腸動(dòng)脈分支以下切斷腸系膜下動(dòng)脈，過(guò)高，可能影響左結(jié)腸的血循環(huán)，致吻合口愈合不良，且對(duì)直腸癌來(lái)說(shuō)，也無(wú)必要。

4．腸管切除的長(zhǎng)度，上端距離腫瘤應(yīng)不少于10cm，下端應(yīng)達(dá)3cm。

5．吻合口兩端腸管的血循環(huán)必須良好。上端腸管的腸系膜邊緣應(yīng)有可見(jiàn)的動(dòng)脈搏動(dòng)，下端的位置深，不易觀察動(dòng)脈搏動(dòng)，但其斷面上應(yīng)有較多的動(dòng)脈性出血。

6．使用吻合器會(huì)降低手術(shù)難度、減少吻合口瘺的發(fā)生率。

7．可以使用閉合器與吻合器配合，操作容易，但不如荷包縫合減少吻合口瘺的發(fā)生。

8．吻合完畢后，腸管及其系膜須松弛，無(wú)張力。

9．手術(shù)后2周內(nèi)禁止灌腸。

10．腸吻合的原則是上要空、下要通、口要正、腸要松。

【術(shù)后處理】

1．術(shù)后8h，取低坡位或半坐臥位，有利于盆腔引流。鼓勵(lì)病人第2天下床活動(dòng)。

2．禁食，持續(xù)胃腸減壓，腸蠕動(dòng)恢復(fù)以后可以拔除引流管，一般持續(xù)3～5d。停止胃腸減壓以后2d進(jìn)飲食。

3．輸液，禁食期間靜脈滴注所需的液體、熱量、電解質(zhì)及維生素等。

4．全身應(yīng)用抗生素，以控制感染（以上詳見(jiàn)圍手術(shù)期處理）。

5．留置導(dǎo)尿管，一般術(shù)后5d左右拔出。拔出前夾閉1～2d。間斷開(kāi)放以鍛煉排尿功能。

6．骶前引流管，注意觀察引流出液體的質(zhì)和量，若有新鮮血液流出，且不斷增加，說(shuō)明有活動(dòng)性出血，要及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)需打開(kāi)會(huì)陰部切口止血。若無(wú)新鮮出血，可于術(shù)后第8天換藥時(shí)，將引流管拔除。

（三）拉下式直腸切除術(shù)（Bacon手術(shù)）

20世紀(jì)末，直腸癌保肛手術(shù)廣泛應(yīng)用，各種改良Bacon手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生?；舅枷胧牵涸邶X狀線以上環(huán)形切開(kāi)直腸黏膜，在肛門括約肌以上切斷直腸，并將直腸和乙狀結(jié)腸下端連同癌腫從肛管內(nèi)拉出，縫合固定后，在距離肛門5～7cm處切斷乙狀結(jié)腸。但隨著吻合器的不斷完善，此術(shù)式逐漸失去使用價(jià)值。

【適應(yīng)證】

適于癌腫下緣距肛緣5～7cm直腸癌及腫瘤接近齒狀線而病程較早，惡性程度較低病程較早的直腸癌。

【術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)】

同腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。但近端腸道清潔準(zhǔn)備應(yīng)更注意。

【麻醉】

同腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。

【體位】

同腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。分腹、會(huì)陰兩手術(shù)組同時(shí)進(jìn)行。

【手術(shù)要點(diǎn)與技巧】

1．腹部手術(shù)。與經(jīng)腹、會(huì)陰直腸切除術(shù)（Miles手術(shù)）相同。但為了能將乙狀結(jié)腸從肛門拖出，需要剪開(kāi)降結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，有時(shí)甚至需要切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶及脾結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸脾曲游離，以便將結(jié)腸拖出肛門而無(wú)張力。在預(yù)定切除線處以粗絲線將乙狀結(jié)腸結(jié)扎。提起直腸，在距離腫瘤下方3cm處以粗絲線結(jié)扎直腸，見(jiàn)圖4-135。

圖4-135　結(jié)扎直腸

2．會(huì)陰部手術(shù)。用碘伏消毒會(huì)陰部皮膚及直腸黏膜。充分?jǐn)U張肛門括約肌，用Allis鉗經(jīng)肛門向上夾住結(jié)扎處的直腸壁將其向外翻出。

3．切斷直腸。在齒線上方1～2cm處切斷直腸，見(jiàn)圖4-136。通過(guò)肛管將直腸及乙狀結(jié)腸輕輕拖出。操作忌用力，以免將腸系膜上的血管拉斷。有時(shí)腫瘤的體積過(guò)大，不能經(jīng)肛門拖出，需在腹部分別將腫瘤上下的乙狀結(jié)腸及直腸切斷，移除腫瘤，再將乙狀結(jié)腸斷端通過(guò)肛門拉出。乙狀結(jié)腸拖出的長(zhǎng)度，一般以其上方絲線結(jié)扎處露出肛門外約5cm為準(zhǔn)。然后檢查腹腔內(nèi)結(jié)腸及其系膜的張力是否過(guò)大，腸管有無(wú)扭轉(zhuǎn)，結(jié)腸的血循環(huán)是否良好。以0號(hào)可吸收線將外翻的直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端間斷縫合于結(jié)腸壁上，再將乙狀結(jié)腸的脂肪垂縫合固定于肛門皮膚上，離肛門5cm處切斷結(jié)腸。

圖4-136　環(huán)切腸壁

4．在結(jié)腸內(nèi)放一直徑約1cm的軟橡皮管，末端連接于引流袋，使糞便不致污染傷口。但橡皮管不宜超過(guò)肛門括約肌，以免因括約肌收縮影響結(jié)腸末端的血循環(huán)。拖出的結(jié)腸周圍以凡士林紗布保護(hù)并包扎，見(jiàn)圖4-137。

5．在腹腔內(nèi)將結(jié)腸固定于新的位置?？p合或不縫合盆腔腹膜。骶前間隙放置一軟橡皮管引流，從尾骨前一側(cè)戳口引出，并持續(xù)負(fù)壓吸引。

6．二期會(huì)陰術(shù)。術(shù)后7～10d，即縫合固定之結(jié)腸與肛周組織初步固著，選用骶麻，以肥皂及清水清洗會(huì)陰部后，拆除固定在肛外的縫線，距直腸斷端約1cm處切除多余的乙狀結(jié)腸，用可吸收線將乙狀結(jié)腸斷端與直腸斷端間斷縫合，見(jiàn)圖4-138。

圖4-137　置引流管

圖4-138　腸斷端吻合

7．隨著手術(shù)技巧的改進(jìn)和輔助治療的進(jìn)步，對(duì)于一些低位直腸癌而又要求保肛的患者也可行結(jié)腸肛管吻合（Parks手術(shù)）。即將切除腫瘤后的結(jié)腸遠(yuǎn)端與肛管直接吻合?；静僮髋cBacon手術(shù)相同，區(qū)別點(diǎn)在：在齒狀線以上0．5cm處做環(huán)形切口，切開(kāi)皮膚達(dá)內(nèi)括約?。ūＡ魞?nèi)括約?。?，用Allis鉗提起切緣，用剪刀在內(nèi)括約肌淺表向上剝離至肛提肌平面以上，然后將結(jié)腸遠(yuǎn)端與肛管直接吻合。目前，Parks手術(shù)幾乎所有病例都存在排便時(shí)間延長(zhǎng)、便頻、殘便感等不同程度的排便功能障礙。直腸切除術(shù)后為了增加重建直腸的容量，減少術(shù)后便頻，可做結(jié)腸袋來(lái)增加容量。“J”型結(jié)腸袋有替代直腸壺腹的作用，有貯便和節(jié)制的效果；但手術(shù)操作復(fù)雜，仍有部分病例術(shù)后肛門節(jié)制功能不良，排便不盡感及貯存袋發(fā)生炎癥。

【術(shù)后處理】

1．一般處理同Miles手術(shù)。

2．盆腔引流于手術(shù)后72h在引流液基本消失后拔除。

3．待腸功能恢復(fù)后拔除結(jié)腸內(nèi)的橡皮管。每天以溫鹽水灌洗結(jié)腸，清潔局部皮膚并更換敷料。

4．第二期會(huì)陰部手術(shù)后，水腫的結(jié)腸黏膜仍可能突出于肛門外，但經(jīng)臥床休息24h后，一般便可回縮至肛門內(nèi)。手術(shù)后每天用溫?zé)崴?，可促進(jìn)炎癥消散。

5．手術(shù)后初期，肛門括約肌功能不佳，大便次數(shù)較多，不能控制稀便，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，多可逐步改善。有時(shí)吻合處有狹窄的趨向，需用手指定期擴(kuò)張。

該術(shù)式已很少使用。

（四）腸造口方案的設(shè)計(jì)及術(shù)式

1．造口部位的設(shè)計(jì)　理想的永久性結(jié)腸造口術(shù)應(yīng)該是：①單口（容易護(hù)理）；②能通過(guò)成形糞便；③造口處腸黏膜隆起而高于周圍皮膚；④位置便于護(hù)理。

腹壁人工肛門部位的一般設(shè)計(jì)為髂前上棘與臍連線的中外1／3處。這一部位在腰帶以下又有髂前上棘的支撐，不會(huì)被腰帶、衣服擠壓。但對(duì)于某一具體患者，需根據(jù)患者造口的目的、胖瘦程度、職業(yè)及原有生活習(xí)慣等進(jìn)行個(gè)別設(shè)計(jì)，還要便于造口器材的裝置。

暫時(shí)性結(jié)腸造口作為一臨時(shí)性措施，可有急癥性與非急癥性兩種情況。當(dāng)因腫瘤造成腸道連續(xù)性中斷時(shí)，患者往往一般情況較差，急癥腸造口則成為主要的治療手段。此種情況下，患者經(jīng)受了腸梗阻而致的痛、吐、脹、塞等痛苦的折磨，腸造口作為一種救命性手段往往能被患者較好地接受，但急癥腸造口往往為高危患者，并發(fā)癥及病死率高。其嚴(yán)重的并發(fā)癥有腹腔膿腫、造口旁膿腫、壞死性筋膜裂開(kāi)和造口旁疝等。急癥性腸造口可為單純性腸造口（如病變雖可切除但一般情況不能耐受切除，作為腸切除的分期手術(shù)的一部分），也可為腸切除而無(wú)吻合條件（全身情況及腸壁情況）的暫時(shí)性措施，如Hartmann結(jié)腸造口術(shù)。非急癥情況下的暫時(shí)性結(jié)腸造口為預(yù)防性措施，多為直腸癌保肛術(shù)和肛門重建術(shù)等的保護(hù)性措施。暫時(shí)性腸造口部位的設(shè)計(jì)應(yīng)符合下列條件：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并容易安全地進(jìn)行二次恢復(fù)腸道的連續(xù)性；②造口必須全部轉(zhuǎn)移糞流；③易于術(shù)后立即開(kāi)放；④在滿足上述條件時(shí)應(yīng)力求便于術(shù)后護(hù)理。

2．造口術(shù)式的選擇

（1）在雙管持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下選擇右下腹旁正中切口行Miles術(shù)或Hartmann術(shù)，同常規(guī)操作。于左髂前上棘與臍連線中點(diǎn)或稍上方，用鼠齒鉗鉗夾皮膚及皮下組織做一直徑2．5～3．0cm圓形切口作造口，十字形切開(kāi)腹外斜肌腱膜約5cm，分離并切斷部分腹直?。ㄊ局?、中指并攏輕松通過(guò)肌束間無(wú)明顯擠壓感為宜）。

（2）在腹腔內(nèi)用手指鈍性將左下腹腹膜與腹膜后間隙分開(kāi)，將乙狀結(jié)腸經(jīng)此間隙于左下腹預(yù)定造口處拖出，拖出的腸管高出皮膚平面約3cm。

（3）用圓針4號(hào)線將腸管漿肌層與腹外斜肌腱膜縫合固定（需4～6針），將造口腸腔開(kāi)放，用碘伏紗布消毒腸腔及殘端后，置入一塊油紗于腸腔（以防造口縫合時(shí)糞水溢出污染）。將皮膚真皮層、造口腸管與皮膚水平位漿肌層、開(kāi)放腸管邊緣全層3點(diǎn)用3個(gè)0可吸收線間斷外翻縫合一圈（縫合不應(yīng)過(guò)密），使造口腸管殘端形成乳頭狀（高出皮膚1～2cm）。關(guān)腹等其他步驟同常規(guī)操作。采用腹膜后造口，有效降低了腹腔內(nèi)腸粘連、小腸內(nèi)疝所致的腸梗阻、造口口疝以及造口感染所致的腹腔內(nèi)感染。

腹壁永久性腸造口術(shù)有直接經(jīng)腹腔到腹壁的腸造口，有腹膜后隧道的腸造口，又有不同方式的腸套疊（模擬加強(qiáng)內(nèi)括約肌功能）的腸造口術(shù)。而暫時(shí)性腸造口有單腔（如hartmann結(jié)腸造口）、雙筒、襻式之分，應(yīng)視具體情況選擇。

3．主要并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

（1）腹部切口感染：由于腸造口的排液，排糞可污染腹部切口而易致感染。近年來(lái)采用外科手術(shù)薄膜術(shù)后即可封閉腹部切口，待術(shù)后3～5d拆除，由于其透氣透水而不影響術(shù)后切口分泌物的排出，可避免糞便對(duì)切口的污染。

（2）造口腸段缺血壞死：發(fā)生原因有動(dòng)脈弓受損，邊緣動(dòng)脈受損以及主要營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈血供障礙等。前二者多為操作不當(dāng)造成，如縫合系膜誤傷，腸脂垂切除過(guò)多傷及邊緣動(dòng)脈，腹直肌鞘切口過(guò)小壓迫等；后者只要造口術(shù)中對(duì)腸管血運(yùn)情況判斷準(zhǔn)確，甚少發(fā)生，如一旦發(fā)生，往往后果嚴(yán)重。

4．術(shù)后處理

（1）術(shù)中細(xì)致操作，術(shù)后72h內(nèi)及時(shí)觀察造口腸黏膜血供。

（2）一次性開(kāi)放的腸造口，術(shù)后每12h更換1次敷料，透過(guò)造口處外科手術(shù)薄膜觀察黏膜色澤；鉗夾2次開(kāi)放者，應(yīng)予術(shù)后24h更換敷料，觀察外置腸段血運(yùn)情況。一般于術(shù)后72h腸蠕動(dòng)恢復(fù)，開(kāi)放造口，佩戴肛袋后，這類并發(fā)癥很少發(fā)生。

（3）腸回縮或脫垂：除腸回縮可由造口端邊緣動(dòng)脈缺血壞死造成（外結(jié)腸游離不充分，外置結(jié)腸有張力），腸回縮及脫垂均多由造口腸段與腹前壁固定不妥造成。在腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)中，往往術(shù)者在完成病變切除后，忽視造口腸段的操作而造成了不該發(fā)生的并發(fā)癥，在腹膜外隧道經(jīng)腹直肌腸造口的病例中，較少發(fā)生，應(yīng)予提倡。術(shù)后密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)和處理，多可避免嚴(yán)重后果。

（4）腸造口狹窄：在腸造口早期或晚期均可發(fā)生，多在腸與腹直肌前鞘處以及皮膚一黏膜交接處，可由腹直肌前鞘切口過(guò)小或腹壁漿膜受糞便，分泌物刺激而引起的炎性反應(yīng)，肉芽組織增生及瘢痕攣縮所致。預(yù)防方法是腹直肌鞘十字切口，直徑要達(dá)2．5cm，提倡一次性腸腔開(kāi)放法，同時(shí)進(jìn)行必要的術(shù)后定期擴(kuò)肛護(hù)理等。

（5）造口旁切口疝：多發(fā)生在經(jīng)腹腔切口直接行腹前壁腸管造口術(shù)者，這樣在腹膜與腹壁之間形成的間隙即使縫合修補(bǔ)，仍有粘連及內(nèi)疝形成之危險(xiǎn)。近年來(lái)推廣的腹膜外隧道造口術(shù)，可很好地預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生。在術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)的造口周圍疼痛及不完全腸梗阻癥狀，應(yīng)警惕此并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)重的造口旁疝，用力使腹壓增加時(shí)造口區(qū)腹壁膨隆不難診斷。此種情況，應(yīng)予手術(shù)糾正。

（6）造口周圍皮膚損害：多由腸內(nèi)容物反復(fù)刺激加之佩戴肛袋的摩擦及粗糙手紙揩拭等不良護(hù)理方式造成。預(yù)防方法是選用合適佩戴物，及時(shí)用無(wú)刺激的消毒液清除造口周圍的腸內(nèi)容物及分泌物，涂以氧化鋅軟骨，梧桐樹(shù)膠粉及其類似制品以及皮質(zhì)激素軟骨或噴霧劑。如因造口回縮等并發(fā)癥而影響護(hù)理應(yīng)予手術(shù)糾正。改進(jìn)造口袋的性能和質(zhì)量，如果使造口袋肛圈與皮膚接觸處有一層不被腸內(nèi)容物消化，對(duì)造口周圍皮膚有一定保護(hù)作用的膜狀物，將大大減少此類并發(fā)癥。若有真菌感染，則可使用制霉菌素，甘油外涂或用4%碳酸氫鈉液擦洗。

（五）直腸癌并腸梗阻一期切除

腸梗阻是直腸癌的晚期并發(fā)癥之一，直腸梗阻屬閉袢性梗阻，梗阻近側(cè)結(jié)腸內(nèi)壓進(jìn)行性增高，腸管高度擴(kuò)張，腸壁炎性水腫，血循環(huán)障礙，腸內(nèi)積糞致大量細(xì)菌繁殖，因而易發(fā)生腸穿孔、腹膜炎、感染性休克等致命并發(fā)癥，故直腸梗阻一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療。由于直腸解剖生理的特殊性，手術(shù)方法尚存爭(zhēng)議。直腸癌并腸梗阻的手術(shù)較結(jié)腸癌并梗阻更復(fù)雜困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，故不少人主張行分期切除，但一期切除吻合可避免患者承受多次手術(shù)的痛苦，且可避免一、二期手術(shù)間隙期腫瘤的擴(kuò)散，目前認(rèn)為，可以行一期切除。

因無(wú)法做常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前即予禁食、胃腸減壓，并適當(dāng)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及貧血、低蛋白血癥和抗感染。

【手術(shù)要點(diǎn)與技巧】

1．術(shù)中探查腫瘤能切除者，即在腫瘤近側(cè)橫斷乙狀結(jié)腸及系膜，將近側(cè)梗阻結(jié)腸牽出術(shù)野敞開(kāi)放入螺旋管減壓，遠(yuǎn)側(cè)腸端封閉備做切除。經(jīng)回腸或者闌尾腔插管，用1‰甲硝唑或2‰碘伏溶液6　000ml順行灌洗結(jié)腸至沖洗液清亮后，切除闌尾；常規(guī)切除腫瘤。

2．需做吻合者，如減壓灌洗后近側(cè)梗阻結(jié)腸管腔縮小，口徑與遠(yuǎn)端直腸口徑相差不大者，可直接按Dixon手術(shù)對(duì)端吻合；梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，結(jié)腸過(guò)度擴(kuò)張，減壓后腸管仍不縮小，遠(yuǎn)近側(cè)腸管口徑差距過(guò)大者，則將擴(kuò)張結(jié)腸對(duì)系膜側(cè)做三角形切除后縫合整形，使之呈漏斗狀縮小至與遠(yuǎn)端直腸口徑接近，再對(duì)端吻合，大網(wǎng)膜包被加固吻合口。

3．1‰甲硝唑、2‰碘伏溶液徹底沖洗術(shù)野，放置有效腹腔引流后關(guān)腹。術(shù)后加強(qiáng)抗感染及支持治療，保持腹腔引流和胃腸減壓通暢，禁食5～7d；早期擴(kuò)肛，有利直腸內(nèi)容物排出。只要正確應(yīng)用全身支持和抗感染治療，有效胃腸減壓及腹腔引流，術(shù)中腸道灌洗和術(shù)野沖洗充分，保證吻合口無(wú)張力、無(wú)扭曲、良好的血循環(huán)和吻合技術(shù)，大網(wǎng)膜包被吻合口等綜合措施，一期吻合也是安全可行的。