【病種簡(jiǎn)介】　糖尿病性腎?。╠iabetic nephrosis）是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。糖尿病患者病程在10～20年時(shí)約有半數(shù)以上會(huì)出現(xiàn)蛋白尿，腎臟病理改變?yōu)槟I小球硬化，伴腎小管透明空泡變性及腎臟入球和出球小動(dòng)脈硬化等改變，稱為糖尿病性腎病。主要為糖尿病微血管病變累及腎血管。病因與下列因素相關(guān)：①糖代謝異常；②腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，高血壓，造成腎小球毛細(xì)血管損害；③脂代謝紊亂；④血管活性因子，生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子等血管活性物質(zhì)代謝異常；⑤氧化應(yīng)激，反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過(guò)多；⑥遺傳因素。

（一）臨床表現(xiàn)

1．蛋白尿　糖尿病損害腎臟可累及腎臟所有結(jié)構(gòu)，首先表現(xiàn)為腎小球硬化出現(xiàn)蛋白尿，尿清蛋白排泄率（UAE）＞30mg／dl是預(yù)測(cè)糖尿病腎病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

2．水腫　腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)明顯下降，持續(xù)性大量蛋白尿，營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)水腫。

3．高血壓　糖尿病損壞全身血管系統(tǒng)，腎臟出現(xiàn)小動(dòng)脈性腎硬化，加上心功能障礙，水鈉潴留，出現(xiàn)高血壓。

4．腎功能不全　隨著腎臟累及的嚴(yán)重程度，出現(xiàn)腎功能持續(xù)下降，腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)明顯下降，持續(xù)性大量蛋白尿，最后需要透析治療。腎活檢有助于早期診斷。

（二）治療原則

1．控制高血糖　一旦發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病，即應(yīng)該應(yīng)用胰島素治療糖尿病，嚴(yán)格控制血糖，可使其得到部分逆轉(zhuǎn)。即使對(duì)臨床期或晚期糖尿病腎病患者，應(yīng)用胰島素控制血糖仍很重要。

2．治療高血壓　高血壓是加速糖尿病腎病病情進(jìn)展的一個(gè)非常重要的因素，嚴(yán)格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白，延緩腎功能損害的進(jìn)程。理想的血壓水平為不超過(guò)120／80mmHg，對(duì)一些并發(fā)神經(jīng)病變和大血管病變者血壓可控制在130／80mmHg以下。利尿藥不應(yīng)該作為一線用藥；β受體阻滯藥，如普萘洛爾，對(duì)糖和脂質(zhì)代謝有影響；而α受體阻滯藥對(duì)糖代謝的影響較小，如哌唑嗪。糖尿病腎病患者高血壓治療的首選藥物是貝那普利、科素亞及硝苯地平。

3．限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入　高蛋白飲食能增加腎小球的灌注和壓力，加重腎血流方面改變；低蛋白飲食能延緩糖尿病腎病患者腎功能損傷的速度。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦糖尿病患者蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)為每天每千克體重0．8g。

4．避免使用腎毒性藥物　如果不小心使用了腎毒性藥物，可能會(huì)造成不可挽回的腎功能損害。因此，糖尿病腎病患者在應(yīng)用某些藥物時(shí)，一定要詳看藥物說(shuō)明書或在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。

5．透析治療　對(duì)終末期腎衰竭患者，透析治療和腎移植是唯一有效的治療。可根據(jù)患者情況選擇血透或采用不臥床持續(xù)腹膜透析，有條件者可做腎移植。

【病種環(huán)節(jié)護(hù)理及特色】

（一）預(yù)見性護(hù)理

1．評(píng)估病史資料

（1）病因：糖尿病的病程，血糖控制情況、飲食、遺傳家族史、精神因素、生活和工作環(huán)境等。

（2）主要臨床表現(xiàn)：患者有無(wú)尿微量清蛋白尿、水腫、血壓升高、神經(jīng)末梢麻木的表現(xiàn)。患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、眼底改變。

（3）精神情感狀況。

（4）查體：有無(wú)雙下肢水腫、眼瞼水腫，貧血貌。

（5）輔助檢查：尿液檢查是否有蛋白，血生化檢查腎功能的改變，血色素的變化。

2．判斷危險(xiǎn)因素

（1）有急性肺水腫心衰的危險(xiǎn)。

（2）有代謝性酸中毒的危險(xiǎn)。

（3）有電解質(zhì)平衡失調(diào)的危險(xiǎn)。

3．提出預(yù)見性護(hù)理措施

（1）嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意血壓心率的升高反應(yīng)、患者體內(nèi)水負(fù)荷加重情況，定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的變化。

（2）加強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)護(hù)理，控制血糖。持續(xù)的高血糖在糖尿病腎病發(fā)病中起到重要作用，注意飲食的量及進(jìn)餐時(shí)間等。①飲食指導(dǎo)。每日所需的飲食數(shù)量、質(zhì)量、餐次，應(yīng)根據(jù)病情、體型、年齡、生活習(xí)慣及家庭經(jīng)濟(jì)狀況而定。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（JMJ）推薦的飲食結(jié)構(gòu)中，蛋白質(zhì)應(yīng)占熱量的10%～20%，脂肪占30%，糖類占45%～50%?；颊叩鞍踪|(zhì)消耗與常人相同，加強(qiáng)腸道營(yíng)養(yǎng)能明顯減慢疾病惡化，改善全身狀況?；颊邔?duì)纖維素的需要同常人一樣，為20～30g／d，纖維素量增加過(guò)快會(huì)引起胃腸道副作用，須逐漸進(jìn)行，若所服藥物對(duì)水量無(wú)限制，應(yīng)多喝水，因?yàn)槔w維素?cái)z入過(guò)多，飲水較少也會(huì)導(dǎo)致便秘。通?；颊哜c鹽攝入同常人無(wú)差異，若患者有輕度或中度高血壓，鈉鹽攝入應(yīng)少于2．4g／d；若高血壓和腎病同時(shí)存在，食鹽不超過(guò)2．0g／d。微量元素鉻、鎂缺乏患者補(bǔ)充后有利于血糖的控制，但鋅元素的補(bǔ)充與否對(duì)血糖的控制無(wú)明顯影響。利尿藥的使用須防止低鉀血癥的發(fā)生，另外，患者使用血管緊張素抑制藥會(huì)引起高鉀血癥，故補(bǔ)充鉀鹽必須慎重，只有在機(jī)體確實(shí)缺鉀的情況下進(jìn)行。煙酸的補(bǔ)充能改善血脂，但會(huì)引起胰島素耐藥，導(dǎo)致血糖難于控制。飲食計(jì)劃還應(yīng)根據(jù)個(gè)體分別制定。特別是經(jīng)濟(jì)條件差的患者，要充分考慮到其特殊性，制定患者能夠完成的方案，對(duì)于部分欠缺自覺性的患者，還應(yīng)要求家屬的監(jiān)督和配合，有條件的則可進(jìn)行遠(yuǎn)程飲食指導(dǎo)。②運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。依年齡、性別、病情程度、身體狀況及是否有合并癥等具體情況選擇運(yùn)動(dòng)方式。推薦至少應(yīng)隔日運(yùn)動(dòng)1次，其運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可以心率作為指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)有舒緩伸展熱身運(yùn)動(dòng)，以避免骨骼、肌肉的損傷，運(yùn)動(dòng)中應(yīng)用自我評(píng)估方法，避免運(yùn)動(dòng)過(guò)量而出現(xiàn)不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)后做調(diào)整運(yùn)動(dòng)，伸展放松肌肉，以防止運(yùn)動(dòng)后血壓下降出現(xiàn)頭暈、暈厥。對(duì)于胰島素治療的患者，運(yùn)動(dòng)前后及時(shí)監(jiān)控血糖，運(yùn)動(dòng)中隨身攜帶食品避免低血糖發(fā)生。

（3）加強(qiáng)服用降糖藥物指導(dǎo)。①磺脲類藥物進(jìn)入人體后需要一定的時(shí)間來(lái)刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，因此，服藥時(shí)間宜在餐前30min左右，護(hù)理人員應(yīng)向患者說(shuō)明。②雙胍類藥物適合于飲食控制效果不佳、肥胖的患者。此類藥物對(duì)腸道有刺激作用，應(yīng)在餐后服用。③胰島素的應(yīng)用。胰島素應(yīng)放置在冰箱冷藏室，忌陽(yáng)光暴曬及冷凍。如過(guò)期或出現(xiàn)結(jié)晶均不宜再使用。注射胰島素可行皮下交替注射法，如將胰島素注入腹透液時(shí)，操作必須嚴(yán)格無(wú)菌。注入后將腹透袋翻轉(zhuǎn)數(shù)次，以保證劑量準(zhǔn)確，混合均勻。腹透前后注意詢問(wèn)患者有無(wú)口渴、多尿等，做好血糖、尿糖監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整胰島素用量。由于患者容易并發(fā)感染，應(yīng)隨時(shí)注意觀察瘺管部位的傷口愈合情況，有血液或漏液，應(yīng)及時(shí)更換敷料。隨時(shí)觀察放出液的性狀，一旦發(fā)生渾濁或患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀，應(yīng)及時(shí)將放出液取樣送檢，并予以抗炎治療，同時(shí)減少腹腔用胰島素的劑量，以免因腹膜炎時(shí)胰島素吸收增加而致低血糖。④培養(yǎng)自我監(jiān)測(cè)血糖。自我監(jiān)測(cè)血糖、尿糖是近年來(lái)患者自我管理的方法之一，在患者了解血糖測(cè)定意義的基礎(chǔ)上進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)會(huì)使用血糖儀、尿糖試紙測(cè)定血糖、尿糖，以提高患者生活的質(zhì)量、控制并發(fā)癥的發(fā)生。

（4）定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、肝腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿；積極控制高血壓，保護(hù)腎臟。

（二）時(shí)機(jī)護(hù)理

1．蛋白尿的護(hù)理　糖尿病腎病的蛋白尿最初為間歇性，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可呈陽(yáng)性，以后漸呈持續(xù)性，尿鏡檢可發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞和管型，血漿總蛋白和清蛋白低下，血脂升高，最終發(fā)生腎衰竭。一般地說(shuō)，出現(xiàn)蛋白尿后，患者的預(yù)后比無(wú)蛋白尿顯著較差。因此應(yīng)積極嚴(yán)格控制糖尿病，使血糖長(zhǎng)期保持在接近正常的水平，且要積極治療高血壓及泌尿系感染。護(hù)理上，應(yīng)鼓勵(lì)患者多食優(yōu)質(zhì)蛋白，宜無(wú)鹽或低鹽飲食，詳細(xì)記錄飲水量和尿量，包括一晝夜飲食中的水分和飲水量及小便排出量。每周測(cè)體重2次，觀察水腫消退情況，以供治療時(shí)參考。

2．血壓增高時(shí)的護(hù)理　糖尿病腎病可使血壓增高，而高血壓反過(guò)來(lái)加速腎病的發(fā)展，且使腎臟內(nèi)壓力增加，這種惡性循環(huán)可因控制高血壓而被中斷，因此，控制高血壓不但可以減少蛋白尿，且可以使腎衰竭末期的到來(lái)延遲。護(hù)理上應(yīng)首先向其宣傳有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、解除患者心理上的緊張情緒，安排適當(dāng)休息，在飲食上應(yīng)限鈉，每日控制攝取鈉鹽2g，每日測(cè)血壓4次，注意血壓動(dòng)態(tài)變化，如發(fā)現(xiàn)波動(dòng)或上升趨勢(shì)，及時(shí)進(jìn)行治療，適時(shí)應(yīng)用硝苯地平、硫甲丙脯酸等降壓藥物，降壓不可操之過(guò)急，以免血壓下降過(guò)快而發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3．出現(xiàn)水腫時(shí)的護(hù)理　糖尿病腎病由于蛋白質(zhì)丟失及腎臟本身的病變，多出現(xiàn)全身水腫，以雙眼瞼及雙下肢為明顯，患者常伴有乏力、倦怠、食欲缺乏、睡眠欠佳等癥狀。由于水腫皮膚抵抗力和愈合力減低，彈性逐漸喪失，容易受損傷，應(yīng)經(jīng)常擦洗和翻身，并保持被褥干燥和平整，每日用50%的乙醇擦背及骨突出處按摩，以免發(fā)生壓瘡。嚴(yán)格記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、精神狀態(tài)及有無(wú)血尿、尿閉、抽搐等。隨時(shí)發(fā)生及時(shí)處理，對(duì)尿毒癥出現(xiàn)的先兆，如精神抑郁、失眠、肌肉震顫或抽搐、皮膚瘙癢，以及惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)師處理。

（三）特色護(hù)理

1．動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理

（1）內(nèi)瘺血管的選擇及監(jiān)護(hù)：糖尿病患者血管呈粥樣硬化，彈性差、壁厚且不平直，做內(nèi)瘺時(shí)選擇搏動(dòng)強(qiáng)及彈性好的動(dòng)脈；選擇粗壯、平直的靜脈。術(shù)后檢查血管是否通暢，靜脈側(cè)能觸到震顫，聽到雜音，表示血管通暢；末梢側(cè)常有輕度水腫，抬高術(shù)側(cè)肢體后水腫可減輕；禁止在術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行采血或注射，并注意局部勿壓迫或測(cè)血壓；睡覺時(shí)勿使術(shù)側(cè)彎曲、受壓，以免內(nèi)瘺血管阻塞。術(shù)后2～3d換藥1次，觀察局部有無(wú)出血、感染、水腫；術(shù)后3～4d，于吻合口10cm以上近心端靜脈行濕熱敷（切勿浸濕傷口敷料），每次20～30min，2～3／d，使血管擴(kuò)張、血流加快，有助于內(nèi)瘺擴(kuò)張，減少并發(fā)癥的發(fā)生；加強(qiáng)功能鍛煉，囑患者多做握拳、握球運(yùn)動(dòng)，盡快使靜脈動(dòng)脈化。

（2）內(nèi)瘺感染的預(yù)防護(hù)理：因糖尿病患者全身抵抗力差，很容易引起局部及全身感染。①嚴(yán)格穿刺部位的局部消毒，消毒面積上至靜脈穿刺點(diǎn)上緣5cm，下至動(dòng)脈穿刺點(diǎn)下緣5cm。②拔針時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，準(zhǔn)確按壓穿刺點(diǎn)，且避免更換按壓敷料時(shí)造成穿刺點(diǎn)污染。③加強(qiáng)患者透析間期的自我護(hù)理指導(dǎo)，要求患者在穿刺創(chuàng)面尚未愈合的情況下，保持局部皮膚清潔、干燥且不可沐浴，避免穿刺點(diǎn)污染。④自覺穿刺部位紅、腫、發(fā)熱時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，以便及時(shí)對(duì)癥處理。采取上述預(yù)防和保護(hù)措施使內(nèi)瘺的感染降至較低水平。

2．中心靜脈置管護(hù)理　中心靜脈置管作為臨時(shí)性血管通路在內(nèi)瘺成熟前過(guò)渡使用。但由于糖尿病腎病患者的血管病變比較嚴(yán)重，內(nèi)瘺成功率低，有時(shí)亦不得不使用中心靜脈置管作為永久性血管通道。本組有25例行中心靜脈置管。但由于糖尿病患者血液呈高凝狀態(tài)，容易形成血栓致管腔堵塞，加之血糖高，穿刺部位易感染，感染與栓塞限制了中心靜脈置管的長(zhǎng)期使用。

護(hù)理措施為：①每次透析前嚴(yán)格消毒置管出口處皮膚和外露導(dǎo)管、導(dǎo)管口。②插管處皮膚如出現(xiàn)紅腫、滲液予慶大霉素濕敷，如滲液較多或出現(xiàn)膿性分泌物除濕敷外予全身應(yīng)用抗生素，必要時(shí)拔管。③置管出口處皮膚每周換藥3次，保持敷料干燥、清潔。④濃肝素封管。肝素100mg加生理鹽水1．5～3ml封管，可保持1～2d，每周透析3次以上者不必更換，用此法封管很少發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。

3．飲食護(hù)理　糖尿病透析患者，由長(zhǎng)年的低熱量飲食轉(zhuǎn)變?yōu)楦邿崃?、高蛋白、低鹽的透析飲食。調(diào)整飲食習(xí)慣，做好飲食指導(dǎo)十分必要。透析患者常常由于疾病本身的原因引起厭食、惡心、嘔吐、消化不良，加上飲食上的限制，能吃的符合口味的更少，使飲食中能量攝入不足，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。在飲食管理上，需要各科室醫(yī)護(hù)人員協(xié)作，盡可能讓患者及家屬了解飲食治療的必要性。在滿足治療需要的前提下，與患者及家屬共同制定符合患者嗜好的食譜。同時(shí)詳細(xì)記錄每天的飲食情況及體重、血糖、血壓等變化，把飲食與病情更直觀地聯(lián)系起來(lái)。

4．合理使用胰島素　糖尿病腎病透析患者多為胰島素依賴型。常規(guī)透析后，仍需常規(guī)皮下注射胰島素，以控制糖尿病的進(jìn)一步發(fā)展。透析過(guò)程中會(huì)丟失一部分糖，因此患者透析當(dāng)日的胰島素用量須作相應(yīng)調(diào)整。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑，指導(dǎo)患者正確注射胰島素，以提高治療效果。

5．心理護(hù)理

（1）憤怒、悲觀和失望的心態(tài)：針對(duì)患者的心理情況，在做宣教時(shí)用親切、誠(chéng)懇的語(yǔ)言取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，以宣泄法使患者發(fā)泄憤怒的情緒，以升華法轉(zhuǎn)移其矛盾心理，并且反復(fù)講述疾病的治療前景并請(qǐng)恢復(fù)較好的患者介紹經(jīng)驗(yàn)，消除患者悲觀、憤怒和失望的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的必勝信心。這類患者情緒穩(wěn)定后均很主動(dòng)地配合治療護(hù)理，取得良好的治療效果。

（2）內(nèi)疚混亂不良情緒：對(duì)于這類患者需用真誠(chéng)的態(tài)度使之相信我們，讓其把思想顧慮傾訴出來(lái)，讓患者了解到疾病目前雖不能根治，但合理地控制飲食、適當(dāng)?shù)剡\(yùn)動(dòng)、科學(xué)地用藥、良好的情緒可以很好地控制病情，并能像健康人一樣工作、學(xué)習(xí)和生活。在盡可能的條件下，協(xié)調(diào)社會(huì)各方面的關(guān)系，幫助解決患者的實(shí)際困難，以減輕其心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)取得家屬的配合，使患者調(diào)適自己的不良心態(tài)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。

（3）焦慮恐懼心理：護(hù)理人員平時(shí)要嚴(yán)密觀察病情變化及患者的心理狀態(tài)，并與患者進(jìn)行有效地溝通，耐心傾聽患者的主訴，了解焦慮恐懼的原因，利用語(yǔ)言技巧盡快安定患者的情緒，給患者以支持、鼓勵(lì)并提供疾病的忠告，指導(dǎo)如何選擇和控制食物，幫助患者制定生活作息表，積極進(jìn)行體育鍛煉，以轉(zhuǎn)移其消極心境。指導(dǎo)患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，學(xué)會(huì)控制自己的情緒，做情緒的主人，并介紹意志堅(jiān)強(qiáng)的住院患者與患者進(jìn)行“心理交換”，樹立良好的榜樣，以“洞察法”使患者正視自己的病情，正確對(duì)待生活，緩解焦慮恐懼的心理障礙。

（四）健康教育

1．遵守飲食療法的規(guī)定，監(jiān)測(cè)血糖的變化，制定每周食譜，合理使用胰島素。

2．避免感染，不去空氣污濁的公共場(chǎng)所，如電影院、餐館、舞場(chǎng)等地，在抵抗力弱時(shí)外出戴口罩。居室經(jīng)常通風(fēng)，每周醋熏1次。被褥常曬勤洗。個(gè)人衛(wèi)生每周徹底清潔1次。

3．女患者應(yīng)避孕，一但懷孕應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系，決定處理方法。

4．定期復(fù)查，每2周到醫(yī)院檢查1次血、尿常規(guī)，腎、肝功能。

5．出現(xiàn)水腫、尿蛋白和體重迅速增加，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

6．不擅自用藥，特別是對(duì)腎臟有損害的藥物，如慶大霉素、兩性霉素B、感冒通等。遇有感冒可選擇中藥制劑或到腎臟專科門診就醫(yī)。