截肢是一種嚴(yán)重的破壞性手術(shù)，雖然為保全生命不得已而為之，但隨著肢體的缺如，體形外觀不同程度的破壞，造成軀體相應(yīng)的生理功能障礙，使患者生活自理能力下降，給日后的生活、工作、學(xué)習(xí)、活動(dòng)帶來諸多不便。因此，應(yīng)全面評(píng)估患者的身心情況，做好護(hù)理工作。

一、術(shù)前護(hù)理

（一）護(hù)理問題

1．有休克的危險(xiǎn)　與創(chuàng)傷導(dǎo)致大出血及疼痛應(yīng)激有關(guān)。

2．體液不足　與大量失血及失液有關(guān)。

3．疼痛　與創(chuàng)傷有關(guān)。

4．有感染的危險(xiǎn)　與傷口污染有關(guān)。

5．心理情緒的改變　焦慮及預(yù)感性悲哀。

（二）護(hù)理措施

1．護(hù)理評(píng)估

（1）生命體征的變化：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量以及全身皮膚黏膜色澤等，評(píng)估患者是否存在休克。

（2）向患者或創(chuàng)傷時(shí)其他在場(chǎng)人員了解患者的受傷史：包括受傷地點(diǎn)、時(shí)間、方式、原因等。

（3）評(píng)估傷肢損害程度、腫脹及疼痛情況：嚴(yán)密觀察肢體遠(yuǎn)端是否存在脈搏，評(píng)估患肢溫度及色澤

（4）了解患者的截肢平面：評(píng)估患者術(shù)后生活形態(tài)及肢體功能活動(dòng)的改變程度。

2．急危重疾病時(shí)應(yīng)首先搶救生命　采取多種有效措施，糾正休克和水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防重要臟器的病理損害和功能衰竭。即使為保全生命而截肢的急診手術(shù)（如氣性壞疽、肢體嚴(yán)重碾挫傷等），術(shù)前也應(yīng)積極治療控制疾病發(fā)展，改善機(jī)體狀況，以增加手術(shù)的安全程度。

3．預(yù)防和控制感染　由于肢體嚴(yán)重毀損性創(chuàng)傷，傷口污染嚴(yán)重，術(shù)后易并發(fā)感染。感染不僅造成傷口難以愈合，嚴(yán)重者可致全身中毒，誘發(fā)多器官功能衰竭（MODS）。應(yīng)針對(duì)性應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，仔細(xì)清創(chuàng)，徹底止血。對(duì)肢體嚴(yán)重的外傷及感染應(yīng)及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。對(duì)于特異性感染的患者應(yīng)及時(shí)隔離。

4．控制消除潛在性疾病　對(duì)糖尿病、貧血、嚴(yán)重衰竭、水和電解質(zhì)紊亂的患者應(yīng)積極采取對(duì)癥支持治療，控制病情，改善機(jī)體狀況，待全身情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)，以提高殘端和傷口愈合能力，減少術(shù)后并發(fā)癥。

5．做好截肢部位皮膚準(zhǔn)備　對(duì)于有開放性傷口、竇道、感染病灶者，加強(qiáng)換藥，并加厚包扎，以防對(duì)周圍的感染。

6．心理護(hù)理　雖然截肢的病因、長(zhǎng)度、部位不同，但都會(huì)導(dǎo)致外觀遺留永久性缺陷，相應(yīng)肢體功能出現(xiàn)障礙或喪失，不僅影響正常的勞動(dòng)生活與社會(huì)交往，而且會(huì)給患者造成嚴(yán)重持久的心理創(chuàng)傷，其潛在的不良心態(tài)可能影響患者的一生。因此，一旦決定截肢后應(yīng)立即實(shí)施心理護(hù)理。

（1）首先做好患者思想工作，關(guān)心體貼患者，了解其思想變化，尤其急診患者，對(duì)截肢毫無思想準(zhǔn)備，在搶救治療的同時(shí)，有必要選擇性地向患者通報(bào)病情，實(shí)事求是地告知患者家屬病情，介紹治療的必要性及治療效果。介紹手術(shù)的具體方案和日后假肢的安裝與功能重建，并告知不截肢會(huì)導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。提高患者對(duì)截肢的思想準(zhǔn)備和認(rèn)識(shí)，并幫助、鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）對(duì)擇期手術(shù)患者，可介紹相同病例康復(fù)治療的效果，介紹并討論術(shù)后假肢的選擇、裝配、訓(xùn)練等康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者樹立回歸生活、回歸社會(huì)的信心和勇氣，克服自卑心理。使患者盡快從軀體和心理上適應(yīng)現(xiàn)狀，以增強(qiáng)自我生存的價(jià)值。

（3）必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，控制患者情緒。

7．積極完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。

二、術(shù)后常見護(hù)理問題

（一）出血和血腫

1．相關(guān)因素　術(shù)中止血不徹底，組織處理不得當(dāng)，血管斷端結(jié)扎線或血栓脫落，殘端受到意外創(chuàng)傷，均可以造成殘端大出血。

2．臨床表現(xiàn)　繼發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后5～l4d，傷口脹痛、皮膚青紫、殘端疼痛加重、壓迫殘端，有較多積血流出。大出血時(shí)患者可突然感覺殘端疼痛并有腫脹感，此時(shí)患者血壓雖未見下降，殘肢敷料亦可無血跡，但檢查可見殘端腫脹，觸之有波動(dòng)感。如果在引流物未拔除以前發(fā)生，可見有大量血液流出。

3．護(hù)理措施

（1）護(hù)士應(yīng)掌握出血的先兆及出血、血腫的表現(xiàn)。有石膏固定時(shí)，注意觀察石膏滲血，用鉛筆畫出出血范圍，每10min觀察1次，查看血跡是否增大，如增大迅速，應(yīng)松解石膏，查看敷料，并檢查殘端有無腫脹，有無積液積血，有無波動(dòng)感覺，壓迫殘端可有大量積血從引流條處流出。如出血量多，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。

（2）床邊應(yīng)備止血帶，如髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后，為防止股動(dòng)脈出血，可在床旁準(zhǔn)備足夠的沙袋，以便應(yīng)急時(shí)壓迫止血。

（3）如患者殘端敷料滲血過多，患者面色蒼白、心慌，應(yīng)首先用手壓迫或止血帶綁扎止血，抬高肢體，快速補(bǔ)液，立即送手術(shù)室徹底止血。

（4）配合醫(yī)師拔除引流物，術(shù)后24h應(yīng)松動(dòng)引流物，并于48～72h后取出。拔引流物時(shí)可適當(dāng)壓迫周圍組織，如發(fā)現(xiàn)大量積血流出，則應(yīng)延緩取出引流物，并立即加壓包扎。引流物取出后發(fā)現(xiàn)殘端血腫，可在無菌條件下穿刺抽吸，并加壓包扎。

（二）殘端感染

1．相關(guān)因素　①常見于開放傷、糖尿病患者；②血腫及殘端水腫會(huì)延遲切口愈合，也容易繼發(fā)感染；③手術(shù)過程中的污染。

2．臨床表現(xiàn)　殘端感染多發(fā)生在手術(shù)后2～4d，創(chuàng)面紅、腫、熱、痛，膿性分泌物及壞死組織，惡臭，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

3．護(hù)理措施

（1）做好術(shù)前準(zhǔn)備，治療合并癥。術(shù)前應(yīng)有針對(duì)性的使用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格清創(chuàng)，認(rèn)真止血，盡可能排除易感因素。

（2）術(shù)后適當(dāng)加壓包扎，根據(jù)術(shù)中情況殘端留置引流物。

（3）嚴(yán)密觀察殘端皮膚顏色、張力、感覺、腫脹情況。若患者主訴傷口脹痛、發(fā)熱，局部出現(xiàn)炎癥改變，周圍皮膚發(fā)黑，傷口有異味或臭味，顯示有感染。

（4）對(duì)已感染傷口，應(yīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)，引流膿液，清除壞死的肌肉組織，切除壞死的皮膚，并做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理應(yīng)用抗生素。

（5）嚴(yán)重感染或特異性感染（如氣性壞疽）應(yīng)完全開放傷口，積極抗感染治療。必要時(shí)在更高位置再行截肢術(shù)。

（三）殘端竇道和潰瘍

1．相關(guān)因素?、贇埗司植垦貉h(huán)不佳，殘端經(jīng)受了戴用假肢時(shí)所承受的壓力，皮膚破潰形成潰瘍；②傷口縫合不良，切口瘢痕組織過多，周圍皮膚出現(xiàn)皺襞，容易藏污納垢，引起毛囊炎或皮膚糜爛；③傷口深部存留異物，導(dǎo)致經(jīng)久不愈的殘端竇道。

2．臨床表現(xiàn)　皮膚紅腫、破潰，周邊炎性紅暈，傷口不愈，有潛在腔道。

3．護(hù)理措施

（1）對(duì)殘端給予經(jīng)常和均勻的壓迫，促進(jìn)殘端軟組織收縮。對(duì)殘端進(jìn)行按摩、拍打。用殘端蹬踩，先蹬踩在柔軟物品上，由軟到硬，并逐漸增加殘肢的負(fù)重，以此強(qiáng)化殘肢面的韌性及肌肉力量，促進(jìn)新血管形成。通常殘肢于2～3個(gè)月縮至原來肢體的大小，以適合穿戴假肢。

（2）保持殘端清潔，注意皮膚護(hù)理。

（3）早期加強(qiáng)殘端護(hù)理，促進(jìn)局部血液循環(huán)，皮瓣過長(zhǎng)可行切除，皮膚糜爛和潰瘍者，應(yīng)針對(duì)病因及時(shí)去除，按時(shí)換藥，必要時(shí)全身應(yīng)用抗生素。

（4）慢性不愈的竇道應(yīng)采取手術(shù)治療，清除異物，切除竇道，必要時(shí)可植皮。

（四）殘肢疼痛

1．相關(guān)因素?、贇埗嗽缙谔弁磁c突然大量出血、局部感染、包扎過緊等有關(guān)；②后期疼痛則可由骨質(zhì)增生、死骨存留、瘢痕形成以及神經(jīng)殘端組織再生形成神經(jīng)瘤等引起。

2．臨床表現(xiàn)?、佘浗M織內(nèi)血腫、膿腫、外傷后水腫為局部脹痛或跳痛；②神經(jīng)瘤引起的殘肢痛特點(diǎn)為用手指壓迫在殘肢末端軟組織中的小腫塊會(huì)感到發(fā)麻、放射性疼痛；③酸痛多為肌肉組織的功能性疼痛，應(yīng)注意鑒別。

3．護(hù)理措施

（1）對(duì)術(shù)后正常出現(xiàn)的傷口疼痛應(yīng)及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥，解除患者痛苦。

（2）殘端應(yīng)妥善包扎，所有骨突出處均應(yīng)用軟棉墊襯護(hù)，然后用彈性繃帶包扎，彈力繃帶包扎要適宜：不宜過緊，應(yīng)做斜行環(huán)繞，直到關(guān)節(jié)的近側(cè)。如果在殘端使用的壓力過大，應(yīng)在數(shù)小時(shí)后放松1次，重新包扎。包扎時(shí)還應(yīng)注意不能在殘肢近端加壓（圖17－7）。

（3）對(duì)骨質(zhì)增生、死骨存留者可通過手術(shù)切除骨刺、清除死骨等治療。

（4）對(duì)神經(jīng)瘤引起的頑固性疼痛，可通過手術(shù)切除局部瘢痕組織和神經(jīng)瘤使神經(jīng)斷端回縮至正常的肌肉間隙中。

（五）幻肢覺和幻肢痛

1．相關(guān)因素　引起幻肢疼痛的真實(shí)病因目前尚無定論。患者從心理上難以接受截肢事實(shí)，無法擺脫傷肢所帶來的心理上的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致幻肢疼痛的發(fā)生。

圖17－7　包扎方法

2．臨床表現(xiàn)　絕大多數(shù)截肢患者在術(shù)后相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)對(duì)已經(jīng)切除部分的肢體依然存在著一種虛幻的感覺，尤其是術(shù)前曾有長(zhǎng)期嚴(yán)重疼痛病史的患者更容易發(fā)生。幻肢疼痛多為持續(xù)性疼痛，且以夜間為甚，其特點(diǎn)和程度不一，但少有劇烈疼痛。

3．護(hù)理措施

（1）手術(shù)前做好解釋宣傳，使患者建立充分的思想準(zhǔn)備。術(shù)后引導(dǎo)患者注視殘端，以提高其對(duì)肢體截除事實(shí)的心理認(rèn)可。

（2）心理治療是預(yù)防幻肢痛的有效方法。

（3）對(duì)疼痛病史較長(zhǎng)的患者可輕輕叩擊其神經(jīng)殘端（或神經(jīng)瘤），也可采用多種理療，如熱敷、離子透入、蠟療等。

（4）早期裝配假肢，如下肢假肢者可早期下床，對(duì)殘肢間歇性加壓刺激。一般數(shù)月后穿戴正規(guī)假肢后，幻覺幻痛可以自然消失。

（5）頑固性幻肢疼痛者除心理、職業(yè)治療外，可行普魯卡因封閉、交感神經(jīng)阻滯或交感神經(jīng)切除術(shù)。

（6）對(duì)幻肢疼痛多不主張鎮(zhèn)痛藥物治療，因?yàn)槠鋵倬褚蛩靥弁?，藥物治療雖有止痛和暗示作用，但并不解決根本問題，且易形成藥物的依賴性。

（六）關(guān)節(jié)攣縮

1．相關(guān)因素?、傩g(shù)后由于殘端疼痛、感染、肌肉痙攣、患肢未固定于功能位或忽略了伸屈關(guān)節(jié)的功能鍛煉；②手術(shù)截肢平面不齊，使殘肢肌力不平衡，也是導(dǎo)致患肢畸形發(fā)生的原因。

2．臨床表現(xiàn)　關(guān)節(jié)處于異常固定位置，屈伸功能障礙。

3．護(hù)理措施

（1）術(shù)后24～48h內(nèi)可抬高患肢促進(jìn)血液回流，減輕水腫，增加舒適；48h后應(yīng)采取平臥，膝下勿放枕頭，使殘肢維持在伸展位或固定于功能位。

（2）術(shù)后及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，解除肌肉痙攣，并注意預(yù)防殘端感染。

（3）保證患者殘肢放置合理，避免不正確的殘肢體位（圖17－8）。

圖17－8　膝部截肢患者殘肢姿勢(shì)

（4）病情穩(wěn)定后及早開始?xì)堉墓δ苠憻?。鼓?lì)患者勤翻身，俯臥2／d，每次30min，俯臥時(shí)在腹部及大腿下放置一枕，囑患者用力下壓軟枕，以增強(qiáng)殘肢肌力。并可在兩腿間放置一軟枕，殘肢用力向內(nèi)擠壓，以增強(qiáng)內(nèi)收肌肌力，防止外展攣縮。

（5）對(duì)關(guān)節(jié)輕、中度攣縮可通過強(qiáng)化肌肉力量運(yùn)動(dòng)，增加關(guān)節(jié)的伸屈和平衡運(yùn)動(dòng)以獲得改善。

（6）嚴(yán)重的關(guān)節(jié)屈曲攣縮需采用楔形石膏和手術(shù)治療。

（七）殘端水腫或萎縮

1．相關(guān)因素　包扎過緊或過松、殘端過短或肢槽不合適，殘端水腫造成局部血液和淋巴循環(huán)障礙，殘端水腫加劇，從而導(dǎo)致肌肉萎縮。

2．臨床表現(xiàn)　皮膚腫脹明顯或組織干癟。

3．護(hù)理措施

（1）術(shù)后提高患肢位置，促進(jìn)靜脈血液回流，注意術(shù)后第2日開始將肢體放平。

（2）繃帶包扎過緊或不得要領(lǐng)造成的殘端水腫，應(yīng)及時(shí)松解，改用彈力繃帶包扎（圖17－9）。

圖17－9　彈力繃帶包扎方法

（3）使用石膏繃帶和立即性假肢可減輕殘端水腫。使用石膏時(shí)應(yīng)注意觀察，防止松脫。

（4）加強(qiáng)殘肢活動(dòng)鍛煉，改善局部血液循環(huán)，避免殘端水腫。

（5）如殘端過短或假肢槽不合體時(shí)，容易造成局部擠壓，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致殘端水腫并出現(xiàn)肌肉萎縮，應(yīng)及時(shí)更換合體假肢，局部按摩、理療并加強(qiáng)功能鍛煉。

（八）心理失衡

1．相關(guān)因素　即使術(shù)前給予了充分的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，當(dāng)軀體活動(dòng)突然障礙時(shí)，仍會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理壓力。生活自理能力下降、經(jīng)濟(jì)損失、家庭負(fù)擔(dān)加重、社會(huì)關(guān)系改變及社交娛樂活動(dòng)受到影響等諸多因素都不可避免地給患者帶來嚴(yán)重的心理失衡反應(yīng)。

2．臨床表現(xiàn)　可表現(xiàn)為①焦慮；②疑慮；③抗拒；④悲觀失望；⑤適應(yīng)能力下降；⑥患肢疼痛；⑦依賴性和被動(dòng)性；⑧輕生念頭。

3．護(hù)理措施

（1）首先應(yīng)讓患者接受截肢是既成的事實(shí)，肢體喪失不是世界末日，不要一味地沉陷在失去肢體的感傷中，可以適當(dāng)?shù)睾突颊咛接懫浣窈蟮纳詈凸ぷ饕?guī)劃，鼓勵(lì)患者發(fā)掘潛在的特長(zhǎng)，樹立對(duì)生活的信心。

（2）熱情關(guān)心體貼患者，為患者創(chuàng)造一個(gè)安全、舒適、輕松的環(huán)境，時(shí)常陪伴患者，了解其心理變化，用坦誠(chéng)的態(tài)度進(jìn)行交談，表現(xiàn)出對(duì)患者的理解和同情。鼓勵(lì)其將內(nèi)心的苦悶傾訴出來，減輕內(nèi)心的壓力，耐心傾聽患者的訴說，給予安慰疏導(dǎo)，使其消除各種顧慮，以最好的心態(tài)接受治療。

（3）對(duì)抑郁、悲觀、絕望患者給予同情和理解，從各方面關(guān)心和體諒他們，并給予心理疏導(dǎo)。根據(jù)患者的年齡、性別、家庭地位、社會(huì)關(guān)系，采取相應(yīng)的疏導(dǎo)方式。青壯年男性患者，截肢前一般是家庭生活的主要經(jīng)濟(jì)支柱，截肢后家庭經(jīng)濟(jì)來源得不到保障，患者精神崩潰。對(duì)此類患者，應(yīng)加強(qiáng)心理溝通，協(xié)助其樹立力所能及的擇業(yè)觀點(diǎn)，告知安裝假肢后某些程度上依然能承擔(dān)起家庭重任等方面信息。老年患者一般不是家庭經(jīng)濟(jì)主要承擔(dān)者，安裝假肢后能維持良好的生活自理現(xiàn)狀即可，選擇性地運(yùn)用暗示、誘導(dǎo)、轉(zhuǎn)移、解脫等方法，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其悲觀、恐懼的情緒轉(zhuǎn)為正確情緒，協(xié)調(diào)體內(nèi)各種抗病力，使健康程度達(dá)到最高水平。

（4）爭(zhēng)取親人的合作，人在逆境中特別渴望得到親人的關(guān)懷、重視和照顧，截肢患者最希望得到親人的安慰、關(guān)心與照顧，害怕親人嫌棄。應(yīng)勸慰家屬不要在患者面前流淚、埋怨，要理解患者，并從各方面盡量滿足患者的需要，使患者感到親情的溫暖，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。