一、平衡評(píng)定基礎(chǔ)

（一）與平衡有關(guān)的概念

1．平衡（balance，equilibrium）　自然界的平衡是指物體受到來(lái)自各個(gè)方向的作用力與反作用力的大小相等，使物體處于一種穩(wěn)定的狀態(tài)。人體的平衡比自然界物體的平衡要復(fù)雜得多，是指身體所處在的一種姿勢(shì)狀態(tài)，或是指在運(yùn)動(dòng)或受到外力作用時(shí)自動(dòng)調(diào)整并維持姿勢(shì)穩(wěn)定性的一種能力。

2．姿勢(shì)（posture）　指軀體的一種非強(qiáng)制性、無(wú)意識(shí)狀態(tài)下的自然狀態(tài)，從人體力學(xué)方面來(lái)說(shuō)，是指身體各個(gè)器官，尤其是骨骼、肌肉以及神經(jīng)系統(tǒng)互相關(guān)聯(lián)所構(gòu)成的一種狀態(tài)。

3．支撐面（base of support）　指人體在各種體位下（臥、坐、站立、行走）所依靠的接觸面。站立時(shí)的支撐面是指包括兩足底在內(nèi)的兩足之間的面積。為了保持平衡，人體重心（center of gravity，COG）必須垂直地落在支撐面的范圍內(nèi)。支撐面的大小直接影響身體的平衡。當(dāng)身體的重心落在支撐面內(nèi)，人體就保持平衡，反之，重心落在支撐面之外時(shí)就失去平衡。

4．協(xié)調(diào)（coordination）　又稱為共濟(jì)，與平衡密切相關(guān)，是指人體產(chǎn)生平滑、準(zhǔn)確、有控制的運(yùn)動(dòng)的能力，包括按照一定的方向和節(jié)奏，采用適當(dāng)?shù)牧α亢退俣?，達(dá)到準(zhǔn)確的目標(biāo)等幾個(gè)方面。

（二）平衡的種類

1．靜態(tài)平衡　指的是人體或人體某一部位處于某種特定的姿勢(shì)，例如坐或站等姿勢(shì)時(shí)保持穩(wěn)定的狀態(tài)。

2．動(dòng)態(tài)平衡　包括2個(gè)方面①自動(dòng)態(tài)平衡：是人體在進(jìn)行各種自主運(yùn)動(dòng)，例如由坐到站或由站到坐等各種姿勢(shì)間的轉(zhuǎn)換運(yùn)動(dòng)時(shí)，能重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力；②它動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡：是人體對(duì)外界干擾，例如推、拉等產(chǎn)生反應(yīng)、恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)的能力。

（三）人體平衡反應(yīng)

1．平衡反應(yīng)（equilibrium reaction）　指當(dāng)平衡狀態(tài)改變時(shí)，機(jī)體恢復(fù)原有平衡或建立新平衡的過(guò)程，包括反應(yīng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。反應(yīng)時(shí)間是指從平衡狀態(tài)的改變到出現(xiàn)可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間；運(yùn)動(dòng)時(shí)間是指從出現(xiàn)可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)到動(dòng)作完成、建立新平衡的時(shí)間。

2．平衡反應(yīng)的形成　通常在出生6個(gè)月時(shí)形成俯臥位平衡反應(yīng)，7～8個(gè)月形成仰臥位和坐位平衡反應(yīng)，9～12個(gè)月形成蹲起反應(yīng)，12～21個(gè)月形成站立反應(yīng)。

3．特殊平衡反應(yīng)　除了一般的平衡反應(yīng)之外，尚有2種特殊平衡反應(yīng)。

（1）保護(hù)性伸展反應(yīng)：指當(dāng)身體受到外力作用而偏離原支撐點(diǎn)時(shí)，身體所發(fā)生的一種平衡反應(yīng)，表現(xiàn)為上肢和（或）下肢伸展，其作用在于支持身體，防止摔倒。

（2）跨步及跳躍反應(yīng)：指當(dāng)外力使身體偏離支撐點(diǎn)或在意外情況下，為了避免摔倒或受到損傷，身體順著外力的方向快速跨出一步，以改變支撐點(diǎn)，建立新平衡的過(guò)程，其作用是通過(guò)重新獲取新的平衡，來(lái)保護(hù)自己避免受到傷害。

平衡反應(yīng)使人體不論在臥位、坐位、站立位均能保持穩(wěn)定的狀態(tài)或姿勢(shì)，是一種自主反應(yīng)，受大腦皮質(zhì)控制，屬于高級(jí)水平的發(fā)育性反應(yīng)。人體可以根據(jù)需要進(jìn)行有意識(shí)的訓(xùn)練，以提高或改善平衡能力。例如，體操、技巧等項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員，或舞蹈雜技演員的平衡能力明顯高于普通人群。各種原因引起平衡能力受損后，通過(guò)積極的治療和平衡訓(xùn)練，可以使平衡功能得到改善或恢復(fù)。

（四）人體平衡維持機(jī)制

一般認(rèn)為，維持人體平衡需要3個(gè)環(huán)節(jié)的參與：感覺(jué)輸入、中樞整合、運(yùn)動(dòng)控制。此外，前庭系統(tǒng)、視覺(jué)調(diào)節(jié)系統(tǒng)、身體本體感覺(jué)系統(tǒng)、大腦平衡反射調(diào)節(jié)、小腦共濟(jì)協(xié)調(diào)系統(tǒng)以及肌群的力量在人體平衡功能的維持上都起到了重要作用。

1．感覺(jué)輸入　正常情況下，人體通過(guò)視覺(jué)、軀體覺(jué)、前庭覺(jué)的傳入來(lái)感知站立時(shí)身體所處的位置和與地球引力及周?chē)h(huán)境的關(guān)系。因此，適當(dāng)?shù)母杏X(jué)輸入，特別是軀體、前庭和視覺(jué)信息對(duì)平衡的維持和調(diào)節(jié)具有前饋（feed forward）和反饋（feedback）的作用。

（1）視覺(jué)系統(tǒng)：由視網(wǎng)膜所收集到的信息經(jīng)過(guò)視覺(jué)通路傳入到視中樞，提供了周?chē)h(huán)境及身體運(yùn)動(dòng)和方向的信息。在視覺(jué)環(huán)境靜止不動(dòng)的情況下視覺(jué)系統(tǒng)能準(zhǔn)確感受環(huán)境中物體的運(yùn)動(dòng)以及眼睛和頭部的視空間定位。如果軀體感覺(jué)受到干擾或破壞，此時(shí)身體直立的平衡狀態(tài)主要是通過(guò)視覺(jué)系統(tǒng)。視覺(jué)系統(tǒng)通過(guò)頸部肌肉的收縮使頭部保持向上直立的位置和保持水平視線來(lái)使身體保持或恢復(fù)到原來(lái)的直立位，從而獲得新的平衡。如果去除或阻斷視覺(jué)輸入（如閉眼、戴眼罩或在黑暗的環(huán)境中），此時(shí)，姿勢(shì)的穩(wěn)定性要比睜眼站立時(shí)顯著下降。這也是視覺(jué)障礙者或老年人出現(xiàn)平衡能力降低的原因之一。

（2）軀體感覺(jué)：與平衡的維持有關(guān)的軀體感覺(jué)包括皮膚感覺(jué)（觸、壓覺(jué)）和本體感覺(jué)。在維持身體平衡和姿勢(shì)的過(guò)程中，與支撐面相接觸的皮膚的觸覺(jué)、壓覺(jué)感受器向大腦皮質(zhì)傳遞有關(guān)體重的分布情況和身體重心的位置；分布于肌肉、關(guān)節(jié)及肌腱等處的本體感受器（屬于螺旋狀感覺(jué)神經(jīng)末梢）收集隨支持面而變化的信息（如面積、硬度、穩(wěn)定性以及表面平整度等而出現(xiàn)的有關(guān)身體各部位的空間定位和運(yùn)動(dòng)方向），經(jīng)深感覺(jué)傳導(dǎo)通路向上傳遞。正常人站立在固定的支撐面上時(shí)，足底皮膚的觸覺(jué)、壓力覺(jué)和踝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)輸入起主導(dǎo)作用，當(dāng)足底皮膚和下肢本體感覺(jué)輸入完全消失時(shí)（如外周神經(jīng)病變），人體失去了感受支持面情況的能力，姿勢(shì)的穩(wěn)定性就會(huì)受到影響，需要其他感覺(jué)特別是視覺(jué)系統(tǒng)的輸入。如果此時(shí)閉目站立，由于同時(shí)失去了軀體和視覺(jué)的感覺(jué)輸入，身體出現(xiàn)傾斜、搖晃，并容易摔倒。

（3）前庭系統(tǒng)：包括3個(gè)半規(guī)管，感知人體角加速度運(yùn)動(dòng)，橢圓囊、球囊（耳石器）感知的瞬時(shí)直線加速運(yùn)動(dòng)及與直線重力加速有關(guān)的頭部位置改變的信息，經(jīng)中腦的第4對(duì)腦神經(jīng)（滑車(chē)神經(jīng)）進(jìn)入腦干。頭部的旋轉(zhuǎn)刺激了前庭系統(tǒng)中2個(gè)感受器。其一為半規(guī)管內(nèi)的壺腹嵴（運(yùn)動(dòng)位置感受器），能感受頭部在三維空間中的運(yùn)動(dòng)角加（減）速度變化而引起的刺激。其二為前庭迷路內(nèi)的橢圓囊斑和球囊斑，感受靜止時(shí)的地心引力和直線加（減）速度的變化引起的刺激。在軀體感覺(jué)和視覺(jué)系統(tǒng)正常的情況下，前庭沖動(dòng)在控制人體重心位置上的作用很小。只有當(dāng)軀體感覺(jué)和視覺(jué)信息輸入均不存在（被阻斷）或輸入不準(zhǔn)確發(fā)生沖突時(shí)，前庭系統(tǒng)的感覺(jué)輸入在維持平衡的過(guò)程中才變得至關(guān)重要。

2．中樞整合　3種感覺(jué)信息輸入在包括脊髓、前庭核、內(nèi)側(cè)縱束、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦及大腦皮質(zhì)等多級(jí)平衡覺(jué)神經(jīng)中樞中進(jìn)行整合加工，并形成產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)的方案。當(dāng)體位或姿勢(shì)變化時(shí)，為了判斷人體重心的準(zhǔn)確位置和支持面情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)將3種感覺(jué)信息進(jìn)行整合，迅速判斷何種感覺(jué)所提供的信息是有用的，何種感覺(jué)所提供的信息是相互沖突的，從中選擇出那些提供準(zhǔn)確定位信息的感覺(jué)輸入，放棄錯(cuò)誤的感覺(jué)輸入。

3．運(yùn)動(dòng)控制（輸出）　中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對(duì)多種感覺(jué)信息進(jìn)行分析整合后下達(dá)運(yùn)動(dòng)指令，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)以不同的協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式控制姿勢(shì)變化，將身體重心調(diào)整回到原來(lái)的范圍內(nèi)或重新建立新的平衡。

當(dāng)平衡發(fā)生變化時(shí)，人體可以通過(guò)3種調(diào)節(jié)機(jī)制或姿勢(shì)性協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式來(lái)應(yīng)變，包括踝調(diào)節(jié)、髖調(diào)節(jié)及跨步調(diào)節(jié)機(jī)制。

（1）踝調(diào)節(jié)（ankle strategy）：指人體站在一個(gè)比較堅(jiān)固和較大的支持面上，受到一個(gè)較小的外界干擾（如較小的推力）時(shí)，身體重心以踝關(guān)節(jié)為軸進(jìn)行前后轉(zhuǎn)動(dòng)或擺動(dòng)（類似鐘擺運(yùn)動(dòng)），以調(diào)整重心，保持身體的穩(wěn)定性。

（2）髖調(diào)節(jié)（hip strategy）：正常人站立在較小的支持面上（小于雙足面積），受到一個(gè)較大的外界干擾時(shí)，穩(wěn)定性明顯降低，身體前后擺動(dòng)幅度增大。為了減少身體擺動(dòng)使重心重新回到雙足的范圍內(nèi)，人體通過(guò)髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)來(lái)調(diào)整身體重心和保持平衡。

（3）跨步調(diào)節(jié)（stepping strategy）：當(dāng)外力干擾過(guò)大，使身體的搖動(dòng)進(jìn)一步增加，重心超出其穩(wěn)定極限，髖調(diào)節(jié)機(jī)制不能應(yīng)答平衡的變化時(shí)，人體啟動(dòng)跨步調(diào)節(jié)機(jī)制，自動(dòng)地向用力方向快速跨出或跳躍一步，來(lái)重新建立身體重心支撐點(diǎn)，為身體重新確定穩(wěn)定站立的支持面，避免摔倒。

此外，前庭神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)側(cè)縱束向頭部投射影響眼肌運(yùn)動(dòng)，經(jīng)前庭脊髓通路向尾端投射維持軀干和下肢肌肉興奮性，經(jīng)γ運(yùn)動(dòng)纖維傳出的沖動(dòng)調(diào)整梭內(nèi)肌纖維的緊張性；而經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維發(fā)放的沖動(dòng)調(diào)整骨骼肌的收縮，使骨骼肌保持適當(dāng)?shù)募埩?，能支撐身體并能抗重力運(yùn)動(dòng)，但又不會(huì)阻礙運(yùn)動(dòng)。交互神經(jīng)支配或抑制可以使人體能保持身體某些部位的穩(wěn)定，同時(shí)有選擇性地運(yùn)動(dòng)身體的其他部位，產(chǎn)生適宜的運(yùn)動(dòng)，完成大腦所制定的運(yùn)動(dòng)方案，其中靜態(tài)平衡需要肌肉的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，動(dòng)態(tài)平衡需要肌肉的等張運(yùn)動(dòng)。上述幾方面的共同作用結(jié)果，使得人體保持平衡或使自己處于一種穩(wěn)定的狀態(tài)。

二、平衡評(píng)定方法

（一）評(píng)定目的與評(píng)定內(nèi)容

1．評(píng)定目的　評(píng)定平衡主要是了解是否存在平衡功能障礙；找出引起平衡障礙的環(huán)節(jié)；確定是否需要進(jìn)行治療（如藥物治療或康復(fù)治療）；重復(fù)評(píng)定以了解治療手段是否有效；預(yù)測(cè)患者可能發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性。任何引起平衡功能障礙的疾患都有必要評(píng)定平衡功能。主要為①中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：腦外傷、腦血管意外、帕金森病、多發(fā)性硬化、小腦疾患、腦腫瘤、腦癱、脊髓損傷等；②耳鼻喉科疾?。焊鞣N眩暈癥；③骨科疾病或損傷：骨折及骨關(guān)節(jié)疾患、截肢、關(guān)節(jié)置換、影響姿勢(shì)與姿勢(shì)控制的頸部與背部損傷以及各種運(yùn)動(dòng)損傷、肌肉疾患及外周神經(jīng)損傷等；④其他人群：如老年人、運(yùn)動(dòng)員、飛行員及宇航員。

2．評(píng)定內(nèi)容確定?、凫o止?fàn)顟B(tài)下：在不同體位時(shí)均能保持平衡，睜、閉眼時(shí)能維持姿勢(shì)穩(wěn)定，在一定時(shí)間內(nèi)能對(duì)外界變化做出必要的姿勢(shì)調(diào)整反應(yīng)；②運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下：能精確地完成運(yùn)動(dòng)，并能完成不同速度的運(yùn)動(dòng)（包括加速和減速），運(yùn)動(dòng)后能回到初始位置，或保持新的體位平衡，如在不同體位下伸手取物；③動(dòng)態(tài)支撐面內(nèi)：當(dāng)支撐面發(fā)生移動(dòng)時(shí)能保持平衡。例如，在行使的汽車(chē)或火車(chē)中行走；④姿勢(shì)反射：當(dāng)身體處在不同體位時(shí)，由于受到外力（如推力或拉力）而發(fā)生移動(dòng)，機(jī)體建立新平衡的反應(yīng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

3．評(píng)定方法　包括臨床評(píng)定和實(shí)驗(yàn)室評(píng)定兩個(gè)方面。臨床評(píng)定以觀察和量表為主，實(shí)驗(yàn)室評(píng)定主要采用儀器檢測(cè)。

（二）臨床評(píng)定

1．觀察法　雖然過(guò)于粗略和主觀，缺乏量化，但由于其應(yīng)用簡(jiǎn)便，可以對(duì)具有平衡功能障礙的病人進(jìn)行粗略的篩選，具有一定的敏感性和判斷價(jià)值，至今在臨床上仍廣為應(yīng)用。常用方法如下。

（1）跪位平衡反應(yīng)：受試者取跪位，檢查者將病人上肢向一側(cè)牽拉，使之傾斜。陽(yáng)性反應(yīng)：頭部和軀干上部出現(xiàn)向中線的調(diào)整，被牽拉一側(cè)出現(xiàn)保護(hù)性反應(yīng)，對(duì)側(cè)上、下肢伸展并外展。陰性反應(yīng)：頭部和軀干上部未出現(xiàn)向中線的調(diào)整，被牽拉一側(cè)和另一側(cè)上、下肢未出現(xiàn)上述反應(yīng)或僅身體的某一部分出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。

（2）坐位平衡反應(yīng)：受試者坐在椅子上，檢查者將病人上肢向一側(cè)牽拉。陽(yáng)性反應(yīng)：頭部和軀干上部出現(xiàn)向中線的調(diào)整，被牽拉一側(cè)出現(xiàn)保護(hù)性反應(yīng)，另一側(cè)上、下肢伸展并外展。陰性反應(yīng)：頭部和軀干上部未出現(xiàn)向中線的調(diào)整，被牽拉一側(cè)和另一側(cè)上、下肢未出現(xiàn)上述反應(yīng)或僅身體的某一部分出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。

（3）站立位反應(yīng)：包括Romberg征，雙足并攏直立，觀察在睜、閉眼時(shí)身體搖擺的情況，又稱為“閉目直立檢查法”。單腿直立檢查法：要求受檢者單腿直立，觀察其睜、閉眼情況下維持平衡的時(shí)間長(zhǎng)短，最長(zhǎng)維持時(shí)間為30s；強(qiáng)化Romberg檢查法：要求受檢者兩足一前一后、足尖接足跟直立，觀察其睜、閉眼時(shí)身體的搖擺，最長(zhǎng)維持時(shí)間為60s。

（4）跨步反應(yīng)：受試者取站立位，檢查者向左、右、前、后方向推動(dòng)受試者身體。陽(yáng)性反應(yīng)：腳快速向側(cè)方、前方、后方跨出一步，頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整。陰性反應(yīng)：不能為維持平衡而快速跨出一步，頭部和軀干不出現(xiàn)調(diào)整。

（5）其他：包括在活動(dòng)狀態(tài)下能否保持平衡。例如，坐、站立時(shí)移動(dòng)身體；在不同條件下行走，包括腳跟碰腳趾、足跟行走、足尖行走、走直線、側(cè)方走、倒退走、走圓圈、繞過(guò)障礙物行走，等等。

2．量表法　雖然屬于主觀評(píng)定，但由于不需要專門(mén)的設(shè)備，評(píng)分簡(jiǎn)單，應(yīng)用方便，臨床仍普遍使用。信度和效度較好的量表主要有Fugle－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定中的平衡功能部分（表6－1）、Berg平衡量表（Berg Balance Scale）和“站起－走”計(jì)時(shí)測(cè)試（the Timed“Up?。o”test）。

（1）Fugle－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定中關(guān)于平衡功能部分，評(píng)定內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表6－1。

表6－1　Fugle－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定中關(guān)于平衡功能部分

注：最高積分14分

（2）Berg平衡量表：既可以評(píng)定被測(cè)試對(duì)象在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)狀態(tài)下的平衡功能，也可以用來(lái)預(yù)測(cè)正常情況下摔倒的可能性。Berg量表有14個(gè)項(xiàng)目，需要20min完成，滿分56分，低于40分表明有摔倒的危險(xiǎn)性。具體評(píng)定內(nèi)容和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如表6－2。

表6－2　Berg平衡量表記錄表

（續(xù)　表）

評(píng)定指南

評(píng)定者按照以下說(shuō)明示范每個(gè)項(xiàng)目和（或）給予受試者以指導(dǎo)。如果某個(gè)項(xiàng)目測(cè)試雙側(cè)或測(cè)試1次不成功需要再次測(cè)試，則記分時(shí)記錄此項(xiàng)目的最低得分。

在大多數(shù)項(xiàng)目中，受試者在要求的位置上保持一定時(shí)間。如果不能達(dá)到所要求的時(shí)間或距離，或受試者的活動(dòng)需要監(jiān)護(hù)，或受試者需要外界支持或評(píng)定者的幫助，則按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。受試者要意識(shí)到完成每項(xiàng)任務(wù)時(shí)必須保持平衡。至于用哪條腿站立或前伸多遠(yuǎn)則取決于受試者。如果評(píng)定者對(duì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不明確則會(huì)影響評(píng)定結(jié)果。

測(cè)試所需的裝置是一塊秒表或帶有秒針的手表，一把直尺或帶有5cm、12cm、25cm刻度的測(cè)量尺。測(cè)試所需的椅子要高度適中。在進(jìn)行第12項(xiàng)任務(wù)時(shí)要用到一個(gè)臺(tái)階或一只高度與臺(tái)階相當(dāng)?shù)男〉首印?/p>

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1．由坐到站

受試者體位：患者坐于治療床上。

測(cè)試命令：請(qǐng)站起來(lái)。

4分：不用手幫助即能夠站起且能夠保持穩(wěn)定

3分：用手幫助能夠自己站起來(lái)

2分：用手幫助經(jīng)過(guò)幾次努力后能夠站起來(lái)

1分：需要較小的幫助能夠站起來(lái)或保持穩(wěn)定

0分：需要中度或較大的幫助才能夠站起來(lái)

2．獨(dú)立站立

受試者體位：站立位。

測(cè)試命令：請(qǐng)盡量站穩(wěn)。

4分：能夠安全站立2min

3分：能夠在監(jiān)護(hù)下站立2min

2分：能夠獨(dú)立站立30s

1分：經(jīng)過(guò)幾次努力能夠獨(dú)立站立30s

0分：沒(méi)有幫助不能站立30s

如果受試者能夠獨(dú)立站立2min，則第3項(xiàng)獨(dú)立坐得滿分，繼續(xù)進(jìn)行第4項(xiàng)評(píng)定。

3．獨(dú)立坐

受試者體位：坐在椅子上，雙足平放在地上、背部要離開(kāi)椅背。

測(cè)試命令：請(qǐng)將上肢交叉抱在胸前并盡量坐穩(wěn)。

4分：能夠安全地坐2min

3分：能夠在監(jiān)護(hù)下坐2min

2分：能夠坐30s

1分：能夠坐10s

0分：沒(méi)有支撐則不能坐10s

4．由站到坐

受試者體位：站立位。

測(cè)試命令：請(qǐng)坐下。

4分：用手稍微幫助即能夠安全地坐下

3分：需要用手幫助來(lái)控制身體重心下移

2分：需要用雙腿后側(cè)抵住椅子來(lái)控制身體重心下移

1分：能夠獨(dú)立坐在椅子上但不能控制身體重心下移

0分：需要幫助才能坐下

5．床－椅轉(zhuǎn)移

先在治療床旁邊準(zhǔn)備一張有扶手和一張無(wú)扶手的椅子。

受試者體位：病人坐于治療床上，雙足平放于地面。

測(cè)試命令：請(qǐng)坐到有扶手的椅子上來(lái)，再坐回床上；然后再坐到無(wú)扶手的椅子上，再坐回床上。

4分：用手稍微幫助即能夠安全轉(zhuǎn)移

3分：必須用手幫助才能夠安全轉(zhuǎn)移

2分：需要監(jiān)護(hù)或言語(yǔ)提示才能完成轉(zhuǎn)移

1分：需要1個(gè)人幫助才能完成轉(zhuǎn)移

0分：需要2個(gè)人幫助或監(jiān)護(hù)才能完成轉(zhuǎn)移

6．閉眼站立

受試者體位：站立位。

測(cè)試命令：請(qǐng)閉上眼睛，盡量站穩(wěn)。

4分：能夠安全站立10s

3分：能夠在監(jiān)護(hù)下站立10s

2分：能夠站立3s

1分：閉眼時(shí)不能站立3s但睜眼站立時(shí)能保持穩(wěn)定

0分：需要幫助以避免跌倒

7．雙足并攏站立

受試者體位：站立位。

測(cè)試命令：請(qǐng)將雙腳并攏并且盡量站穩(wěn)。

4分：能夠獨(dú)立地將雙腳并攏并獨(dú)立站立1min

3分：能夠獨(dú)立地將雙腳并攏并在監(jiān)護(hù)下站立1min

2分：能夠獨(dú)立地將雙腳并攏但不能站立30s

1分：需要幫助才能將雙腳并攏但雙腳并攏后能夠站立15s

0分：需要幫助才能將雙腳并攏且雙腳并攏后不能站立15s

8．站立位上肢前伸

受試者體位：站立位。

測(cè)試命令：將手臂抬高90°，伸直手指并盡力向前伸，請(qǐng)注意雙腳不要移動(dòng)。

注：進(jìn)行此項(xiàng)測(cè)試時(shí)，要先將一根皮尺橫向固定在墻壁上。受試者上肢前伸時(shí)，測(cè)量手指起始位和終末位對(duì)應(yīng)于皮尺上的刻度，兩者之差為病人上肢前伸的距離。如果可能的話，為了避免軀干旋轉(zhuǎn)受試者要兩臂同時(shí)前伸。

4分：能夠前伸＞25cm的距離

3分：能夠前伸＞12cm的距離

2分：能夠前伸＞5cm的距離

1分：能夠前伸但需要監(jiān)護(hù)

0分：當(dāng)試圖前伸時(shí)失去平衡或需要外界支撐

9．站立位從地上拾物

受試者體位：站立位。

測(cè)試命令：請(qǐng)把你雙腳前面的拖鞋撿起來(lái)。

4分：能夠安全而輕易地?fù)炱鹜闲?/p>

3分：能夠在監(jiān)護(hù)下?lián)炱鹜闲?/p>

2分：不能撿起但能夠到達(dá)距離拖鞋2～5cm的位置并且獨(dú)立保持平衡

1分：不能撿起并且當(dāng)試圖努力時(shí)需要監(jiān)護(hù)

0分：不能?chē)L試此項(xiàng)活動(dòng)或需要幫助以避免失去平衡或跌倒

10．轉(zhuǎn)身向后看

受試者體位：站立位。

測(cè)試命令：雙腳不要?jiǎng)?，先向左?cè)轉(zhuǎn)身向后看，然后，再向右側(cè)轉(zhuǎn)身向后看。

注：評(píng)定者可以站在受試者身后手拿一個(gè)受試者可以看到的物體以鼓勵(lì)其更好地轉(zhuǎn)身。

4分：能夠從兩側(cè)向后看且重心轉(zhuǎn)移良好

3分：只能從一側(cè)向后看，另一側(cè)重心轉(zhuǎn)移較差

2分：只能向側(cè)方轉(zhuǎn)身但能夠保持平衡

1分：當(dāng)轉(zhuǎn)身時(shí)需要監(jiān)護(hù)

0分：需要幫助及避免失去平衡或跌倒

11．轉(zhuǎn)身一周

受試者體位：站立位。

測(cè)試命令：請(qǐng)轉(zhuǎn)一圈，暫停，然后在另一個(gè)方向轉(zhuǎn)一圈。

4分：只能兩個(gè)方向用4s或更短的時(shí)間安全地轉(zhuǎn)一圈

3分：只能在一個(gè)方向用4s或更短的時(shí)間安全地轉(zhuǎn)一圈

2分：能夠安全地轉(zhuǎn)一圈但用時(shí)超過(guò)4s

1分：轉(zhuǎn)身時(shí)需要密切監(jiān)護(hù)或言語(yǔ)提示

0分：轉(zhuǎn)身時(shí)需要幫助

12．雙足交替踏臺(tái)階

先在受試者前面放一個(gè)臺(tái)階或一只高度與臺(tái)階相當(dāng)?shù)男〉首印?/p>

受試者體位：站立位。

測(cè)試命令：請(qǐng)將左、右腳交替放到臺(tái)階或凳子上，直到每只腳都踏過(guò)4次臺(tái)階或凳子。

4分：能夠獨(dú)立而安全地站立且在20s內(nèi)完成8個(gè)動(dòng)作

3分：能夠獨(dú)立站立，但完成8個(gè)動(dòng)作的時(shí)間超過(guò)20s

2分：在監(jiān)護(hù)下不需要幫助能夠完成4個(gè)動(dòng)作

1分：需要較小幫助能夠完成2個(gè)或2個(gè)以上的動(dòng)作

0分：需要幫助以避免跌倒或不能?chē)L試此項(xiàng)活動(dòng)

13．雙足前后站立

受試者體位：站立位。

測(cè)試命令：（示范給受試者）將一只腳放在另一只腳的正前方并盡量站穩(wěn)。如果不行，就將一只放在另一只前面盡量遠(yuǎn)的地方，這樣，前腳后跟就在后腳足趾之前。

注：要得到3分，則步長(zhǎng)要超過(guò)另一只腳的長(zhǎng)度且雙腳支撐的寬度應(yīng)接近受試者正常的支撐寬度。

4分：能夠獨(dú)立地將一只腳放在另一只腳的正前方且保持30s

3分：能夠獨(dú)立地將一只腳放在另一只腳的前方且保持30s

2分：能夠獨(dú)立地將一只腳向前邁一小步且能夠保持30s

1分：需要幫助才能向前邁步但能保持15s

0分：當(dāng)邁步或站立時(shí)失去平衡

14．單腿站立

受試者體位：站立位。

測(cè)試命令：請(qǐng)單腿站立盡可能長(zhǎng)的時(shí)間。

4分：能夠獨(dú)立抬起一條腿且保持10s以上

3分：能夠獨(dú)立抬起一條腿且保持5～10s

2分：能夠獨(dú)立抬起一條腿且保持3～5s

1分：經(jīng)過(guò)努力能夠抬起一條腿，保持時(shí)間不足3s但能夠保持站立平衡

0分：不能夠嘗試此項(xiàng)活動(dòng)或需要幫助以避免跌倒

（2）“站起－走”計(jì)時(shí)測(cè)試：主要評(píng)定被測(cè)試者從座椅站起，向前走3m，折返回來(lái)的時(shí)間以及在行走中的動(dòng)態(tài)平衡。具體評(píng)定方法見(jiàn)評(píng)定指南和表6－3。

表6－3　站起－走計(jì)時(shí)測(cè)試記錄表

注：使用助行具評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：未使用，1分；單腳杖，2分；多腳杖，3分；助行架，4分。

評(píng)定指南：“站起－走”計(jì)時(shí)測(cè)試評(píng)定方法很簡(jiǎn)單，只需要一張有扶手的椅子和一個(gè)秒表（沒(méi)有秒表用普通的帶有秒針的手表也可以）。評(píng)定時(shí)病人著平常穿的鞋，坐在有扶手的靠背椅上（椅子座高約45cm，扶手高約20cm），身體靠在椅背上，雙手放在扶手上。如果使用助行具如手杖、助行架，則將助行具握在手中。在離座椅3m遠(yuǎn)的地面上貼一條彩條或畫(huà)一條可見(jiàn)的粗線或放一個(gè)明顯的標(biāo)記物。當(dāng)測(cè)試者發(fā)出“開(kāi)始”的指令后，病人從靠背椅上站起，站穩(wěn)后，按照平時(shí)走路的步姿，向前走3m過(guò)粗線或標(biāo)記物處轉(zhuǎn)身，然后走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。測(cè)試過(guò)程中不能給予任何軀體的幫助。測(cè)試者記錄病人背部離開(kāi)椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的時(shí)間（以秒為單位）以及在完成測(cè)試過(guò)程中出現(xiàn)可能會(huì)摔倒的危險(xiǎn)性。正式測(cè)試前，允許病人練習(xí)1～2次，以確保病人理解整個(gè)測(cè)試過(guò)程。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：除了記錄所用的時(shí)間外，對(duì)測(cè)試過(guò)程中的步態(tài)及可能會(huì)摔倒的危險(xiǎn)性按以下標(biāo)準(zhǔn)打分。1分：正常；2分：非常輕微異常；3分：輕度異常；4分：中度異常；5分：重度異常。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

平衡測(cè)試儀是近年來(lái)國(guó)際上發(fā)展較快的定量評(píng)定平衡能力的一種測(cè)試方法，其種類包括Balance Performance Monitor（BPM），Balance Master，Smart Balance，Equitest等。這一類儀器采用高精度的壓力傳感器和電子計(jì)算機(jī)技術(shù)，整個(gè)系統(tǒng)由受力平臺(tái)（force plate）即壓力傳感器、顯示器、電子計(jì)算機(jī)及專用軟件構(gòu)成。受力平臺(tái)可以記錄到身體的搖擺情況并將記錄到的信號(hào)轉(zhuǎn)化成數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，計(jì)算機(jī)在應(yīng)用軟件的支持下，對(duì)接收到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)時(shí)描計(jì)壓力中心在平板上的投影與時(shí)間的關(guān)系曲線，其結(jié)果以數(shù)據(jù)及圖的形式顯示，故也有稱平衡測(cè)試儀為計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖（computerized dynamic posturography，CDP）。

平衡測(cè)試儀的評(píng)定項(xiàng)目主要包括以下幾個(gè)方面。①靜態(tài)平衡測(cè)試：在睜眼、閉眼、外界視動(dòng)光的刺激下，測(cè)定人體重心平衡狀態(tài)，主要參數(shù)包括：重心位置，重心移動(dòng)路徑總長(zhǎng)度和平均移動(dòng)速度，左右向（x軸向）和前后向（y軸向）重心位移平均速度，重心擺動(dòng)功率譜，睜眼、閉眼重心參數(shù)比值等等。靜態(tài)姿勢(shì)圖僅對(duì)靜力時(shí)壓力中心的變化情況進(jìn)行描述和分析，以此了解平衡功能，但不能將影響平衡功能的3個(gè)感覺(jué)系統(tǒng)完全分別開(kāi)來(lái)進(jìn)行研究。②動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試：被測(cè)試者以軀體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)跟蹤計(jì)算機(jī)熒光屏上的視覺(jué)目標(biāo)，保持重心平衡；或者，在被測(cè)試者無(wú)意識(shí)的狀態(tài)下，支撐面突然發(fā)生移動(dòng)（如前后水平方向，前上、后上傾斜），了解機(jī)體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)器官對(duì)外界環(huán)境變化的反應(yīng)以及大腦感知覺(jué)的綜合能力。動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試的測(cè)試內(nèi)容主要有感覺(jué)整合測(cè)試（sensory organization test，SOT）、運(yùn)動(dòng)控制測(cè)試（motor control test，MCT）、應(yīng)變能力測(cè)試（adaptation test，ADT）和穩(wěn)定性測(cè)試（limits of stability，LOS）等。動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試可以將影響平衡功能的視覺(jué)、前庭覺(jué)和本體感覺(jué)3個(gè)感覺(jué)系統(tǒng)分別進(jìn)行研究，從而能夠進(jìn)一步確定引起平衡障礙的原因并指導(dǎo)治療。目前在國(guó)外臨床上較常用的動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試儀主要有Balance Master、Equitest等，兩者不但可以對(duì)平衡功能進(jìn)行靜態(tài)、動(dòng)態(tài)測(cè)試，而且可以對(duì)具有平衡功能障礙的患者進(jìn)行訓(xùn)練治療。

平衡測(cè)試儀不僅可以定量評(píng)定平衡功能，還可以明確平衡功能損害的程度和類型，有助于制定治療和康復(fù)措施，評(píng)價(jià)治療和康復(fù)效果，因此，臨床應(yīng)用范圍廣泛。

三、協(xié)調(diào)功能評(píng)定

（一）協(xié)調(diào)的維持與異常類型

1．協(xié)調(diào)的維持　中樞神經(jīng)系統(tǒng)中參與協(xié)調(diào)控制的部位主要有小腦、基底節(jié)、脊髓后索。

2．協(xié)調(diào)異常類型　協(xié)調(diào)功能障礙又稱為共濟(jì)失調(diào)（dystaxia）。根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中不同的病變部位分為小腦性共濟(jì)失調(diào)、基底節(jié)共濟(jì)失調(diào)和脊髓后索共濟(jì)失調(diào)。

3．評(píng)定目的　評(píng)定協(xié)調(diào)主要是判斷有無(wú)協(xié)調(diào)障礙，為制定治療方案提供客觀依據(jù)。

（二）評(píng)定方法

主要是觀察被測(cè)試對(duì)象，在完成指定的動(dòng)作中是否直接、精確，時(shí)間是否正常，在動(dòng)作的完成過(guò)程中有無(wú)辨別距離不良、震顫或僵硬，加快速度或閉眼時(shí)有無(wú)異常。評(píng)定時(shí)還需要注意共濟(jì)失調(diào)是一側(cè)性或雙側(cè)性，什么部位最明顯（頭、軀干、上肢、下肢），睜眼、閉眼有無(wú)差別。

1．上肢協(xié)調(diào)檢測(cè)　主要側(cè)重于評(píng)定手部的協(xié)調(diào)性。常用以下幾種方法。

（1）指鼻試驗(yàn)：被測(cè)試對(duì)象用自己的示指，先接觸自己的鼻尖，再去接觸檢查者的示指。檢查者通過(guò)改變自己示指的位置，來(lái)評(píng)定被測(cè)試對(duì)象在不同平面內(nèi)完成該試驗(yàn)的能力。

（2）指－指試驗(yàn)：檢查者與被測(cè)試對(duì)象相對(duì)而坐，將示指放在被測(cè)試對(duì)象面前，讓其用示指去接觸檢查者的示指。檢查者通過(guò)改變示指的位置，來(lái)評(píng)定被測(cè)試對(duì)象對(duì)方向、距離改變的應(yīng)變能力。

（3）輪替試驗(yàn)：被測(cè)試對(duì)象雙手張開(kāi)，一手向上，一手向下，交替轉(zhuǎn)動(dòng)；也可以一側(cè)手在對(duì)側(cè)手背上交替轉(zhuǎn)動(dòng)。

（4）示指對(duì)指試驗(yàn)：被測(cè)試對(duì)象雙肩外展90°，伸肘，再向中線運(yùn)動(dòng)，雙手示指相對(duì)。

（5）拇指對(duì)指試驗(yàn)：被測(cè)試對(duì)象拇指依次與其他4指相對(duì)，速度可以由慢漸快。

（6）握拳試驗(yàn)：被測(cè)試對(duì)象雙手握拳、伸開(kāi)?？梢酝瑫r(shí)進(jìn)行或交替進(jìn)行（一手握拳，一手伸開(kāi)），速度可以逐漸增加。

（7）拍膝試驗(yàn)：被測(cè)試對(duì)象一側(cè)用手掌，對(duì)側(cè)握拳拍膝；或一側(cè)手掌在同側(cè)膝蓋上做前后移動(dòng)，對(duì)側(cè)握拳在膝蓋上做上下運(yùn)動(dòng)。

（8）旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)：被測(cè)試對(duì)象雙側(cè)上肢屈肘90°，前臂同時(shí)或交替旋前、旋后。

2．下肢協(xié)調(diào)檢測(cè)　常用以下幾種方法。

（1）跟－膝－脛試驗(yàn)：被測(cè)試對(duì)象仰臥，抬起一側(cè)下肢，先將足跟放在對(duì)側(cè)下肢的膝蓋上，再沿著脛骨前緣向下推移。

（2）拍地試驗(yàn)：被測(cè)試對(duì)象足跟觸地，腳尖抬起做拍地動(dòng)作，可以雙腳同時(shí)或分別做。

（燕鐵斌　金冬梅）