附案：梅核氣案，臟躁案，呃逆案

一、方劑簡介

【組成】半夏12克，厚樸9克，茯苓12克，生姜15克，紫蘇葉6克。

　　　　以水七升，煮取四升，分溫四服，日三夜一服?，F(xiàn)代用法為1劑藥煎2次，分早晚服用。

【功效】行氣散結(jié)，降逆化痰。

【主治】 梅核氣。癥見咽中如有物阻，吐之不出，吞之不下，胸膈滿悶，或咳或嘔，舌苔白潤或白膩，脈弦緩或弦滑。

二、來源

《金匱要略?婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！?/p>

三、組方之義

本方用于“婦人咽中如有炙臠”之疾，乃因女子以肝為先天，每多情志不遂，從而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，失于疏泄之職，如此則肺胃失于宣降，津液不布，聚而為痰，所聚之痰與阻滯之氣互結(jié)于咽喉，故見咽中如有物阻、咳吐不出、吞咽不下。此癥后世稱為“梅核氣”，乃以梅核比炙臠（燒肉），然因不影響進(jìn)食，是為無形之邪，故于梅核后加一“氣”字，頗為傳神。肺氣不降，可致胸中氣機(jī)不暢，則見胸脅滿悶，甚至咳嗽喘急；而胃氣不降，則見惡心嘔吐等。方中半夏功能化痰散結(jié)，降逆和胃，為君藥。厚樸苦辛性溫，下氣除滿，以助半夏散結(jié)降逆，為臣藥。茯苓性味甘淡，功能健脾滲濕，以理生痰之源；生姜和胃降逆，為止嘔圣藥；紫蘇葉芳香行氣，理肺疏肝，合厚樸能行氣寬胸、宣通郁結(jié)之氣，共為佐藥。全方苦辛合用，辛以行氣散結(jié)，苦以燥濕降逆，共成理氣化痰，開郁散結(jié)之功。

四、主治之理

人之一切生理活動(dòng)均賴肝氣疏泄正常，肺氣宣降得宜，胃氣得以和降，即所謂以氣為本也。若氣之運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙，則津液的宣發(fā)輸布亦會(huì)隨之發(fā)生異常變化，畢竟氣行則津行，氣滯則津凝，氣宣則津布也。津液凝聚，易于成痰，痰為濁津，隨氣升降，阻于咽喉，則成梅核氣一癥。此癥頗類現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言之“咽部異感癥”，既往多稱慢性咽炎。因痰由津聚，津由氣布，故治療的重點(diǎn)仍在于疏調(diào)氣機(jī)，令氣得行，而可諸癥可解。然既成之痰，也要以藥化之、消之；既成之郁，也要用藥開之、散之。而據(jù)《藥性論》云，半夏可“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結(jié)”，故于此處正可消痰，且從條文中可以悟出，半夏兼能理氣。其余如茯苓、厚樸者，可化痰除濕；厚樸、紫蘇葉者，理氣以利津行津布、生姜辛以開之、散之，且有降逆止嘔之力。全方配伍精當(dāng)，而成理氣化痰，開郁散結(jié)之功，如此，則氣行則郁解，痰化則結(jié)散，而諸癥可愈焉。

五、臨床應(yīng)用技巧

（一）如何擴(kuò)大應(yīng)用范圍

1．本方主治梅核氣。臨床應(yīng)用以咽中如有物阻，吞之不下，吐之不得，舌苔白膩，脈弦滑為辨證要點(diǎn)。雖《金匱要略》一書用本方主治“婦人咽中如有炙臠”，但男子亦有此癥，故本方可男女通治，不以性別為鑒別要點(diǎn)，只要證屬痰氣交阻，均可施治。

需要注意的是，因梅核氣見于不同體質(zhì)之人時(shí)，病機(jī)可有多端，如見有咽干顴紅，舌紅少苔，證屬陰傷津少者，雖有梅核氣之特征，亦不宜使用本方。

2．加減應(yīng)用。本方加大棗，則為《太平惠民和劑局方》之“四七湯”。功效與本方相似，然因其使用方法較為特殊——原方是將夏、苓、樸、蘇為散，再用生姜、大棗共煮散——前四味為散者，可增開郁散結(jié)之力，后二味煮散者，健脾和胃之力更佳。故于脾虛結(jié)重之人更為適合。

（二）用藥略例

若氣郁較甚者，可酌加香附、郁金、佛手等以增強(qiáng)其行氣解郁之功；脅肋疼痛者，可酌加川楝子、延胡索，即合金鈴子散，以疏肝理氣止痛；咽痛者，可酌加玄參、桔梗以解毒散結(jié)，宣肺利咽。

六、附案

梅核氣案

張某，女，41歲。自覺咽喉部有異物梗阻難忍，欲吞不下，欲吐不出，堵塞憋悶，或伴胸滿，時(shí)時(shí)噯氣，諸癥以午后為甚。左脈沉右脈弦滑。此屬痰凝氣郁，肺氣不利之證。

半夏15克，厚樸15克，生姜10克，茯苓15克，紫蘇10克，桂枝9克。

服藥5劑后，異物梗阻感減輕，因其舌質(zhì)紅絳而減去桂枝，加竹茹12克，竹葉6克，燈心草1克，又服5劑而愈。

【理法方論】半夏厚樸湯主治婦女“咽中如有炙臠”，吐之不出，咽之不下，堵塞憋悶，難以忍受，又稱為“梅核氣”。本方解郁化痰、理氣開結(jié)，確為治療本病的良方。案中加用桂枝，有下氣降逆散結(jié)的作用。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，桂枝有三氣之功，一能補(bǔ)中益氣；二能降逆下氣；三能散結(jié)行氣。具體地說，如桂枝甘草湯、炙甘草湯中桂枝能溫補(bǔ)心氣；桂枝湯、小建中湯中的桂枝能和脾胃以健中氣；桂枝加桂湯、苓桂術(shù)甘湯等方中桂枝又能降逆下氣平?jīng)_；而桃核承氣湯中桂枝則能散結(jié)行氣以治蓄血。臨床實(shí)踐證明，用半夏厚樸湯治療痰氣交阻的梅核氣，如不能取效時(shí)，加上桂枝常能收到良好的效果。所以，本案中加桂枝，取其散結(jié)氣，降逆氣之功。（劉渡舟主編，姜元安協(xié)編．經(jīng)方臨證指南．天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1993：150）

編者按

原案之解說甚為詳盡，且本案患者癥狀正與《金匱要略》所言不差，故方證相應(yīng)而效若桴鼓。需要注意的是，所加桂枝一味，為劉老之經(jīng)驗(yàn)，甚為寶貴，讀者宜細(xì)細(xì)品味。

臟躁案

丁德正醫(yī)案：文某，女，27歲，1978年1月14日診。

數(shù)年來，因家事不睦，患者多愁善郁。近年余覺胸脘滿悶，氣急痰多，嘆息不止。8個(gè)月前，偶談起鄰村某婦被扼死事，患者頗為之痛憐。是夜如神鬼所憑大作。始則神情忿郁而迷惘，自稱“扼死婦”，仿其語，泣訴其被害經(jīng)過，繼之，做被扼死狀而面青目突，伸頸吐舌，喘促聲粗，痰聲轆轆，頃刻，憋悶昏絕。呼甦后，大叫“胸悶喉緊”，以指探喉，吐出痰涎盞許方安。不發(fā)則一如常人，惟胸悶氣急痰多而已。如是，入暮輒作。曾診為臟躁服甘麥大棗湯罔效。診之，體胖，面滑多垢，目光呆凝而惶惑，舌質(zhì)紅，苔白濁膩，脈沉滑，診為氣郁痰阻。予半夏厚樸湯加郁金20克，石菖蒲、遠(yuǎn)志各15克，琥珀6克。并作勸解工作。服3劑，如神鬼所憑之發(fā)作得止；繼服12劑，愁悶痰多等癥亦釋。后又予六君子湯以鞏固之。隨訪至1990年10月31日，未再發(fā)作，精神狀況良好。［河南中醫(yī)，1991，（3）：21］

【理法方論】丁氏認(rèn)為，癔癥屬痰凝氣滯者為多，以半夏厚樸湯為基本方進(jìn)行治療，治愈100多例，療效較氯丙嗪（冬眠靈）等西藥為優(yōu)。（陳明．金匱名醫(yī)驗(yàn)案精選．北京：學(xué)苑出版社，2002：574-575）

編者按

此案較為奇特，但奇中有正，醫(yī)者不應(yīng)被患者之奇特表現(xiàn)所迷惑，要從其表象中進(jìn)行抽絲剝繭，找出問題的關(guān)鍵所在，這才是我們學(xué)習(xí)醫(yī)案及用方用藥的目的。

患者“多愁善郁”，提示肝氣郁結(jié)早已存在。而“近年余覺胸脘滿悶，氣急痰多”則提示已由氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致津液凝聚為痰。其后患者更“頗為之痛憐”“鄰村某婦被扼死事”，其氣郁更甚，痰隨氣阻，心神被擾，故而“是夜如神鬼所憑大作”。發(fā)時(shí)種種怪異癥狀，而“痰聲轆轆”“胸悶喉緊”者，則為其中之關(guān)鍵，與梅核氣一癥，頗為相近。又“服甘麥大棗湯罔效”，而“面滑多垢”“苔白濁膩，脈沉滑”者，亦提示痰凝氣滯。故用半夏厚樸湯為主，以理氣化痰，開郁散結(jié)，因有神志異常，故再加郁金、菖蒲、遠(yuǎn)志、琥珀諸味以化痰開郁，寧心靜神。而俗云：心病尚需心藥醫(yī)，故同時(shí)作勸解工作，諸法同施，效果明顯。隨后再予六君子湯以益氣健脾化痰，以杜生痰之源。

呃逆案

楊某，男，68歲。2003年3月17日因“呃逆1個(gè)月”入院。

患者有“糖尿病”史，飯食控制不嚴(yán)格，常服“優(yōu)降糖”（格列本脲）“二甲雙胍”等藥，血糖控制不佳，時(shí)有波動(dòng)。長期吸煙，每日均有咳嗽、咳痰。此次發(fā)病于1個(gè)月前，出現(xiàn)呃逆、噯氣，進(jìn)食后尤甚，但不影響進(jìn)食。體重下降近2.5千克，并感乏力。無寒熱，二便自調(diào)。今年2月26日在省人民醫(yī)院行上消化道鋇劑檢查，見食管下段狹窄，鋇劑通過困難，提示“食管下段早期癌可能性大”。因有糖尿病病史，擬手術(shù)未果。舌黯苔膩，脈濡滑。除常規(guī)治療外，應(yīng)用中藥降氣化痰劑，佐以辨病用藥，

擬半夏厚樸湯加減：

半夏10克，厚樸15克，紫蘇子梗（各）12克，茯苓20克，佛手10克，蒼術(shù)10克，青陳皮（各）10克，生山藥20克，生赭石30克（先），威靈仙30克，蛇舌草30克。3劑。

患者服1劑后，呃逆即止，進(jìn)食后亦未作，不噯氣。

2003年4月9日，患者出院5天。住院期間仍以上方為主，后曾去生赭石、生山藥，加谷麥芽。目前偶呃，進(jìn)食后發(fā)，但輕。其家屬來找，要求服用中藥。住院期間查胃鏡示：①十二指腸壺腹部潰瘍伴變形（愈合期）；②慢性淺表性胃炎，Hp（＋）；③食管下段狹窄（原因待查），食管炎（輕度不典型增生），建議復(fù)查。病理檢查示：（竇大）（胃角）中度淺表性胃炎，活動(dòng)性，（距門齒40厘米）送檢組織3塊，其中1塊示鱗狀上皮不典型增生，另兩塊示中度淺表性胃炎，活動(dòng)性，Hp（＋＋）。因未見患者，先以原法出入：

半夏10克，厚樸15克，紫蘇子梗（各）12克，茯苓20克，生姜4片，大棗4枚，白術(shù)15克，生山藥20克，生赭石30克，威靈仙45克，蛇舌草30克，大貝母15克，川芎10克。5劑。

9天后來人代訴，患者呃逆明顯減輕，咳痰亦減，進(jìn)食順，體重回升，寐安，大便日行，暢，小便白，舌白。因素惡寒，原方加制附子3克，以溫腎陽。5劑。

4月24日?；颊攥F(xiàn)呃逆不顯。畏寒，納順，二便調(diào)。改予溫陽化陰法，附子理中湯加味。因患者為斷續(xù)服藥，故至七月初共進(jìn)退45劑。

至7月2日，患者面色紅潤，精神好，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)黯，苔薄膩，雙脈有力，空腹血糖：7.6mmol/L。至某醫(yī)院查：食管鋇劑通過通暢，管壁柔軟，蠕動(dòng)正常，黏膜皺管粗亂，呈串珠狀，管壁不規(guī)則，在第五、六胸椎椎體前方約1.5厘米處食管前壁與主氣管右側(cè)局部形成一通道，大約0.3厘米，主氣管壁亦顯影。印象：①食管炎；②食管中等度靜脈曲張；③食管-主氣管瘺。轉(zhuǎn)予四君子加味：

黨參10克，白術(shù)10克，茯苓10克，炙甘草3克，桂枝15克，生赭石30克，生山藥20克，威靈仙30克，仙靈脾15克，川芎10克，南沙參10克，丹參10克，大貝母10克。10劑。

后以上方出入，至當(dāng)年8月1日于省人民醫(yī)院復(fù)查：食管下段管壁略窄，約0.6厘米，但管壁柔軟，蠕動(dòng)良好，擴(kuò)張可，黏膜未見破壞；胃黏膜增粗，胃壁蠕動(dòng)良好；胃竇部胃壁擴(kuò)張尚可，管壁柔軟，黏膜明顯增粗、紊亂；十二指腸壺腹部變形，腸圈正常，蠕動(dòng)良好，排空未見明確異常。印象：①食管下段略窄，食管炎可能；②胃竇炎（重度）；③十二指腸壺腹部潰瘍（陳舊性）。

編者按

患者為食管下段狹窄，初疑早期癌，后查胃鏡為不典型增生，屬癌前病變。若不及時(shí)治療，則易于癌變?；颊弑憩F(xiàn)為呃逆，此胃氣上逆引起。再看其苔膩，脈濡滑，提示氣郁濕痰阻滯，雖非梅核氣，但病機(jī)相似，故以半夏厚樸湯加味。因主要以胃氣不逆為主，兼以咳嗽、咳痰，故將紫蘇葉改為蘇子以降氣化痰、紫蘇梗以理氣和胃。并用生山藥之滋陰以養(yǎng)胃，生赭石質(zhì)重以降胃氣，借威靈仙善消骨骾之性以軟堅(jiān)化痰、開郁消結(jié)，蛇舌草、大貝母抗HP（幽門螺桿菌），并防痰郁成毒。用川芎者，因舌黯，提示內(nèi)有瘀血，此瘀血之成，一由氣滯，一由痰凝。處方差堪對(duì)證，故而效果尚可，體重漸升。后因其本有陽虛之情，故改用附子理中以溫中陽，待中陽漸復(fù)，再以益氣四君緩圖，是為治本之法。

一般認(rèn)為，中醫(yī)只能改善癥狀，不能“治病”。此處所謂“治病”者，是無法治療器質(zhì)性疾病也。從案中可以看出，該患者實(shí)乃器質(zhì)性病變，在使用中藥后，不僅癥狀明顯改善、消失，而且檢查食管狹窄情況已見好轉(zhuǎn)。而患者之所以咳嗽者，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，是由于“食管-主氣管瘺”，但在經(jīng)過近1個(gè)月的治療后，復(fù)查時(shí)“食管-主氣管瘺”竟然消失。說明中醫(yī)走氣血平衡、五臟一體的路線，是自有其道理的。