糖尿病周圍血管病變不僅導(dǎo)致下肢潰瘍愈合延遲,還會直接導(dǎo)致患者下肢缺血、壞死。周圍血管病變被認為是糖尿病足病發(fā)生的獨立危險因素。糖尿病周圍血管病變包括慢性下肢靜脈疾病(chronic venous disease,CVD)、微血管病變和動脈病變。

長期站立、下肢靜脈瓣功能不全或靜脈回流長期受阻的患者常出現(xiàn)慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)。長期的靜脈功能不全導(dǎo)致皮膚營養(yǎng)不良及靜脈球破裂,從而使患者出現(xiàn)下肢皮膚靜脈血管像蚯蚓一樣曲張,曲張的靜脈呈團狀或結(jié)節(jié)狀?；颊呖沙霈F(xiàn)腿部酸脹,皮膚色素沉著、脫屑、瘙癢,足踝水腫,肢體針刺感、瘙癢感、麻木感、灼熱感,皮膚溫度升高,局部出現(xiàn)壞疽和潰瘍。單純靜脈曲張通過視診即可判斷,體征不典型者需行下肢靜脈功能試驗、靜脈超聲檢查或造影檢查來協(xié)助診斷。

CVD的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查。CVD一旦診斷后,應(yīng)對其嚴重程度進行評估。CVD的評估方法較多,目前主要采用美國1994年CEAP評估標準,即根據(jù)臨床描述(clinical)、病因(etiologic)、解剖(anatomical)、病理生理(pathophysiological)(CEAP)分類對CVD進行病情嚴重程度分級。受累小腿的臨床體征被分為C0～C6　7個等級(表3-3);在任何臨床等級的受累肢體根據(jù)有無癥狀分為無癥狀(asymptomatic,A)和有癥狀(symptomatic,S);CVD包含所有范圍的癥狀和體征,即從C0～C6等級,而CVI通常被嚴格限制在嚴重程度更高的CVD(如從C4～C6等級)。因此,缺乏皮膚表現(xiàn)的靜脈曲張不能診斷為CVI。

表3-3　小腿慢性下肢靜脈疾病的臨床分類(修訂本)

糖尿病性微血管病變是糖尿病患者常見并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及糖尿病神經(jīng)病變。糖尿病患者皮膚微循環(huán)障礙不僅可導(dǎo)致患者皮膚營養(yǎng)不良,出現(xiàn)毳毛脫落、趾甲變厚、皮膚菲薄、蠟樣光澤、皮膚溫度降低等,還可促進潰瘍愈合減慢甚至不愈。經(jīng)皮氧分壓測定是評估皮膚微血管病變的常用方法之一,正常水平常在60mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)以上。

糖尿病周圍動脈病變表現(xiàn)為動脈內(nèi)中膜增厚、鈣化、管腔狹窄、閉塞,使下肢血流速度變慢,造成肢體遠端供血不足或缺血。高血糖、高血壓、血脂異常、吸煙、血糖控制差是導(dǎo)致患者出現(xiàn)周圍動脈病變的主要危險因素。下肢發(fā)涼、間歇性跛行、靜息痛、足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失、血管雜音、骨骼肌萎縮甚至出現(xiàn)干性壞疽是糖尿病周圍血管病變常見的臨床表現(xiàn)。腘動脈、踝部動脈觸診和血壓測量、踝肱比、趾肱比、經(jīng)皮氧分壓測定、血管超聲及造影檢查是常用的周圍血管病變的評估方法(詳見第4章)。