1.糖尿病并發(fā)癥篩查　心臟異常的臨床表現(xiàn)大多數(shù)被糖尿病足潰瘍導致的臨床異常所掩蓋。足部缺血和潰瘍患者,基本活動都減少,心力衰竭者活動后氣急主訴很少;足潰瘍與腎功能異常導致的低蛋白血癥引起足踝部甚至全身水腫、肺部濕啰音,這可能導致忽略心功能不全的參與因素。低蛋白血癥同時導致心臟組織水腫,也影響心臟功能。發(fā)熱、貧血、低蛋白血癥、心臟自主神經(jīng)病變與疼痛等因素一起導致患者胸悶與心動過速。

在足潰瘍發(fā)病過程中,特別是在治療過程中,由于血管活性藥物的使用、心肌收縮力因心肌病變較差、營養(yǎng)物質與補液的增加,可能會使心功能異常加重,甚至誘發(fā)急性全心衰竭。一旦在診治過程中,患者出現(xiàn)胸悶、心悸與氣急,臨床應高度重視,以免心臟問題進一步加重。

2.糖尿病足病患者心臟病變的診斷　直接導致糖尿病足病患者死亡的原因,大多數(shù)是心臟問題所致,明確是否存在心臟問題就顯得十分重要。臨床上,只要考慮到心臟自主神經(jīng)病變和心力衰竭存在的可能性,根據(jù)現(xiàn)有的技術,臨床診斷并不十分困難。

患者存在足部嚴重感染、全身情況差時,心率多呈竇性心動過速,這時病情危重,自主神經(jīng)病變檢查無法進行;若足病情況改善,感染控制,代謝改善,心率仍>90次/分鐘,應高度懷疑心臟自主神經(jīng)病變。由于足病的關系,多不建議行加重心臟負荷的檢查,可以用動態(tài)心電圖測定心臟的心率變異系數(shù);由于心臟自主神經(jīng)病變與遠端感覺運動多神經(jīng)病變關聯(lián)密切,且嚴重性基本一致,臨床上存在后者的,基本存在前者。

糖尿病足病患者下肢血管病變的發(fā)生率很高,實際上,患者的全身血管都可能存在問題,包括心臟。以糖尿病足病就診時,應意識到患者可能存在冠狀動脈問題。由于影像學檢查中含碘造影劑本身對腎有一定的風險,若沒有相應的與糖尿病足病不符的癥狀和體征,一般只做心電圖、心臟超聲與24小時動態(tài)心電圖檢查。治療過程中,即使應用抗凝血藥物,患者仍有可能發(fā)生心肌梗死。

不論患者糖尿病足病病情如何,都應評估心臟功能,由于詳細的心臟檢查在糖尿病足潰瘍時很難及時完成,建議用Framingham心力衰竭診斷標準,即符合兩項主要標準:陣發(fā)性夜間呼吸困難、頸靜脈怒張、肺啰音、心臟擴大、急性肺水腫、第三心音奔馬律、靜脈壓增高(>16　cm H　2　O)、治療5天以上后體重減輕≥4.5kg;或符合一項主要標準及二項次要標準:踝部水腫、夜間咳嗽、活動后呼吸困難、肝大、胸腔積液、肺活量降低至最大肺活量的1/3、心動過速(>120次/分鐘),就應考慮心力衰竭的可能。

臨床診斷可參照國內(nèi)外的心力衰竭診斷標準,主要檢查心力衰竭定量標志物(BNP)與心臟超聲,根據(jù)這兩個指標,可進一步判斷患者心力衰竭的嚴重程度。

很多糖尿病足病患者符合Framingham心力衰竭診斷標準,但血液測定BNP或N末端B型腦鈉肽前體(NPro-BNP)僅稍高,同時左心室射血分數(shù)>50%。

在心力衰竭的分類中,還存在一種左心室射血分數(shù)正常的心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction,HFNEF),《2007年歐洲心臟病學會心力衰竭和超聲工作組對診斷LVEF正常心力衰竭的共識》提出該疾病診斷標準的核心需滿足以下3個條件:①心力衰竭的癥狀或體征,僅表現(xiàn)為呼吸困難也可作為HFNEF的臨床證據(jù);②正?；蜉p度異常的左心室收縮功能,LVEF>50%,左心室舒張末容積指數(shù)<97　ml/m2;③左心室舒張功能不全的證據(jù),包括有創(chuàng)評價左心室舒張功能不全的指標(如左心室舒張末壓或平均肺毛細血管楔壓等)和一系列無創(chuàng)評價指標(血流多普勒、組織多普勒)及心房顫動等。臨床實際操作中,滿足第3條較困難,多采用心臟彩色超聲檢查,可提示有舒張功能不全或左心室舒張末期容積與體表面積指數(shù)(left ventricular end-diastolic volume indexed to body surface,LVEDVI)≤97ml/m2作為診斷指標。這類心力衰竭患者的預后,與左心室射血分數(shù)低的心力衰竭患者幾乎一致,都較差,臨床上不能忽視。

3.糖尿病足病合并心力衰竭的治療　目前沒有治療糖尿病足病合并慢性心力衰竭的臨床循證醫(yī)學證據(jù)資料,基本上按照心力衰竭治療相關指南進行。一部分左心室射血分數(shù)基本正常的心力衰竭患者,也按照一般慢性充血性心力衰竭治療,相關的藥物治療臨床證據(jù)很少,臨床療效也較差。

由于糖尿病足病患者代謝不穩(wěn)定,應用洋地黃時,應及時監(jiān)測心律變化和測定藥物濃度,以免中毒;利尿藥用于常規(guī)治療,除注意電解質平衡外,還要注意血壓和對潰瘍局部血供的影響;治療過程中,若患者胸悶、氣急加重,往往提示心肌缺血或心肌收縮力下降?；颊呷魏涡呐K相關的癥狀和體征變化,尤其在應用擴血管藥物和抗凝血治療過程中,都是需要干預的信號;若經(jīng)過治療后心力衰竭相關臨床癥狀和體征改善不明顯,是預后差的標志。

(湯正義)