腦是調(diào)節(jié)身體各器官的中樞,身體各臟器功能的病變、水、電解質(zhì)平衡的紊亂、代謝紊亂或急性中毒均可迅速累及中樞神經(jīng)系統(tǒng),致使腦受到損害甚至衰竭。因而在搶救危重患者的過(guò)程中,早期進(jìn)行腦功能的監(jiān)測(cè),及時(shí)采取有效措施保護(hù)腦,防止腦部缺血缺氧的發(fā)生和發(fā)展,是促進(jìn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù)的重要一環(huán)。

危重患者尤其是顱腦損傷患者腦功能監(jiān)測(cè)非常重要,必須將臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、儀器檢測(cè)等結(jié)果綜合分析,才能做出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷。

(一)臨床觀察

定時(shí)觀察并記錄患者的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸及體溫的變化,以掌握病情發(fā)展動(dòng)態(tài)。

1.意識(shí)　意識(shí)障礙是反映顱腦損傷程度的一個(gè)很重要的指標(biāo),不同的意識(shí)狀態(tài)往往指示著實(shí)際的傷情范圍與嚴(yán)重程度,護(hù)士可通過(guò)對(duì)話、呼喚、給予痛覺(jué)刺激以及是否睜眼等情況來(lái)判斷患者意識(shí)障礙程度,對(duì)病情做出正確估計(jì),按從輕到重的排列有意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中度昏迷、深度昏迷以及去皮質(zhì)狀態(tài)、去大腦狀態(tài)等特殊的意識(shí)狀態(tài),并在記錄時(shí)做動(dòng)態(tài)分析。

2.瞳孔　瞳孔是反映重型顱腦外傷病情變化的窗戶,對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝非常重要,觀察時(shí)用聚光的光源,定時(shí)觀察,并做好記錄,以此對(duì)比。雙瞳孔擴(kuò)大或縮小,對(duì)光反應(yīng)良好,常無(wú)意義。雙側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)消失常是臨終前的表現(xiàn)。雙側(cè)瞳孔不等大,常見(jiàn)于一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損傷。雙側(cè)瞳孔大小或形態(tài)多變,為中腦損傷表現(xiàn)。雙側(cè)瞳孔極度縮小及光反應(yīng)消失,同時(shí)伴有中樞性高熱,常提示腦橋損傷。

3.生命體征　血壓可反映顱內(nèi)壓的改變,血壓逐漸升高,脈搏慢而有力,呼吸深大,提示顱內(nèi)高壓;如呼吸次數(shù)明顯減少,出現(xiàn)鼾聲、嘆息、抽泣樣呼吸等提示病危;體溫升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙。

4.心電變化　床邊心電監(jiān)護(hù)資料顯示心電圖的改變與腦外傷的嚴(yán)重程度成正比。

5.頭痛、嘔吐　頭痛劇烈伴頻繁嘔吐、躁動(dòng)為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫、腦疝的發(fā)生。

(二)昏迷指數(shù)監(jiān)測(cè)

昏迷指數(shù)判斷能客觀反映顱腦損傷的嚴(yán)重程度,便于判斷病情分析預(yù)后,對(duì)腦功能的判定有可靠的可信度,但要參照其他參數(shù)全面分析。臨床采用國(guó)際通用的格拉斯哥(GCS)昏迷分級(jí)法評(píng)估顱腦損傷程度,根據(jù)患者的睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3項(xiàng)指標(biāo)的15項(xiàng)檢查計(jì)分結(jié)果來(lái)判斷患者的昏迷程度及意識(shí)障礙程度?？偡趾嫌?jì)15分,一般<8分者預(yù)后不良,積分愈低,腦損傷程度愈重,預(yù)后愈差。

(三)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是觀察顱腦危重患者的一項(xiàng)重要指標(biāo),它的改變可在顱內(nèi)疾患出現(xiàn)癥狀之前出現(xiàn),因此ICP監(jiān)測(cè)對(duì)顱腦疾患的診斷、治療和判斷預(yù)后都有非常重要意義。

1.臨床常用測(cè)壓方法

(1)腦室內(nèi)測(cè)壓:經(jīng)顱骨鉆孔后,將硅膠導(dǎo)管插入側(cè)腦室,然后連接換能器,再接上監(jiān)護(hù)儀即可測(cè)試顱內(nèi)壓。

(2)硬膜外測(cè)壓:將壓力換能器放置于硬膜外,避免壓迫過(guò)緊或過(guò)松,以免讀數(shù)不準(zhǔn),一般高1～3mm Hg(0.133～0.4k Pa),此法感染較少,可長(zhǎng)期監(jiān)測(cè),但裝置昂貴,不能普遍應(yīng)用。

(3)腰部蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓:即腰椎穿刺法,此法操作簡(jiǎn)單,但有一定危險(xiǎn),顱內(nèi)高壓則不能應(yīng)用此法,同時(shí)顱內(nèi)壓高壓時(shí),腦室與蛛網(wǎng)膜下腔間可有阻塞,測(cè)出的壓力不能代表顱內(nèi)壓。

(4)纖維光導(dǎo)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè):是一種比較先進(jìn)的監(jiān)測(cè)儀器。顱內(nèi)傳感器探頭以水平位插入2cm,放入硬腦膜外,此法操作簡(jiǎn)單,可連續(xù)監(jiān)測(cè),活動(dòng)時(shí)對(duì)壓力影響不大,常使用。

2.顱內(nèi)壓分級(jí)　正常成年人平臥時(shí)顱內(nèi)壓力:10～15mm Hg(1.33～2kPa),顱內(nèi)壓持續(xù)超過(guò)15mm Hg稱為顱內(nèi)壓增高。按Lundberg分級(jí)為輕度增高:15～20mm Hg(2～2.7k Pa);中度增高:20～40mm Hg(2.7～5.3k Pa);重度增高:>40mm Hg(>5.3k Pa)。

3.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證　進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高的患者;顱腦手術(shù)后患者;使用機(jī)械通氣呼氣末正壓(PEEP)的患者。

(四)腦電圖監(jiān)測(cè)

腦電圖是應(yīng)用腦電圖記錄儀,將腦部產(chǎn)生的自發(fā)性生物電流放大100萬(wàn)倍后,記錄獲得的圖形,通過(guò)腦電活動(dòng)的頻率、振幅、波形變化,了解大腦功能狀態(tài)。腦電圖檢查方法簡(jiǎn)單,經(jīng)濟(jì)方便,便于在疾病過(guò)程中反復(fù)監(jiān)測(cè),不但可以通過(guò)腦電活動(dòng)變化反映腦部本身疾病,還可以根據(jù)異常腦電圖呈彌散性或局限性,以及腦節(jié)律變化等估計(jì)病變的范圍和性質(zhì),對(duì)某些顱外疾病也有一定的診斷價(jià)值。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外更強(qiáng)調(diào)對(duì)復(fù)蘇后腦功能的恢復(fù)和預(yù)后判斷,以及在“腦死亡”判斷方面有重要診斷價(jià)值。

(五)腦血流圖監(jiān)測(cè)

腦是機(jī)體代謝最旺盛的器官之一,腦的重量?jī)H為體重的2%,腦血流量卻占心排血量15%,腦的耗氧量占全身耗氧量的20%～25%。腦功能需要依賴足夠的血供才能維持,一旦腦血氧供給障礙或中斷,腦功能就難以維持而發(fā)生一系列病理生理變化,甚至發(fā)生“腦死亡”。故通過(guò)腦血流監(jiān)測(cè),也可以反映腦功能狀態(tài)。目前常用的腦血流測(cè)定裝置,主要有腦電阻檢查和Doppler血流測(cè)定儀等。其他腦功能監(jiān)測(cè)方法還有地形圖,腦誘發(fā)電位及CT、磁共振。

拓展鏈接

腦內(nèi)微透析監(jiān)測(cè)研究進(jìn)展

腦內(nèi)微透析監(jiān)測(cè)是一種床邊連續(xù)性腦內(nèi)生化功能監(jiān)測(cè)的一種技術(shù),它的功能在于能夠準(zhǔn)確地顯示腦內(nèi)生化物質(zhì),如葡萄糖、乳酸鹽、焦葡萄酸鹽、甘油及谷氨酸鹽的改變,從而有效地幫助盡早診斷腦部損傷而出現(xiàn)的細(xì)胞缺血,并盡早施行相應(yīng)的治療。

(六)急性腦功能衰竭患者的一般護(hù)理

1.體位　抬高床頭15°～30°,以利顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫,身體自然傾斜,避免頸部扭曲。

2.吸氧　高流量的氧氣吸入可以改善腦缺氧,使腦血管收縮,降低腦血流量。

3.保持呼吸道通暢　及時(shí)徹底清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物、血液。各種原因所致的氣道梗阻或吸痰、咳嗽都會(huì)促使顱內(nèi)壓升高,應(yīng)注意吸痰動(dòng)作,避免刺激氣管黏膜導(dǎo)致劇咳,必要時(shí)予以少量鎮(zhèn)靜藥。有舌后墜時(shí)應(yīng)放置通氣道,并經(jīng)常檢查通氣道是否暢通,應(yīng)常規(guī)12min更換,必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)。定時(shí)翻身、拍背、口腔護(hù)理等,以防止肺部并發(fā)癥。

4.癥狀護(hù)理　疼痛時(shí)用適量的鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛,但避免使用嗎啡、哌替啶,以免抑制呼吸中樞?；颊邍I吐時(shí)護(hù)士應(yīng)將患者頭部支托側(cè)向彎盤(pán),防止嘔吐物嗆入氣管,估計(jì)嘔吐量并記錄,以便補(bǔ)充體液時(shí)參考。視力障礙時(shí)護(hù)士應(yīng)幫患者遞送物體,注意患者安全,對(duì)復(fù)視者可戴單側(cè)眼罩,兩眼交替以免眼部失用性萎縮。

5.控制液體輸入量　每天液體里應(yīng)保持在1500～2000ml,造成輕度脫水狀態(tài)。控制液體量時(shí)應(yīng)注意血壓及電解質(zhì)變化,輸液注意合理使用和保護(hù)靜脈。

6.顱內(nèi)引流管的管理　保持通暢,若切口處有較多滲血,引流量極少,應(yīng)檢查是否發(fā)生引流不暢;嚴(yán)格記錄引流液的色、量、性質(zhì);預(yù)防感染,保持引流管部位清潔干燥和引流管道密閉,引流液及時(shí)處理,防止反流入顱內(nèi)引起感染。

7.飲食護(hù)理　營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)腦組織的恢復(fù)、降低病死率有著非常重要的意義,神志清醒者可給予普食,但應(yīng)適當(dāng)減少鹽攝入量,注意防止水、電解質(zhì)紊亂。采用鼻飼者,要加強(qiáng)鼻飼的護(hù)理,防止腹瀉發(fā)生。胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持能增加能量和氮攝入量,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,恢復(fù)氮平衡,較快地控制顱內(nèi)壓,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和提高生存質(zhì)量。

8.預(yù)防壓瘡　勤翻身,并為受壓部位按摩。

9.防治便秘　便秘可引起胸、腹壓力驟然升高而導(dǎo)致腦疝,而限制水分?jǐn)z入及脫水療法易引起便秘,故應(yīng)鼓勵(lì)多食粗纖維食物,必要時(shí)可協(xié)助掏出直腸下段硬結(jié)的糞塊,再給予緩瀉藥及小量灌腸。

(七)腦疝的預(yù)防及搶救配合

顱內(nèi)占位性病變?cè)诎l(fā)展過(guò)程中,推擠鄰近或遠(yuǎn)隔單位的腦組織的某些生理性間隙或孔道移位,并引起相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)稱“腦疝”。是顱內(nèi)壓增高最嚴(yán)重的后果,腦疝一旦發(fā)生,表明患者已瀕臨死亡,必須爭(zhēng)分奪秒緊急救治。護(hù)理上主要是及早發(fā)現(xiàn)腦疝先兆,配合醫(yī)師爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救,解除顱內(nèi)高壓。

1.預(yù)防　避免使顱內(nèi)壓驟然升高的因素,及時(shí)解除呼吸道梗阻、劇咳、便秘和癲發(fā)作等因素,遵醫(yī)囑定時(shí)定量給抗癲藥物。

2.嚴(yán)密觀察　早期發(fā)現(xiàn)腦疝征兆。

3.搶救配合　快速靜脈輸入甘露醇、山梨醇、呋塞米等強(qiáng)力脫水藥;吸氧;準(zhǔn)備腦室穿刺用具,準(zhǔn)備氣管插管盤(pán)及呼吸機(jī),以備做床旁緊急穿刺及必要時(shí)人工輔助呼吸下的搶救應(yīng)用。

4.準(zhǔn)備手術(shù)　備皮、備血、通知手術(shù)室及家屬。

5.手術(shù)　除顱內(nèi)血腫清除、顱內(nèi)腫瘤摘除等病因治療外,還有腦室鉆孔引流術(shù)、腦積水引流術(shù)、顳肌下減壓術(shù)、枕下減壓術(shù)等姑息性手術(shù)。

學(xué)習(xí)指導(dǎo)

本章小結(jié)

1.重癥監(jiān)護(hù)病房、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理工作知識(shí)。

2.重要臟器功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理

(1)循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理:臨床觀察包括意識(shí)和表情、尿量、皮膚色澤與溫度;心電監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及臨床意義;血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的原理及各指標(biāo)的臨床意義;急性心力衰竭患者的護(hù)理。

(2)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理:臨床觀察指標(biāo)包括呼吸運(yùn)動(dòng)方式、咳嗽、咳痰、肺部呼吸音的變化等;肺功能的監(jiān)測(cè)包括肺容量、通氣功能、換氣功能的監(jiān)測(cè);經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè);血?dú)夥治?急性呼吸衰竭患者的護(hù)理。

(3)腎功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理:尿量變化的意義、腎濃縮-稀釋功能改良的方法、血尿素氮(BUN)的正常值及臨床意義、血肌酐的正常值及臨床意義、尿/血滲透壓比值的正常值及臨床意義;急性腎衰竭患者的護(hù)理。

(4)腦功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理:臨床觀察(包括意識(shí)、瞳孔、心電變化、頭痛、嘔吐、生命體征等)、昏迷指數(shù)監(jiān)測(cè)、腦血流圖監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦電圖監(jiān)測(cè)等;腦疝的預(yù)防及搶救配合。

特別提示

重要臟器功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理,關(guān)鍵在于及時(shí)監(jiān)測(cè)各重要臟器功能、知道各監(jiān)測(cè)指標(biāo)的臨床意義,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的變化,給予及時(shí)處理,監(jiān)測(cè)的難點(diǎn)是對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的分析與判斷。

本章內(nèi)容的學(xué)習(xí)重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理工作及各重要臟器功能指標(biāo)的監(jiān)測(cè),學(xué)習(xí)的難點(diǎn)是常見(jiàn)急性呼吸衰竭、心力衰竭、腎衰竭及腦衰竭患者的護(hù)理。對(duì)于危重癥患者來(lái)說(shuō),ICU期間的各重要臟器功能的監(jiān)測(cè)是ICU護(hù)理工作的重點(diǎn)與難點(diǎn),如心電監(jiān)測(cè)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治?、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床意義、腦疝的預(yù)防及搶救配合等。

實(shí)踐與思考

案例一:某院為新建醫(yī)院,預(yù)計(jì)總床位數(shù)為500張,地處鬧市區(qū),周?chē)丝诩s25萬(wàn),該院計(jì)劃設(shè)立ICU。請(qǐng)按照所學(xué)內(nèi)容,根據(jù)自己的理解回答以下問(wèn)題。

思考題:

(1)應(yīng)配備多少?gòu)埓参?

(2)應(yīng)配備多少名護(hù)士?如何選拔及培訓(xùn)護(hù)士?

(3)請(qǐng)?zhí)岢鯥CU環(huán)境和儀器設(shè)置的初步計(jì)劃。

案例二:男性,47歲,因突發(fā)左上腹痛9h,惡心嘔吐2h,而擬急性胰腺炎收住外科病房治療。入院后積極進(jìn)行禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液抗炎、抑制胰液分泌等一系列治療后,癥狀改善不明顯。入院1h后,患者出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重,經(jīng)高流量面罩吸氧后癥狀無(wú)改善?？紤]急性重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征,給予氣管插管呼吸機(jī)支持呼吸后轉(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)一步治療。

思考題:

(1)請(qǐng)?jiān)u估患者目前的呼吸功能狀況。

(2)作為ICU病房的護(hù)理人員應(yīng)如何進(jìn)行該患者的呼吸功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理?

練習(xí)題

A1型選擇題

1.綜合ICU的護(hù)理人員與病人床位數(shù)之比應(yīng)為

A.1∶1　B.2∶1

C.(2～3)∶1　D.(4～5)∶1

2.下列屬于ICU收治對(duì)象的是

A.各型休克　B.急性傳染病患者

C.腦死亡患者　D.惡性腫瘤晚期患者

3.中心靜脈壓可反映

A.左心房壓力　B.右心房壓力

C.左心室壓力　D.右心室壓力

4.診斷低氧血癥的指標(biāo)是動(dòng)脈氧分壓低于

A.100mm Hg　B.90mm Hg

C.60mm Hg　D.40mm Hg

參考答案

1.C　2.A　3.B　4.B

(高金利　任玉錄)