本節(jié)熱門考點(diǎn)

1.感染性心內(nèi)膜炎的病因：急性主要由金黃色葡萄球菌引起，亞急性者大多由草綠色鏈球菌導(dǎo)致。

2.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、食欲不振、體重減輕等非特異癥狀；幾乎都有心臟雜音或原有雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的改變、脾大、貧血；周圍體征少見（指甲下的線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janewsys損害）；并發(fā)癥：心臟組織的破壞、動(dòng)脈栓塞和膿腫轉(zhuǎn)移、肺栓塞、免疫反應(yīng)（脾大、腎小球腎炎）等。

3.診斷：①主要標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)2次相同細(xì)菌陽性、超聲可見贅生物和新的反流；②次要標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)心臟病、發(fā)熱、栓塞、免疫反應(yīng)（脾大、腎小球腎炎）、血培養(yǎng)1次陽性或2次病原體不同、超聲心動(dòng)圖符合感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)。要求：2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)+3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。

4.治療：早期用藥、殺菌藥物、大劑量、長療程（4～6周）、靜脈為主；青霉素+氨基糖苷類；外科手術(shù)瓣膜置換。

一、臨床分型

感染性心內(nèi)膜炎系微生物感染心內(nèi)膜或鄰近的大動(dòng)脈內(nèi)膜伴贅生物形成。按病程進(jìn)展可分為急性、亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎。

二、自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎

（一）常見致病微生物

鏈球菌和葡萄球菌為主。急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起。亞急性者，草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）幾乎均有發(fā)熱。亞急性者起病隱匿。

（2）可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀。可有弛張性低熱，一般＜39℃，午后和晚上高，伴寒戰(zhàn)和盜汗。

（3）頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見。

（4）急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，有高熱、寒戰(zhàn)，常訴頭、胸、背和四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛。

（5）突發(fā)心力衰竭者較常見。

2.體征

（1）心臟雜音絕大多數(shù)可聞及心臟雜音，急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音（尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見）。

（2）周圍體征多為非特異性，包括：①瘀點(diǎn)，可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和結(jié)合膜常見；②指（趾）甲下裂片狀出血；③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色，多見于亞急性感染；④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者；⑤Janeway損害，為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑，主要見于急性患者；⑥杵狀指（趾）。

（3）脾大見于30%的病程＞6周的患者，急性者少見。

（4）貧血較常見，尤其多見于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。

（三）輔助檢查

1.血培養(yǎng)　陽性血培養(yǎng)是診斷本病的最直接的證據(jù)，而且還可以隨訪菌血癥是否持續(xù)。取血時(shí)間以寒戰(zhàn)或體溫驟升時(shí)為佳，確診必須2次以上血培養(yǎng)陽性。一般作靜脈血培養(yǎng)，動(dòng)脈血培養(yǎng)陽性率并不高于靜脈血。罕見情況下，血培養(yǎng)陰性患者，骨髓培養(yǎng)可陽性。

2.一般化驗(yàn)檢查　紅細(xì)胞和血紅蛋白降低，偶可有溶血現(xiàn)象。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在無并發(fā)癥的患者可正?；蜉p度增高，有時(shí)可見到左移。紅細(xì)胞沉降率大多增快。半數(shù)以上患者可出現(xiàn)蛋白尿和鏡下血尿。腸球菌性心內(nèi)膜炎常可導(dǎo)致腸球菌菌尿，金葡菌性心內(nèi)膜炎亦然，因此作尿培養(yǎng)也有助于診斷。

3.心電圖檢查　一般無特異性。在并發(fā)栓塞性心肌梗死、心包炎時(shí)可顯示特征性改變。在伴有室間隔膿腫或瓣環(huán)膿腫時(shí)可出現(xiàn)不完全性或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，或束支傳導(dǎo)阻滯和室性早搏。顱內(nèi)菌性動(dòng)脈瘤破裂，可出現(xiàn)“神經(jīng)源性”的T波改變。

4.放射影像學(xué)檢查

（1）胸部X線檢查僅對并發(fā)癥如心力衰竭、肺梗死的診斷有幫助，當(dāng)置換人造瓣膜患者發(fā)現(xiàn)瓣膜有異常搖動(dòng)或移位時(shí)，提示可能合并感染性心內(nèi)膜炎。

（2）計(jì)算機(jī)化X線斷層顯像（CT）或螺旋CT對懷疑有較大的主動(dòng)脈瓣周膿腫時(shí)有一定的診斷作用。

（3）磁共振顯像（MRI）因不受人造瓣膜假影的影響，當(dāng)二維超聲心動(dòng)圖不能除外主動(dòng)脈根部膿腫時(shí)，可起輔助作用，然而費(fèi)用較貴。

5.超聲心動(dòng)圖檢查　如果發(fā)現(xiàn)贅生物及瓣周并發(fā)癥則為支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，有助于明確診斷。

（1）經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物，經(jīng)食管超聲檢查的敏感性高達(dá)95%以上，能探測出＜5mm的贅生物。但未發(fā)現(xiàn)贅生物時(shí)，不能除外感染性心內(nèi)膜炎。

（2）還可以明確其他異常：如瓣膜病、先心病及心包積液等。贅生物≥10mm者，發(fā)生動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)性大。

（四）診斷

結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動(dòng)圖檢查制訂了感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.主要標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩次血培養(yǎng)陽性，且病原菌完全一致。

（2）超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。

2.次要標(biāo)準(zhǔn)

（1）基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史。

（2）發(fā)熱，體溫≥38℃。

（3）血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)、Janeway損害。

（4）免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性。

（5）血培養(yǎng)陽性，但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)。

（6）超聲心動(dòng)圖有感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)。

凡符合以下條件者可以確診亞急性感染性心內(nèi)膜炎：符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)；或符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)；或符合5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。

（五）并發(fā)癥

1.心臟

（1）心力衰竭是最常見的并發(fā)癥；瓣膜穿孔及腱索斷裂導(dǎo)致急性心力衰竭。

（2）心肌膿腫常見于急性，可以引起傳導(dǎo)阻滯。

（3）急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞所致，以主動(dòng)脈瓣感染者多見。

（4）化膿性心包炎。

（5）心肌炎。

2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤　多見于亞急性者。受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟和四肢。

3.轉(zhuǎn)移性膿腫　常發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)。

4.神經(jīng)系統(tǒng)?、倌X栓塞占半數(shù)，大腦中動(dòng)脈及其分支最易受累及；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，除非破裂出血，多無癥狀；③腦出血，由于腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂引起；④中毒性腦病，可有腦膜刺激征；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎，不常見。

5.腎臟　多數(shù)患者有腎損害。包括：

（1）腎栓塞和腎梗死。

（2）免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，后者可致腎衰竭，常見于亞急性心內(nèi)膜炎。

（3）腎膿腫：不多見。

（六）防治原則

1.抗生素治療　這是最重要的治療措施。

（1）經(jīng)驗(yàn)性治療。在病原微生物尚未培養(yǎng)出時(shí)采用：①急性心內(nèi)膜炎用萘夫西林靜注或靜滴，加氨芐西林靜注或靜滴，或加慶大霉素；②亞急性者按照常見的致病鏈球菌，選用以青霉素為主，加用慶大霉素。一旦鑒定出致病菌，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)作相應(yīng)調(diào)整。

（2）已知致病菌微生物的治療：①草綠色鏈球菌、牛鏈球菌等對青霉素敏感：首選青霉素，療程至少4周。小于65歲，無腎衰竭或第八對腦神經(jīng)損害或嚴(yán)重合并癥時(shí)，可以青霉素加慶大霉素聯(lián)合用藥。如對青霉素和頭孢菌素過敏，可用萬古霉素靜滴。②對青霉素耐藥的鏈球菌可選用：青霉素+慶大霉素；萬古霉素。③腸球菌性心內(nèi)膜炎：青霉素+慶大霉素、氨芐西林加慶大霉素靜滴；效果不佳或不能耐受時(shí)，改用萬古霉素。療程4～6周。④金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林靜滴，共4～6周；如對青霉素和頭孢菌素過敏或無效者，用頭孢唑林鈉。仍然無效可用萬古霉素4～6周。⑤其他細(xì)菌：革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林、頭孢噻肟或頭孢他啶；環(huán)丙沙星靜滴。⑥真菌感染可用兩性霉素B。

（3）治療原則：①早期應(yīng)用。②劑量要足；療程宜長；選用殺菌性抗生素。③以靜脈給藥為主。④當(dāng)病原微生物不明時(shí)，急性者選用對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素治療；亞急性者采用針對包括腸球菌在內(nèi)的大多數(shù)鏈球菌的抗生素。⑤已分離出病原體時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對藥物敏感程度選擇抗生素；應(yīng)測定幾種抗生素的藥物最小抑菌濃度和最小殺菌濃度，作為選擇抗生素的基礎(chǔ)。⑥聯(lián)合用藥可起協(xié)同殺菌效應(yīng)，以獲得更為有效的治療效果。

2.外科治療　采用人工瓣膜置換術(shù)。其適應(yīng)證為：

（1）嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭。

（2）真菌性心內(nèi)膜炎。

（3）雖然充分使用抗生素治療但血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)發(fā)作。

（4）雖適當(dāng)抗生素治療仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞伴超聲檢查證實(shí)有贅生物（≥10mm）。

（5）主動(dòng)脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯。心肌或瓣環(huán)膿腫必須手術(shù)引流。