【臨床病例】　王某,女,30歲,初產(chǎn)婦,經(jīng)自然分娩產(chǎn)下一足月成熟女嬰,體重3980g,發(fā)育未見畸形。出生1min Apgar評分9分。母嬰一般狀況良好。已經(jīng)對新生兒清理了呼吸道,擦干了皮膚,處理好了臍帶。護士鼓勵產(chǎn)婦盡早(產(chǎn)后30min內(nèi))進行母嬰皮膚接觸和早吸吮,以便及早開奶。由于產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦,尚無喂養(yǎng)經(jīng)驗加上剛分娩完身心皆覺疲憊,頓感無措,須護士在旁指導(dǎo)進行開奶護理。產(chǎn)婦回病房后,護士建議產(chǎn)婦在產(chǎn)后第2天起開始在床上做一些適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉來幫助形體的恢復(fù),以及預(yù)防尿失禁、膀胱直腸膨出、子宮脫垂等情況的發(fā)生。

【分析導(dǎo)入】

1.患者為初產(chǎn)婦,無喂養(yǎng)經(jīng)驗,對讓嬰兒如何吮吸不知所措,須護士在旁指導(dǎo)。

2.產(chǎn)婦剛經(jīng)歷分娩,身心皆感疲憊,但剛成為母親還是有很強烈的喜悅感,如有護士在旁提供心理支持,產(chǎn)婦愿盡早哺乳。

3.娩出嬰兒為成熟女活嬰,外觀發(fā)育未見畸形。出生1min Apgar評分9分,狀況良好。對于分娩后Apgar評分8--10分的新生兒應(yīng)盡早與母親皮膚接觸,及早吸吮,實現(xiàn)早開奶。

4.生完孩子后,產(chǎn)婦會擔(dān)心自己的形象問題,怎樣才能讓自己松弛的腹肌恢復(fù)張力?對醫(yī)護人員來講,則擔(dān)心產(chǎn)婦出現(xiàn)尿失禁、膀胱直腸膨出、子宮脫垂等情況的發(fā)生,為此建議自然分娩的產(chǎn)婦從生產(chǎn)完第2天開始體育鍛煉;行會陰后-側(cè)切開或行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦可以適當(dāng)推遲活動的時間,等拆線后傷口不太疼的時候,可以開始做適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,即產(chǎn)后保健操。

【用物準備】

1.開奶護理　溫開水(50～52℃),紗布(2張),小毛巾(2張),小臉盆、棉簽,植物油,洗手液。

2.產(chǎn)后保健操　體操墊或瑜伽墊,毛巾。

【操作流程】

(續(xù)　表)

(續(xù)　表)

(續(xù)　表)

圖6-10　乳房按摩方法

圖6-11　新生兒產(chǎn)后與母親皮膚早接觸、早吸吮

圖6-12　正確的含接姿勢

圖6-13　產(chǎn)后保健操

【相關(guān)病例討論】

病例一

初產(chǎn)婦,李××,經(jīng)自然分娩產(chǎn)下一足月成熟男活嬰,體重3550g,外觀發(fā)育未見明顯畸形。出生1min Apgar評分9分。母嬰一般狀況良好。護士在建議產(chǎn)婦進行早接觸、早吸吮以便及早開奶時,產(chǎn)婦對護士講,她的乳房小,很擔(dān)心自己沒有充足的奶水喂養(yǎng)寶寶,何況剛剛生產(chǎn)完,根本就沒有奶,寶寶再怎么吸也沒有用,還有就是剛剛生產(chǎn)完感覺疲憊,會陰傷口疼痛,所以覺得沒有必要早吸吮,早開奶。

護理問題:

1.疼痛

2.知識缺乏

3.焦慮

討論與思考

1.該產(chǎn)婦擔(dān)心乳房小,沒有奶水喂養(yǎng)寶寶,表現(xiàn)出很焦慮。這是由于知識缺乏造成的。護士應(yīng)告訴產(chǎn)婦,乳房的大小是由脂肪組織和腺體組織數(shù)量決定的,而乳汁是由乳腺也就是腺體生成,只要乳腺數(shù)量一定的情況下乳房不論大小都能產(chǎn)生乳汁供給嬰兒,另外,乳汁量的多少還與嬰兒吸吮的次數(shù)、乳房排空的情況有關(guān)。

2.該產(chǎn)婦由于剛剛生產(chǎn)完覺得身心疲憊,再加之會陰有傷口所以感覺疼痛不適,這時護士應(yīng)提供心理上的支持,給予安慰。此時,將新生兒抱與產(chǎn)婦接觸,產(chǎn)婦升級為母親的喜悅感能讓她暫時忘卻生產(chǎn)的疲憊與身體上的不適。

3.產(chǎn)婦覺得沒有必要早接觸、早吸吮及早開奶,這也是由于知識缺乏引起的。護士應(yīng)告訴產(chǎn)婦,正常分娩,新生兒出生后半小時內(nèi)裸體與母親進行皮膚接觸,接觸時間不少于30min,為早接觸。將新生兒呼吸道進行了清理,擦干了皮膚,處理好了臍帶就可以趴放在母親胸前進行皮膚接觸。由于胎兒娩出后不適應(yīng)較大的溫度變化,新生兒與母親直接接觸可保持皮膚溫度,母親與小寶寶接觸的過程中可分散產(chǎn)婦注意力,減輕疼痛感。在新生兒與母親皮膚接觸20min左右就會出現(xiàn)吸吮樣動作,憑借著本能找到乳頭并吸吮,這就是早吸吮,這時母親分泌乳汁的量雖然很少,但蛋白質(zhì)含量,特別是免疫球蛋白的含量高,可減少新生兒患病,增強抵抗力,這就是初乳。初乳對新生兒的益處是成熟乳汁所不能代替的。早吸吮、早開奶不僅能使新生兒吮吸到營養(yǎng)和免疫價值最高的初乳,增強嬰兒抗病能力以及提高母乳喂養(yǎng)的成功率,也能刺激縮宮素的分泌,促進子宮收縮,減少產(chǎn)后出血并且能刺激乳腺排乳。

病例二

患者張某,女,23歲,孕38+3周,因“羊水過少”于××年××月××日在腰椎硬膜外麻醉下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”,術(shù)中娩出一成熟女活嬰,身長49cm,體重3050g,Apgar評分10分。術(shù)后產(chǎn)婦安全回病房?；胤壳逍押?護士建議在半小時內(nèi)進行母嬰間的皮膚接觸,早吸吮,早開奶,遭家屬及產(chǎn)婦拒絕。家屬的理由是會影響產(chǎn)婦傷口愈合,還會影響產(chǎn)婦休息,產(chǎn)婦休息不好還會延遲下奶,更重要的是生產(chǎn)中使用了麻醉藥物,生產(chǎn)完后又用了抗生素,怕被新生兒吸收。產(chǎn)婦自身則感覺不懂如何進行喂哺嬰兒,更何況是躺在床上,根本無法哺乳。

護理問題

1.疼痛

2.知識缺乏

3.焦慮

4.母乳喂養(yǎng)無效

討論與思考

1.該產(chǎn)婦家屬主要是怕產(chǎn)婦給嬰兒哺乳會影響到傷口,而至產(chǎn)婦疼痛。護士應(yīng)給家屬解釋清楚,術(shù)后傷口疼痛是必然的,而嬰兒吮吸乳房時是不會影響到傷口的,嬰兒吸吮時可引起子宮收縮,所以哺乳可促進子宮復(fù)舊,減少產(chǎn)后出血,所以早吸吮以及勤吸吮能促進子宮復(fù)原,這對產(chǎn)婦是有好處的。

2.該產(chǎn)婦家屬還擔(dān)心藥物對乳汁的影響。護士也可以向其解釋,現(xiàn)在對剖宮產(chǎn)婦通常采用硬膜外麻醉,并且采取的都是局麻和強化的聯(lián)合麻醉,藥物的毒性小,而麻醉藥的劑量也沒有達到會對奶水造成影響的程度,等待產(chǎn)婦清醒和肢體能夠活動的時候,麻醉藥也已經(jīng)代謝得差不多了,所以這個時候再讓嬰兒吸吮乳頭,沒有任何問題。另外,產(chǎn)后輸?shù)南姿幉⒉粫绊懭橹姆置诤统煞?。我們國家產(chǎn)科醫(yī)院在剖宮產(chǎn)后輸液的藥品上都很慎重對待,會選用對乳汁沒有影響的藥品,這方面產(chǎn)婦和家屬可以放心。

3.該產(chǎn)婦不懂如何喂哺嬰兒,其實剖宮產(chǎn)后,嬰兒與母親之間的接觸以及吸吮都是由護士指導(dǎo)并從旁邊幫助完成的。產(chǎn)婦由于剖宮產(chǎn)的緣故術(shù)后只能平躺,兩側(cè)乳房顯得比較平坦,確實不利于嬰兒的吮吸,不利于哺乳,護士在旁可以用手呈“C”字形將產(chǎn)婦一側(cè)乳房捏起,幫助嬰兒對乳頭及乳暈的含接,使嬰兒能吮吸到初乳。

病例三

患者劉某,剖宮產(chǎn)術(shù)后第五天,產(chǎn)婦自覺身材臃腫,難以見人,很討厭這樣的自己。為了恢復(fù)產(chǎn)前苗條身材,以身體感覺良好、傷口無痛感為由,不顧護士及家屬的勸阻,仍堅持每天要完成整套產(chǎn)后保健操的練習(xí)。由于產(chǎn)婦的身體尚未恢復(fù),自身運動強度過大,導(dǎo)致產(chǎn)婦在做到其中某一節(jié)的時候突然感到傷口疼痛加劇,感覺陰道出血增加。立即通知醫(yī)生檢查,傷口無礙,但醫(yī)生囑其臥床靜養(yǎng)觀察,在身體未恢復(fù)前不得強行用力。

護理問題:

1.焦慮

2.自我形象紊亂

3.疼痛

討論與思考

1.該產(chǎn)婦對自己產(chǎn)后身材難以接受,感到很焦慮。護士應(yīng)該在旁進行安慰以及提供心理支持。

2.護士應(yīng)盡可能地與產(chǎn)婦家屬進行溝通,這時產(chǎn)婦更多的是需要家庭對她的理解和支持。

3.產(chǎn)后保健操對產(chǎn)婦身材的恢復(fù)、組織器官的復(fù)原有一定的幫助,但是產(chǎn)婦需要根據(jù)自己身體情況循序漸進、持之以恒地做下去,并不是強行做幾次就能達到目的效果。一般情況下,要使產(chǎn)后腹部肌肉張力恢復(fù)到懷孕前的狀態(tài),至少需要2～3個月的時間?；颊呦胍货矶?往往會適得其反,對自己的身體造成傷害。

病例四

患者黃某,自然分娩后第二天,護士建議進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,想授以產(chǎn)婦產(chǎn)后保健操,被產(chǎn)婦以會陰傷口疼痛為由拒絕;產(chǎn)后第三天、第四天產(chǎn)婦以同樣的理由拒絕護士,并告訴護士沒有必要做什么產(chǎn)后保健操,按照她們老家的說法,多喂喂奶身材就恢復(fù)了。

護理問題

1.知識缺乏

2.疼痛

討論與思考

1.產(chǎn)婦分娩完后會陰有傷口,確實存在疼痛問題,在這種情況下可適當(dāng)推遲活動的時間,但是當(dāng)傷口不感到疼痛時仍需進行適當(dāng)鍛煉。

2.產(chǎn)婦認為產(chǎn)后健身操只是幫助恢復(fù)身材,這種認知需要護士給予糾正。這是由于產(chǎn)婦知識缺乏造成的,護士需耐心給予解釋。產(chǎn)后健身操不僅僅是幫助產(chǎn)婦形體的恢復(fù),它還可以防止出現(xiàn)產(chǎn)后尿失禁、膀胱直腸膨出、子宮脫垂等;另外,它還有利于惡露排出,子宮復(fù)舊,防止產(chǎn)后晚期出血;還能促進血液循環(huán),防止血栓靜脈炎,促進胃腸蠕動,促進食欲,防止便秘的發(fā)生。所以應(yīng)說服和鼓勵產(chǎn)婦在身體許可的情況下練習(xí)產(chǎn)后健身操。

(羅　堯)