右心導(dǎo)管術(shù)是利用導(dǎo)管評估右心系統(tǒng)血流動力學(xué)和進行疾病診斷的一種檢查方法，1929年Forssmann首次進行了右心導(dǎo)管檢查，直到1941年Coumand等經(jīng)右心導(dǎo)管測定了人的心排血量后才開始應(yīng)用于臨床。1960年Swan-Ganz發(fā)明的球囊漂浮導(dǎo)管顯著推動了右心導(dǎo)管的發(fā)展，廣泛用于測定中心靜脈壓、心排血量、右心室壓、肺動脈壓和混合靜脈血血氧飽和度以及肺動脈楔壓等。近年來，利用心導(dǎo)管治療和評價某些心血管疾病治療效果方面也顯現(xiàn)了其重要的臨床價值，包括電生理研究、起搏、經(jīng)導(dǎo)管溶栓、球囊擴張治療瓣膜疾病、經(jīng)導(dǎo)管矯治心內(nèi)畸形等，大大擴展了右心導(dǎo)管的應(yīng)用范圍。

【適應(yīng)證】

1.以診斷為主要目的

（1）對不明原因的休克及肺水腫進行鑒別。

（2）評價肺動脈高壓。

（3）將心臟壓塞從縮窄性心包炎和限制性心肌病中鑒別出來。

（4）對心內(nèi)左向右分流進行診斷。

（5）右心和肺動脈造影。

（6）心內(nèi)膜心肌活檢。

（7）心肌電生理檢查。

2.以治療為目的　對術(shù)后病人、存在并發(fā)癥的心肌梗死、休克和心力衰竭病人指導(dǎo)液體管理和進行血流動力學(xué)監(jiān)測。

【禁忌證】

右心導(dǎo)管檢查無絕對的禁忌證，但在實施過程中應(yīng)注意以下幾點。

（1）嚴(yán)重肺動脈高壓及高齡病人中須謹慎進行。

（2）對于已存在左束支傳導(dǎo)阻滯的病人，需在透視下進行操作，以免損傷右束支造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

（3）已知有出血性疾病或正在接受抗凝治療者，避免進行檢查，如確實需要，應(yīng)避免穿刺不宜壓迫止血的靜脈。

（4）避免在感染部位進行穿刺。

【設(shè)備和物品】　要完成右心導(dǎo)管檢查，一般所需的設(shè)備包括無菌手套、消毒液、局部麻醉藥、肝素鹽水及穿刺包，其中穿刺包通常包含有手術(shù)巾、穿刺針、手術(shù)刀片、注射器、導(dǎo)引鋼絲、擴張管、右心導(dǎo)管、縫皮針、絲線等（圖1-1-1）。

1.穿刺針　進行右心導(dǎo)管查檢時所用的穿刺針一般為單構(gòu)件針，由硬的不銹鋼制成，針尖斜面邊緣銳利，可刺穿血管壁，多用于靜脈的單層壁穿刺，如經(jīng)皮鎖骨下、頸內(nèi)靜脈穿刺，成人及兒童常用穿刺針型號為16～18G，嬰兒為20～22G。

圖1-1-1　靜脈穿刺器械

2.導(dǎo)引鋼絲　導(dǎo)引鋼絲由一根直鋼絲內(nèi)芯上精細纏繞不銹鋼絲制成，可為直頭或J形，其長度一般為45～150cm。用于心導(dǎo)管檢查時使導(dǎo)管變伸，易于通過彎曲的血管以及協(xié)助經(jīng)皮插入導(dǎo)管或引導(dǎo)管。

3.擴張鞘管　擴張管可使穿刺部位皮膚、組織和血管擴張。擴張管外側(cè)可有一根略短的外套管，用以更換導(dǎo)管或放置多根導(dǎo)管時減少出血和對組織、血管損傷。外套管尾端有止血活瓣和側(cè)臂管，以減少插管過程中的出血、降低血栓和空氣栓塞的發(fā)生率，并可進行輸液、用藥和測壓。

4.右心導(dǎo)管　右心導(dǎo)管是一種光滑、軟硬適中、不易變形、不易形成血栓和不透X線的塑料導(dǎo)管。根據(jù)其外徑、長度、管壁薄厚、側(cè)孔、管腔數(shù)、末端氣囊等有不同區(qū)分。其規(guī)格以F表示，代表導(dǎo)管外徑毫米數(shù)，編號越大導(dǎo)管越粗，對于成人患者，常用的外徑選擇為7F或8F，而兒童常用外徑為4～5F。

（1）普通右心導(dǎo)管：具有標(biāo)準(zhǔn)管壁厚度、遠端逐漸彎曲的塑料導(dǎo)管，容易進入右心，可用于壓力測定和抽取血液標(biāo)本，根據(jù)有無側(cè)孔分為端孔導(dǎo)管、側(cè)孔導(dǎo)管、和端側(cè)孔導(dǎo)管。端孔導(dǎo)管，主要用于進行壓力測定和抽取血液標(biāo)本。側(cè)孔導(dǎo)管主要行右心系統(tǒng)造影，缺點是不能沿導(dǎo)絲插入。端側(cè)孔導(dǎo)管，功用同側(cè)孔導(dǎo)管，可沿導(dǎo)絲插入（圖1-1-2）。

（2）球囊漂浮導(dǎo)管：是一種頂端帶有氣囊的多腔右心導(dǎo)管，用于測定肺動脈壓、肺動脈嵌頓壓和心排血量，球囊端孔導(dǎo)管及側(cè)孔導(dǎo)管分別替代普通端孔及側(cè)孔導(dǎo)管功能。球囊漂浮導(dǎo)管可有2～5個管腔、一個用于熱稀釋法測定心排血量的遠端熱敏電阻和一根心室起搏電極導(dǎo)線；至少有一個管腔開口于遠端，用于測定肺動脈壓和肺動脈嵌頓壓，另一個管腔與氣囊相通；三腔導(dǎo)管有一個管腔開口于近端，用于監(jiān)測心房壓；四腔導(dǎo)管的另一管腔頂端為熱敏電阻以導(dǎo)線連接于計算機，用于熱稀釋法測定心排血量；五腔導(dǎo)管則另有一管腔開口于近端，用于在測定心輸出量的同時進行輸液或給藥。較先進的氣囊漂浮導(dǎo)管可帶有光學(xué)纖維，能持續(xù)監(jiān)測混合靜脈血血氧飽和度（圖1-1-3）。

圖1-1-2　三腔右心導(dǎo)管

近端孔用于血液采樣、給藥、輸血；中間孔用于完全腸外營養(yǎng)、給藥；遠端孔用于中心靜脈壓監(jiān)測、輸血、大量或黏性液體輸入如膠體給藥

圖1-1-3　球囊漂浮導(dǎo)管

近端孔（CVP孔）用于測定右心房及中心靜脈壓，也可用于給藥或測定心排血量時注入液體；遠端孔用于測定肺動脈壓或球囊充氣后測定肺毛細血管嵌頓壓（PCWP），也可采集混合靜脈血；球囊充氣孔用于給導(dǎo)管末端球囊充氣，充氣量通常＜1.5ml；熱敏電阻端通過導(dǎo)線連接于監(jiān)護儀，持續(xù)對血液溫度進行監(jiān)測，據(jù)此可測算心排血量，熱敏電阻位于球囊近端

（3）其他導(dǎo)管，如電極導(dǎo)管、球囊擴張導(dǎo)管等。

5.換能器和生理多道儀　換能器可將壓力信號轉(zhuǎn)化為電信號。生理多道儀主要用于記錄各種壓力、血氧飽和度、心電圖、呼吸以及溫度等的變化。

【檢查前的準(zhǔn)備】　詳細了解病史、體格檢查及其他檢查的結(jié)果，完善血常規(guī)、血小板計數(shù)、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間和部分凝血酶原時間等檢查，排除檢查禁忌情況以減少并發(fā)癥出現(xiàn)。檢查前應(yīng)向患者解釋操作過程及其可能出現(xiàn)的一些情況，消除患者的顧慮，并簽署手術(shù)同意書。

【體位】　患者一般取仰臥位，充分暴露穿刺部位，可用軟墊進行局部支撐。根據(jù)不同的檢查目的和操作者習(xí)慣，可選擇不同的穿刺部位。通常的穿刺部位包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、貴要靜脈或股靜脈等，一般經(jīng)股靜脈進行右心導(dǎo)管檢查和選擇放置起搏器須在透視下進行。

【麻醉】

右心導(dǎo)管檢查，多采用局部麻醉，嬰幼兒及不能合作兒童可行基礎(chǔ)麻醉。局部麻醉藥最常選擇利多卡因，一般劑量為1%利多卡因5～20ml，亦可選用普魯卡因，最大劑量為1mg/kg，方法為逐層浸潤麻醉。麻醉完成后，一般在撤走注射器前，通過抽吸注射器有回血而進行靜脈定位，正式穿刺時，可沿該途徑送入導(dǎo)管穿刺針，以減少穿刺針誤穿入動脈的危險性。

【操作要領(lǐng)】

1.經(jīng)皮穿刺

（1）使用帶注射器穿刺針在保持回抽的狀態(tài)下進行穿刺，針尖斜面向上，進針方向與皮膚呈35°～45°，刺穿血管直到明顯回血，減少進針角度，并沿血管走行方向稍進針，使針頭位于血管內(nèi)。

（2）沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲柔軟端15～20cm，以一手壓迫穿刺點以止血和固定導(dǎo)絲，另一手退出穿刺針，用無菌紗布擦凈導(dǎo)絲。

（3）用手術(shù)刀在穿刺點處皮膚切一1～2mm的小口。

（4）沿導(dǎo)絲送入擴張鞘管，擴張皮膚及軟組織，并將擴張導(dǎo)管外鞘套在擴張器上并固定，邊順時針旋轉(zhuǎn)邊沿導(dǎo)絲送入血管腔內(nèi)，操作過程中保持擴張器尾端露出導(dǎo)絲約10cm，防止導(dǎo)絲滑入血管內(nèi)，然后退出擴張器和導(dǎo)絲。

（5）從鞘管側(cè)管處回抽血，見回血良好，棄之回抽血，注入肝素鹽水關(guān)閉側(cè)孔。

（6）沿導(dǎo)絲送入右心導(dǎo)管，在使用引導(dǎo)管時可直接將右心導(dǎo)管送入引導(dǎo)管，然后進行右心導(dǎo)管檢查。

（7）拔除導(dǎo)管后需局部壓迫15min以防止出血。

2.徑路選擇

（1）頸內(nèi)靜脈：頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動脈鞘內(nèi)，先位于頸內(nèi)動脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動脈外側(cè)下行。頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動脈三角內(nèi)。該靜脈末端后方是鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后進入右頭臂靜脈。頸內(nèi)靜脈位置固定，到右心房距離短，穿刺成功率高，重危病人可經(jīng)靜脈快速輸血、補液和給藥，導(dǎo)管位于中心循環(huán)，藥物起效快，可監(jiān)測中心靜脈壓，可經(jīng)導(dǎo)管鞘插入漂浮導(dǎo)管，并發(fā)癥較鎖骨下靜脈少，相對較為安全。缺點是插管后頸部活動受限，固定不方便。目前臨床多采用頸內(nèi)靜脈穿刺法行右心導(dǎo)管檢查。按其入路可分：①前側(cè)徑路，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨水平，頸內(nèi)動脈搏動之外側(cè)，與皮膚呈60°進針約2cm；②中間徑路，在胸鎖乳突肌三角頂點，與皮膚呈30°，沿中線平行進針；③后側(cè)徑路，在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺。其中中間徑路位置較高，且偏離頸動脈，因此較為安全，為臨床首選入路（圖1-1-4）。

圖1-1-4　頸內(nèi)靜脈穿刺

操作步驟如下。①平臥，頭低位15°～30°，轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，必要時肩后墊高。②常規(guī)消毒鋪巾，局部用1%利多卡因或1%普魯卡因浸潤麻醉。③找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成的三角區(qū)，該區(qū)的頂部即為穿刺點。左手示指定位，右手持針，進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對準(zhǔn)乳頭，指向骶尾外側(cè)，針軸與額平面呈45°～60°。④進針深度一般深度是3.5～4.5cm，以針尖不超過鎖骨為度，否則易穿破胸膜或其他血管，邊進針邊抽吸，見有明顯回血，減小針與額平面的角度，當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時，注意固定好穿刺針。

（2）鎖骨下靜脈：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，直徑1～2cm，起于第1肋骨外側(cè)緣，于前斜角肌的前方，跨過第1肋骨，前斜角肌厚10～15mm，將鎖骨下靜脈與位于該肌后側(cè)的鎖骨下動脈分開；靜脈在鎖骨下內(nèi)1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌內(nèi)緣與胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合，左側(cè)較粗的胸導(dǎo)管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合；在靠近胸骨角后側(cè)，兩側(cè)頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。優(yōu)點是可長時間留置導(dǎo)管，導(dǎo)管容易固定及護理，頸部活動不受限，是頸內(nèi)靜脈穿刺插管困難者的另一途徑。缺點是并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不宜壓迫（圖1-1-5）。

圖1-1-5　鎖骨下靜脈穿刺

操作步驟如下：①常規(guī)消毒鋪巾，仰臥位，去枕，頭低15°，局部浸潤麻醉。②在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處下方1cm定位，右手持針，保持注射器和穿刺針與額面平行，左手示指放在胸骨上凹處定向，穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方，緊貼鎖骨后，對準(zhǔn)胸骨柄上切跡進針，進針深度一般為3～5cm，穿刺針進入靜脈后，即可回抽到血，旋轉(zhuǎn)針頭，斜面朝向尾側(cè)，以便導(dǎo)管能順利轉(zhuǎn)彎，通過頭臂靜脈進入上腔靜脈。

（3）股靜脈：股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)，在股動脈搏動微弱或摸不到的情況下也易穿刺成功，但易于發(fā)生感染，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也高，不宜于長時間置管或靜脈高營養(yǎng)治療。尋找股靜脈時應(yīng)以搏動的股動脈為標(biāo)志。穿刺位置：穿刺點在腹股溝韌帶下方2～3cm，股動脈搏動內(nèi)側(cè)1cm，針與皮膚呈45°（圖1-1-6）。

圖1-1-6　股靜脈穿刺

3.肺動脈插管

（1）肺動脈插管步驟：將右心導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)引鋼絲或引導(dǎo)管插入靜脈內(nèi)，順血流無阻力輕輕前送可依次呈現(xiàn)不同的壓力曲線（圖1-1-7）。以Edward漂浮導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈途徑為例，當(dāng)送入導(dǎo)管20cm左右時，壓力監(jiān)測可示中心靜脈壓力曲線，呈典型的心房壓力波形，表現(xiàn)為a、c、v波，壓力波動幅度0～8mmHg；將氣囊充盈至1.0～1.5ml，然后繼續(xù)前行深度達30～35cm可出現(xiàn)右心室壓力曲線，右心室收縮壓可達25mmHg，舒張壓0～5mmHg；將導(dǎo)管繼續(xù)前行至40～45cm，可出現(xiàn)肺動脈壓力波形，肺動脈收縮壓為15～25mmHg，舒張壓為5～15mmHg，此時常可見室性期前收縮；送導(dǎo)管前行直至50～55cm可出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力曲線，范圍5～12mmHg。不同穿刺途徑進行檢查，送入導(dǎo)管的深度不同（表1-1-1）。

圖1-1-7　前送肺動脈導(dǎo)管過程中壓力變化特征

表1-1-1　不同靜脈穿刺途徑時的導(dǎo)管深度

（2）注意事項：①避免導(dǎo)管在心腔內(nèi)打結(jié)，特別是在推送導(dǎo)管時，如遇阻力不要強行送管，應(yīng)使用退、轉(zhuǎn)、進的手法使之順利前進，防止盲目置管造成心臟穿孔等并發(fā)癥。②若導(dǎo)管自右心房后，繼續(xù)推進15～20cm仍未見右心室或肺動脈壓力波形，提示導(dǎo)管心腔內(nèi)打結(jié)，應(yīng)將氣囊放氣并將導(dǎo)管退至腔靜脈后重新推進。③漂浮導(dǎo)管進入右心室流出道后容易發(fā)生心律失常，如室性期前收縮，如發(fā)生嚴(yán)重心律失常需立即轉(zhuǎn)變導(dǎo)管方向或退出導(dǎo)管，必要時給予抗心律失常藥物后再重新操作。④若充氣不足0.6ml即出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓，或放開氣囊，嵌頓壓不能立即轉(zhuǎn)變成肺動脈壓力，則提示導(dǎo)管位置過深。⑤為防止漂浮導(dǎo)管進入肺小血管，長時間堵塞導(dǎo)致肺梗死甚至肺動脈破裂等，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓，且每次測定肺毛細血管嵌壓的時間應(yīng)盡可能縮短。⑥導(dǎo)管留置期間，應(yīng)經(jīng)導(dǎo)管輸液孔持續(xù)滴入肝素生理鹽水以免形成血栓。

4.右心導(dǎo)管拔除　取靜脈穿刺時的體位，普通右心導(dǎo)管在去除敷料、剪斷縫線后，讓患者暫停呼吸，直接拔除導(dǎo)管并立即按壓穿刺部位，予消毒液進行局部消毒處理，敷料覆蓋。漂浮導(dǎo)管首先用注射器抽吸氣囊內(nèi)氣體進行主動排氣，去除敷料、縫線后，迅速將導(dǎo)管退至引導(dǎo)管前端的位置，將導(dǎo)管和引導(dǎo)管一起拔除，對導(dǎo)管留置時間較長者，應(yīng)采用油紗對皮膚穿刺點進行密封，以預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生。

【并發(fā)癥】　右心導(dǎo)管術(shù)較為安全，其并發(fā)癥的發(fā)生率較低，主要包括發(fā)生于靜脈穿刺中的局部血腫、血栓形成、靜脈炎、誤穿動脈、誤傷神經(jīng)、感染、空氣栓塞、氣胸和血胸，和發(fā)生于肺動脈插管、留置過程中的心律失常、血栓形成、肺梗死、肺動脈破裂、感染等。嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行穿刺可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.氣胸　靜脈穿刺并發(fā)氣胸見于鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺的患者，為穿刺針損傷肺尖部位的胸膜或刺穿肺組織致漏氣所致。對已有慢性阻塞性肺病患者，由于其肺尖升高和膨脹，極易被誤傷，而在使用呼吸機患者中，這種并發(fā)癥可能變得很危險，然而由氣胸所致的死亡比較少見。發(fā)生氣胸時，患者可出現(xiàn)明顯胸痛，隨即可出現(xiàn)呼吸困難的臨床表現(xiàn)，后者與氣體進入胸膜腔內(nèi)的速度和容積有關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)穿刺導(dǎo)致氣胸，應(yīng)視其臨床表現(xiàn)和胸膜腔積氣的多少進行處理，具體的方法包括胸腔穿刺抽氣以及胸腔閉式引流等。預(yù)防氣胸發(fā)生的措施包括，對存在慢性阻塞性肺病患者盡量選擇其他穿刺部位，或在操作時應(yīng)避免穿刺進針點不應(yīng)太靠外側(cè)，進針不宜過深，以及盡量減少穿刺次數(shù)等，如果穿刺次數(shù)已達3次，仍未成功者應(yīng)選擇另一側(cè)進行穿刺。

2.空氣栓塞　為操作過程中空氣經(jīng)開放的靜脈管道進入血循環(huán)所致，其發(fā)生率非常低，多見于接受頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺的患者。主要由于氣體經(jīng)過未封閉的穿刺針、心導(dǎo)管及連接管等重復(fù)進入，積聚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重低血壓、暈厥、低氧血癥，甚至嚴(yán)重心律失常和心搏驟停等。一旦發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)立即將患者置于左側(cè)垂頭仰臥位，給予高濃度吸氧和輔助通氣，或高壓氧治療，并可經(jīng)肺動脈導(dǎo)管進行抽氣，發(fā)生心搏驟停時進行心肺復(fù)蘇?？諝馑ㄈ念A(yù)防措施，重在嚴(yán)格按操作規(guī)程進行操作，注意管道連接及液體的補充等。

3.肺動脈破裂　導(dǎo)管進入肺動脈后，可因?qū)Ч芗舛怂腿脒^深、球囊過度充氣，或球囊偏心性充氣以及用力沖洗嵌頓的導(dǎo)管等原因，均可引起肺動脈破裂。肺動脈高壓、老年人或存在心臟疾病者，較易發(fā)生該并發(fā)癥，常導(dǎo)致患者迅速死亡。進行連續(xù)導(dǎo)管壓力監(jiān)測，確保導(dǎo)管位于較大的肺動脈內(nèi)，減少球囊充氣次數(shù)，球囊充氣時應(yīng)緩慢進行，進行沖洗時應(yīng)先排氣等措施，可預(yù)防肺動脈破裂的發(fā)生。

4.感染　血流動力學(xué)監(jiān)測過程中，可因?qū)Ч軒Ь驅(qū)Ч芰糁脮r間過長（超過3d）等而繼發(fā)感染，引起敗血癥和感染性心內(nèi)膜炎。一旦發(fā)生，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，進行抗菌治療。其預(yù)防措施包括，嚴(yán)格進行無菌操作，穿刺點局部皮膚重復(fù)消毒超過40s，并于固定導(dǎo)管后進行敷貼覆蓋，定期更換連接部件及液體，縮短導(dǎo)管留置時間等。右心導(dǎo)管在審慎的防感染措施下，可留置數(shù)周而不發(fā)生感染。

5.肺梗死　由于導(dǎo)管嵌頓時間過長或血栓栓塞，可引起肺梗死?；颊叱霈F(xiàn)明顯胸痛，呼吸困難，咳嗽、咯血、嚴(yán)重低血壓等表現(xiàn)。盡量減少導(dǎo)管嵌頓時間，以及預(yù)防血栓形成等措施，均可減少肺梗死的發(fā)生。

（謝甲琦　唐雪正　唐發(fā)寬）