【適應(yīng)證】

1.橈動(dòng)脈搏動(dòng)較好、走行直。

2.Allen試驗(yàn)陽性（圖1-4-1）。操作方法如下。

（1）雙手手指同時(shí)壓迫橈、尺動(dòng)脈。

（2）患者用力反復(fù)握拳和張開至手掌顏色變白。

（3）停止壓迫尺動(dòng)脈，持續(xù)壓迫橈動(dòng)脈，如手掌顏色在10s內(nèi)恢復(fù)，表明尺、橈動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，提示Allen試驗(yàn)陽性。

3.既往無橈動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈變異或閉塞史。

【禁忌證】

1.絕對(duì)禁忌證

（1）Allen試驗(yàn)陰性。

（2）橈動(dòng)脈搏動(dòng)很弱或無搏動(dòng)。

（3）橈動(dòng)脈—靜脈短路。

（4）橈動(dòng)脈阻塞、嚴(yán)重紆曲或變異。

2.相對(duì)禁忌證

（1）橈動(dòng)脈搏動(dòng)差，脈搏較細(xì)。

（2）橈動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈紆曲。

（3）主動(dòng)脈嚴(yán)重?cái)U(kuò)張。

（4）身材矮小、肥胖的老年女性。

（5）胸廓外科術(shù)后或胸廓畸形致大動(dòng)脈走行變異。

（6）CABG術(shù)后，橋血管病變。

（7）須8F以上指引導(dǎo)管才能完成的PCI。

（8）CTO病變，須再送入一根造影導(dǎo)管同時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影。

（9）橈動(dòng)脈作為搭橋或透析用血管。

圖1-4-1　Allen試驗(yàn)

【應(yīng)用解剖】

橈動(dòng)脈起源于肘窩，從前臂橈側(cè)下走行至腕部，是肱動(dòng)脈的末級(jí)分支，位置表淺，管徑較小，搏動(dòng)易觸到。在掌部與尺動(dòng)脈匯合，形成掌深弓、背弓和掌淺弓。橈、尺動(dòng)脈通過掌部的掌淺弓和掌深弓相互吻合，形成側(cè)支循環(huán)，故手掌為雙重供血，約10%的患者側(cè)支循環(huán)不全（圖1-4-2）。

圖1-4-2　橈動(dòng)脈解剖

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.術(shù)前簽署知情同意書。

2.備皮。

3.消毒輔料包。

4.藥物：利多卡因注射液、硝酸甘油注射液、維拉帕米注射液、地爾硫注射液、肝素注射液。

5.器械　留置穿刺針套件（空心針如Cordis公司生產(chǎn)，套管針如Turmo公司生產(chǎn)）（圖1-4-3）。

圖1-4-3　Terumo公司產(chǎn)套管穿刺針

【手術(shù)操作】

1.體位　患者平臥位，手臂自然外伸、外展（約70°），掌心向上置于臂托，腕部可適當(dāng)墊起背屈，充分顯露穿刺部位。

2.消毒范圍　自肘關(guān)節(jié)上15～20cm至手掌。

3.穿刺位置

（1）選取搏動(dòng)明顯，血管走行較直的穿刺點(diǎn)。建議選擇距腕橫紋2～3cm（距橈骨莖突1cm）動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處。如穿刺不成功，可向近心段選擇新穿刺點(diǎn)。

（2）如選擇腕橫紋附近，雖搏動(dòng)可能最強(qiáng)，但因血管分支較多，易穿刺入分支血管，導(dǎo)絲不易送入。

4.局部麻醉　用1%利多卡因（1～2ml）于穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，避免損傷血管，不要注射過多藥液，以免影響對(duì)橈動(dòng)脈的觸摸。建議于穿刺成功送入導(dǎo)絲后再次加強(qiáng)麻醉。

5.穿刺技巧

（1）非透壁法（以Cordis空心針為例）：確定橈動(dòng)脈走向，選擇合適穿刺點(diǎn)，30°～45°，緩慢進(jìn)針。避免穿透血管壁，當(dāng)出現(xiàn)回血，固定穿刺針，送入導(dǎo)絲。Cordis導(dǎo)絲較硬，易穿透血管壁，如感阻力，立即停止。如首次進(jìn)導(dǎo)絲遇阻，則繼續(xù)進(jìn)針，若回血較前明顯，可嘗試再次進(jìn)導(dǎo)絲。若回血消失，表明已穿透血管，緩慢退針，待回血較為充分，再次嘗試進(jìn)導(dǎo)絲。有時(shí)穿刺后未見回血，需排除穿刺針血栓阻塞可能。

（2）透壁法（以Turmo套管針為例）：穿刺針見到回血可再稍進(jìn)少許，后拔出針芯，緩慢退套管，可見動(dòng)脈血噴出，固定套管，送入導(dǎo)絲，一般均能成功。如穿刺后未見回血，不必急于撤針，有可能已穿透血管，可嘗試緩慢退針，如見回血，則再次進(jìn)針少許后拔出針芯緩?fù)酸樚?；如退到皮下仍未見回血，則換角度再行穿刺。

6.導(dǎo)絲置入技巧　導(dǎo)絲須無阻力送入，有阻力可能為穿刺針或套管滑出血管，或進(jìn)入分支血管、靜脈。如遇阻力應(yīng)透視下操作，特別是初學(xué)者可全程透視操作。有時(shí)針尾可見動(dòng)脈血噴涌，但導(dǎo)絲不能順利插入，可能為針尖位置欠佳，如一半腔內(nèi)，一半腔外，或針面頂在血管壁上，可緩慢進(jìn)針或退針，左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，同時(shí)輕柔地用導(dǎo)絲試探，直至毫無阻力的將導(dǎo)絲順利插入30cm以上或尺骨鷹嘴水平以上。如仍有困難，可將導(dǎo)絲頭端制成小“J”形，以利調(diào)整導(dǎo)絲的方向。導(dǎo)絲進(jìn)入皮下或橈動(dòng)脈內(nèi)膜下時(shí)往往阻力很小，可感到一種輕微的磨砂感。

7.鞘管置入技巧　建議置入鞘管前，在穿刺部位補(bǔ)充麻醉，并做2～4mm皮膚切口（平行導(dǎo)絲方向）以減少鞘管送入阻力，不要太深，以免損傷動(dòng)脈。沿導(dǎo)絲尾端送入鞘管，待導(dǎo)絲從鞘管尾端外露后再將鞘管送入血管。如送鞘管受阻，需排除切口過小、血管痙攣、進(jìn)入靜脈、分支血管、血管紆曲、異常等，可推注少許稀釋的造影劑觀察。

8.肝素推注方法

（1）經(jīng)鞘管注入3000U肝素和200μg硝酸甘油。

（2）“雞尾酒”（即3000U肝素、2.5mg維拉帕米和200μg硝酸甘油的混合液）。

9.橈動(dòng)脈痙攣預(yù)防及處理

（1）預(yù)防：術(shù)前給予一定的鎮(zhèn)靜藥，如安定。穿刺成功后經(jīng)動(dòng)脈鞘注射0.2～0.4mg硝酸甘油和維拉帕米（作用時(shí)間長）2.5～5mg。選用親水涂層，頭端塑型導(dǎo)絲，血管紆曲的留置260cm長導(dǎo)絲交換導(dǎo)管。

（2）處理：如出現(xiàn)痙攣，可嘗試讓患者深呼吸、咳嗽，靜脈滴注維拉帕米注射液、硝酸甘油注射液。必要時(shí)將穿刺點(diǎn)向近心端移動(dòng)1～2cm穿刺。

10.鞘管拔除　冠脈造影或治療術(shù)后均可即刻拔除動(dòng)脈鞘管。

（1）拔鞘管后可直接加壓包扎，厚折疊紗布覆蓋傷口，為減輕對(duì)靜脈系統(tǒng)壓迫，在手腕背側(cè)加墊厚折疊紗布。

（2）止血加壓時(shí)間為冠脈造影術(shù)后2～4h，介入治療術(shù)后4～6h。

（3）如用加壓器具壓迫止血，注意時(shí)間不能過長，且力度應(yīng)適當(dāng)，否則可增高橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率。

【并發(fā)癥及處理】

1.穿刺部位出血　橈動(dòng)脈壓迫解除后腫脹加重，表明穿刺部位出血，應(yīng)再次加壓包扎，2h后再次檢查。如出血較多應(yīng)暫?？鼓幬?。皮下出血一般可于2～4周自行吸收，必要時(shí)可予理療促進(jìn)血腫吸收。

2.血管痙攣　發(fā)生率5%～30%。穿刺應(yīng)爭取一次穿刺成功，如穿刺失敗，休息數(shù)分鐘后，待痙攣緩解后再行穿刺。置入鞘管后向橈動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油和維拉帕米、地爾硫以緩解痙攣。

3.橈動(dòng)脈閉塞　因橈動(dòng)脈較細(xì)，穿刺時(shí)對(duì)血管損傷較大，如果術(shù)后壓迫過緊，易導(dǎo)致橈動(dòng)脈閉塞。應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，可嘗試壓迫尺動(dòng)脈以增加橈動(dòng)脈血流。無癥狀性橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率為6%～10%，其中60%能自發(fā)再通。

4.骨筋膜室綜合征　為橈動(dòng)脈穿刺中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。表現(xiàn)為肢體疼痛、活動(dòng)障礙、感覺障礙、被動(dòng)牽拉痛（早期診斷的重要依據(jù)）、肢體腫脹、血管搏動(dòng)減弱或消失及骨筋膜室內(nèi)壓力增高等。要求做到早診斷、早治療。一旦確診要求及時(shí)（6h內(nèi)）切開深筋膜，徹底減壓。

（華　寧　唐發(fā)寬）