1.診斷 由于細菌學檢出率低,結核性胸膜炎應在全面了解病史、臨床癥狀、體征的基礎上,結合X線表現(xiàn)和實驗室檢查等,進行綜合分析,做出診斷。

(1)臨床有造成免疫功能低下的因素,程度不等的發(fā)熱、咳嗽,與呼吸有關的胸痛及胸膜摩擦音。

(2)胸部X線檢查可見(典型或特殊的)胸腔積液影像。

(3)末梢血白細胞總數(shù)正?；蚱?血沉增快;PPD皮試陽性或強陽性。

(4)胸腔積液常規(guī)化驗提示為滲出液。

(5)胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)>45單位/升、胸腔積液ADA∶血清ADA>1。

(6)靜脈血癌胚抗原(CEA)低,一般<10微克/升,胸腔積液CEA∶血清CEA<1。

(7)胸腔積液TB-PCR可陽性。

(8)B型超聲波檢查可見液性暗區(qū),明確積液范圍并能定位作出臨床診斷。

(9)胸腔積液結核分枝桿菌檢查陽性(涂片、培養(yǎng)、胸膜活檢物培養(yǎng))。

(10)胸膜活檢可見典型結核性改變或結核性肉芽腫改變,可以確診。

除外其他性質胸膜炎,常規(guī)檢查不能明確診斷者可經(jīng)胸壁胸膜活檢、胸腔鏡下活檢,直至開胸活檢,對結核性胸膜炎診斷有肯定意義。

2.鑒別診斷 綜合臨床表現(xiàn)、胸部X線檢查和胸腔積液特點應該與以下疾病鑒別。

(1)滲出性胸腔積液鑒別

①結核性胸腔積液與癌性胸腔積液的鑒別:結核性胸腔積液發(fā)病多在40歲以下(占2/3),起病較急,有發(fā)熱、胸痛,多有中等量胸腔積液,草黃色、偏酸性。病情進展較緩,胸腔積液的化驗可找到結核桿菌,但陽性率低,ADA>45U/L可幫助診斷,抗結核治療后胸腔積液迅速吸收。癌性胸腔積液多發(fā)于40歲以上(占2/3),一般無發(fā)熱,有持續(xù)胸痛,胸腔積液為中、大量,偏堿性,50%～90%血性。胸腔積液化驗找到癌細胞明確診斷。腺癌引起的胸腔積液癌胚抗原(CEA)增高。病情進展快,不易控制。胸膜活檢或胸腔鏡檢查是胸膜疾病診斷的重要手段。

②結核性胸膜炎與化膿性胸膜炎的鑒別:化膿性胸膜炎繼發(fā)于肺炎、肺膿腫、外傷感染、鄰近器官的化膿性炎癥,如肝膿腫占20%、膈下膿腫占80%,敗血癥亦可引起。常見致病菌為肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌,少數(shù)由桿菌引起?；撔孕啬ぱ子衅鸩〖薄⒑畱?zhàn)、高熱、胸痛等感染中毒表現(xiàn),胸腔積液白細胞總數(shù)升高,核左移,有中毒顆粒,胸腔積液為膿性,細胞數(shù)>10×109/L,可見膿細胞,可培養(yǎng)出致病菌?？股丶靶厍慌拍撝委熡行?。

③結核性胸膜炎與肺吸蟲病引起的胸膜炎鑒別:約有15%的肺吸蟲病并發(fā)胸膜炎。本病與生食螃蟹、蝲蛄有關。積液為草黃色、透明,也可為乳白色,個別為血性或膿性。血性胸腔積液嗜酸性粒細胞增多,胸腔積液可見夏科-雷登結晶,偶可發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵。常誤診為結核性胸膜炎。流行區(qū)居住史,肺吸蟲皮試陽性可幫助診斷。

④結核性胸膜炎與其他少見胸膜炎的鑒別:a.感染性胸膜炎,如真菌性、放線菌性、阿米巴性等。b.結締組織病及血管炎并發(fā)胸膜炎,如類風濕關節(jié)炎5%發(fā)生胸膜炎,多見于45歲以上男性,少數(shù)發(fā)生在關節(jié)炎以前。胸腔鏡可見胸膜改變,活檢為非特異性炎癥性肉芽腫,糖<400毫克/升,p H<7.20,LDH>700單位/升,類風濕因子滴度>1∶320,長期存在可產(chǎn)生膿胸或膽固醇胸。系統(tǒng)性紅斑狼瘡50%發(fā)生胸膜腔積液,以單核細胞為主,白細胞減少,糖>600毫克/升,p H>7.35,LDH<500單位/升,胸腔積液抗核抗體滴度>1∶160,C3、C4補體甚低,胸腔積液可檢出狼瘡細胞等。c.需與嗜酸細胞增多癥胸膜炎、乳糜胸、膽固醇性胸膜炎、肺栓塞反應性胸膜炎等鑒別。

(2)漏出性胸腔積液鑒別

①心功能不全:少數(shù)心功能不全,特別是慢性心功能不全患者的胸腔積液可為滲出液,臨床診斷頗為困難。根據(jù)病史、心臟癥狀、體征及心功能檢查可鑒別。

②肝硬化:肝硬化患者可因低蛋白血癥、奇靜脈及半奇靜脈壓升高、淋巴引流障礙等出現(xiàn)胸腔積液,也可因腹水由膈肌孔進入胸腔,極少數(shù)患者只有胸腔積液而無腹水?；颊咝厍环e液的檢查為漏出液,伴有相應的原發(fā)病的表現(xiàn),可資鑒別。

③腎性胸腔積液:腎小球腎炎、腎病綜合征、尿毒癥等均引起胸腔積液。腎病綜合征患者可出現(xiàn)大量蛋白尿,造成低蛋白血癥,膠體滲透壓降低造成胸腔積液,為全身水腫的一部分,兩側多為肺底積液。患者胸腔積液的檢查為漏出液,伴有相應原發(fā)病的表現(xiàn),可資鑒別。