一、解剖、生理特點

（一）解剖特點

1．上呼吸道　包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉。嬰幼兒鼻腔較短，無鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，易于感染（2004）。鼻竇口較大，故急性鼻炎時易致鼻竇炎。咽鼓管較寬、短、直，呈水平位，故易引起中耳炎。咽扁桃體從1歲末逐漸增大，扁桃體炎常見于年長兒。喉部炎癥時易引起局部水腫，導(dǎo)致聲音嘶啞和呼吸困難。

2．下呼吸道

（1）氣管、支氣管：管腔相對狹??；黏膜柔嫩；纖毛運動差，易于感染而導(dǎo)致呼吸道阻塞；右側(cè)支氣管短、粗，為氣管直接延伸，異物易墜入右側(cè)主支氣管，引起右側(cè)肺段不張或肺氣腫。

（2）肺：含血多而含氣少，間質(zhì)發(fā)育旺盛，血管豐富；肺泡小且數(shù)量少。肺的彈性纖維發(fā)育差，毛細血管與淋巴組織間隙較成年人寬。小兒時期易于發(fā)生肺部感染，并易于引起間質(zhì)性炎癥、肺不張或肺氣腫等。

3．胸廓　嬰幼兒胸廓較短，呈桶狀，肋骨呈水平位；膈肌位置較高，心臟呈橫位；呼吸肌不發(fā)達，有生理性肺膨脹不全；縱隔相對較大，易發(fā)生縱隔移位。

（二）生理特點

1．呼吸頻率與節(jié)律　年齡越小，呼吸頻率越快。

2．呼吸類型　因呼吸肌發(fā)育不全，呈腹膈式呼吸，2歲后出現(xiàn)胸腹式呼吸。

3．呼吸功能的特點

（1）肺活量：深吸氣后的最大呼氣量小兒50～70ml/kg。年齡越小，其呼吸潛在力越差。

（2）潮氣量：年齡越小潮氣量越小。

（3）每分通氣量：按體表面積計算，與成年人接近。

（4）功能殘氣量：受肺體積與肺彈性回縮力改變的影響。

（5）氣體彌散量：小兒肺小，肺泡毛細血管總面積和總?cè)萘烤瘸赡耆诵。瑲怏w彌散總量亦小，但以單位肺容積計算則與成年人接近。

（6）呼吸道阻力：小兒呼吸道阻力大于成年人，隨年齡增長而遞減。

4．血氣分析　嬰幼兒的肺功能不易檢查，通過血氣分析可了解氧飽和度水平和血液酸堿平衡狀態(tài)，為診治提供依據(jù)。

5．免疫特點　嬰幼兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差。小兒的免疫球蛋白含量低，尤以SIgA為低，故易患呼吸道感染。

歷年考點串講

小兒呼吸道的解剖和生理特點歷年偶考，近十年考試2次。應(yīng)該熟記住每一個小點的內(nèi)容。?？嫉募毠?jié)主要是：

嬰幼兒易患呼吸道感染的原因是：呼吸淺表、呼吸頻率快、呈腹式呼吸、呼吸道黏膜缺少SIgA、鼻腔短小，狹窄，黏膜血管豐富。

二、急性上呼吸道感染

【病因】　由各種病毒和細菌感染引起，以病毒為多，如呼吸道合胞病毒（2000）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯薩奇病毒等。

【臨床表現(xiàn)】　一般類型?、賸胗變禾攸c：全身癥狀重而鼻咽炎癥狀輕。②年長兒特點：以鼻咽炎癥狀為主。

【診斷依據(jù)】?、侔l(fā)熱、咽痛、鼻塞；②體檢可見咽部充血、扁桃體腫大、頜下淋巴結(jié)腫大，而無其他部位的陽性體征。

【鑒別診斷】　早期應(yīng)與流行性感冒、急性傳染病早期等相鑒別。

【并發(fā)癥】　主要有中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管炎、支氣管肺炎等。年長兒若患鏈球菌性上呼吸道感染，可引起急性腎炎、風(fēng)濕熱等疾病。

【治療原則】

1．一般治療　防止交叉感染及并發(fā)癥。注意休息、保持良好的周圍環(huán)境、多飲水和補充大量維生素C等。

2．抗感染治療

（1）抗病毒藥物：可用利巴韋林口服或靜脈滴注。也可用奧斯他韋，合并結(jié)膜炎者可以用0.1%阿昔洛韋滴眼液滴眼。

（2）抗生素：合并有細菌感染者可選用抗生素治療，常用有青霉素、頭孢菌素類、復(fù)方磺胺甲唑及大環(huán)內(nèi)酯類。如證實為溶血性鏈球菌感染或繼往有風(fēng)濕熱、腎炎病史時，宜用青霉素治療10～14d。

歷年考點串講

急性上呼吸道感染近歷年?？迹昕荚?次。考試重點在病原體、高熱驚厥的臨床表現(xiàn)、分型、特點及處理。?？嫉募毠?jié)有：

1．小兒上呼吸道感染的主要病原體原呼吸道合胞病毒。

2．咽-結(jié)合膜熱的病原體為腺病毒。

3．引起皰疹性咽峽炎的病原體是柯薩奇A組病毒。

4．急性上呼吸道感染發(fā)作年齡為6個月至4歲。

5．驚厥多在急驟高熱的初期發(fā)生，一般一次病程只發(fā)作1次，很少連續(xù)發(fā)作多次。

6．驚厥每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，一般不超過10min。

7．驚厥停止后意識即恢復(fù)正常，不伴有神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀和體征。

8．熱退1周后腦電圖恢復(fù)正常。

9．典型病例：8個月男孩，持續(xù)高熱，頻咳，精神萎靡5d，近2d氣促加重，今抽搐3次，全身性發(fā)作，嗜睡。查體：體溫40.0℃，呼吸56/min，心率148/min，雙肺少量中細濕啰音，左下肺可聞管狀呼吸音，白細胞計數(shù)4.0×109/L，腰椎穿刺顱壓稍高，腦脊液常規(guī)正常。驚厥的原因是高熱驚厥（2005）。

三、支氣管哮喘

【臨床表現(xiàn)】

1．咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和清晨為重。

2．發(fā)作前可有流涕、打噴嚏和胸悶，發(fā)作時呼吸困難，呼氣相延長伴有喘鳴聲。嚴重病例呈端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰。

3．體格檢查：可見桶狀胸、三凹癥，肺部滿布哮鳴音，嚴重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音反可消失。

4．哮喘危重狀態(tài)：表現(xiàn)為哮喘急性發(fā)作，出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難、大汗淋漓和煩躁不安，甚至表現(xiàn)出端坐呼吸、語言不連貫、嚴重發(fā)紺、意識障礙及心肺功能不全的征象。

【診斷】

1．嬰幼兒哮喘?、倌挲g＜3歲，喘息發(fā)作≥3次；②發(fā)作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長；③具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等；④父母有哮喘病等過敏史；⑤除外其他引起喘息的疾病。凡具有①、②和⑤者可確診。如喘息發(fā)作2次，并具有②和⑤者為可疑哮喘或喘息性支氣管炎；如具有③和（或）④者可給予治療性診斷。

2．兒童哮喘　①年齡≥3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作者；②發(fā)作時雙肺聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；③支氣管舒張藥有明顯療效；④除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病?？梢刹±龖?yīng)進行支氣管舒張試驗：β①2受體激動藥氣霧吸入；0.1②%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射，15min后喘息明顯緩解，肺部哮鳴音明顯減少，F(xiàn)EV1上升＞15%，支氣管舒張試驗陽性者，可作哮喘診斷。

3．咳嗽變異性哮喘　①咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1個月，抗生素治療無效；②氣管擴張藥可緩解咳嗽發(fā)作（基本診斷條件）；③過敏史或過敏性家族史；④氣道呈高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗陽性；⑤除外其他引起慢性咳嗽的疾病。

【鑒別診斷】

1．以喘息為主要癥狀的兒童哮喘，應(yīng)注意與毛細支氣管炎、肺結(jié)核、氣道異物、先天性氣管支氣管畸形和先天性心血管疾病相鑒別。

2．咳嗽變異型哮喘（CVA）應(yīng)注意與支氣管炎、鼻竇炎、胃食管反流和嗜酸性粒細胞支氣管炎等疾病相鑒別。

【治療】治療原則為長期、持續(xù)、規(guī)范和個體化治療。發(fā)作期治療重點為抗感染、平喘，以便快速緩解癥狀；緩解期應(yīng)堅持長期抗感染，避免觸發(fā)因素和自我保健。

1．治療哮喘的藥物

（1）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的首選藥物。①吸入用藥：一旦確診哮喘即應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素吸入劑，常用的吸入劑有二丙酸倍氯松（必可酮）、布地奈得（普米克）。吸入治療應(yīng)持續(xù)至少6個月，每1～3個月評估療效，哮喘持續(xù)控制3個月后，可降級治療。若哮喘反復(fù)，應(yīng)即刻升級治療。以最小劑量而又有效，但隨病情而變化的劑量進行長期性治療，此即哮喘的階梯治療方案。②口服用藥：病情較重的急性病例應(yīng)給予潑尼松短程治療（1～7d）。一般不主張長期使用口服糖皮質(zhì)激素治療兒童哮喘。③靜脈用藥：嚴重哮喘發(fā)作時，應(yīng)靜脈給予琥珀酸氫化可的松、氫化可的松或甲潑尼龍輸注。必要時可加大劑量。一般靜脈糖皮質(zhì)激素使用1～7d，癥狀緩解后即停止靜脈用藥，若需持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素者，可改為口服潑尼松。

（2）支氣管擴張藥：糖皮質(zhì)激素控制哮喘需要2～4d才能發(fā)揮作用，支氣管擴張藥可迅速控制支氣管痙攣，緩解氣道高反應(yīng)性。短效受體激動藥作用時間為4～6h，長效受體激動藥作用時間為8～12h。不主張長期規(guī)律用藥，而采用間斷使用或盡可能不用。

（3）免疫抑制藥：甲氨蝶呤、環(huán)孢素A等，用于對糖皮質(zhì)激素敏感者。

（4）其他藥物：色甘酸鈉抑制肥大細胞釋放組胺、白三烯和前列腺素，減少氣道炎癥。其他藥物有白三烯受體拮抗藥（安可來）和抗過敏藥（酮替芬）等。

2．哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療　保持患兒安靜，必要時可用水合氯醛灌腸，給予吸氧，補充液體和糾正酸中毒。靜脈注射甲潑尼龍可在2～3d控制氣道炎癥。亦可靜脈滴注氨茶堿、β受體激動藥吸入或靜脈給藥以緩解支氣管痙攣。出現(xiàn)嚴重持續(xù)性呼吸困難者，即吸入40%氧氣，發(fā)紺仍無改善，PaCO2≥8.6kPa（≥65mmHg），應(yīng)行機械呼吸。

【預(yù)防】

1．預(yù)防復(fù)發(fā)　應(yīng)避免接觸過敏原，積極治療和清除感染灶，去除各種誘發(fā)因素（吸煙、呼吸道感染和氣候變化等）。長期正確使用糖皮質(zhì)激素氣霧治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。其劑量應(yīng)個體化，采用階梯治療方案。

2．預(yù)后　兒童哮喘的預(yù)后較成年人好，但仍可能存在不同程度氣道炎癥和高反應(yīng)性，部分患兒可完全治愈。

四、肺炎

（一）概述

肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)）等所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細濕啰音。重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如中毒性腦病及中毒性腸麻痹等。

【分類】

1．按病理分類　大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎。

2．按病因分類　分為病毒性肺炎、細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、原蟲性肺炎、真菌性肺炎、非感染性肺炎（諸如吸入性肺炎等）。

3．按病程分類　急性肺炎，病程＜1個月；遷延性肺炎，病程在1～3個月；慢性肺炎，病程＞3個月。

4．根據(jù)病情分類　可分為輕型肺炎和重型肺炎。

（二）支氣管肺炎

【臨床表現(xiàn)】　2歲以下的嬰幼兒多見，起病多數(shù)較急，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細濕啰音。

1．主要癥狀　①發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱或稽留熱。新生兒、重度營養(yǎng)不良患兒體溫可不升或低于正常。②咳嗽：較頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。③氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。④全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。

2．體征?、俸粑隹欤?0～80/min，并可見鼻翼扇動和三凹征。②發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺，輕癥病兒可無發(fā)紺。③肺部啰音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及較固定的中、細濕啰音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。肺部叩診多正常，病灶融合時，可出現(xiàn)實變體征。

3．重癥肺炎的表現(xiàn)　除呼吸系統(tǒng)改變外，可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)功能障礙。①循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎，表現(xiàn)為面色蒼白、心音低鈍、嚴重者可聞及奔馬律。重癥肺炎所表現(xiàn)的心率增快、呼吸增快、呼吸困難、煩躁不安和肝增大，應(yīng)與心力衰竭相鑒別。②神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生腦水腫時出現(xiàn)煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥、前囟隆起、球結(jié)膜水腫、瞳孔對光反應(yīng)遲鈍或消失，呼吸節(jié)律不齊甚至呼吸停止。③消化系統(tǒng)：一般為食欲缺乏、嘔吐和腹瀉，發(fā)生中毒性腸麻痹時表現(xiàn)為嚴重腹脹、膈肌升高，加重了呼吸困難。聽診腸鳴音消失，重癥患兒還可嘔吐咖啡樣物，大便隱血試驗陽性或柏油樣便。④發(fā)生DIC時，可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。⑤抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）：表現(xiàn)為全身性水腫，可凹陷性，血鈉≤130mmol/L，血滲透壓＜270mOsm/L，尿鈉≥20mmol/L，尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度。血清抗利尿激素（ADH）分泌增加。若ADH不升高，可能為稀釋性低鈉血癥。

【診斷】　一般有發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀，肺部聽到中、細濕啰音或X線有肺炎的改變，均可診斷為支氣管肺炎。

【鑒別診斷】

1．急性支氣管炎　一般不發(fā)熱或低熱，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干、濕啰音，X線片示肺紋理增多、排列紊亂。

2．支氣管異物　有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，可有肺不張和肺氣腫，可資鑒別。

3．支氣管哮喘　兒童哮喘可無明顯喘息發(fā)作，主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，X線片示肺紋理增多、排列紊亂和肺氣腫。

4．肺結(jié)核　一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗陽性，X線片示肺部有結(jié)核病灶可資鑒別。

【并發(fā)癥】

1．膿胸　高熱不退，呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運動受限，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，其上方有時可聽到管性呼吸音。當(dāng)積膿較多時，患側(cè)肋間隙飽滿，縱隔和氣管向健側(cè)移位。胸部X線（立位）片示患側(cè)肋膈角變鈍或呈反拋物線陰影。胸腔穿刺可抽出膿液。

2．膿氣胸　突然出現(xiàn)呼吸困難加劇，劇烈咳嗽，煩躁不安，面色發(fā)紺。胸部叩診積液上方呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。若支氣管破裂處形成活瓣，氣體只進不出，形成張力性氣胸，可危及生命，必須積極搶救。立位X線檢查可見液氣面。

3．肺大皰　可一個或多個。體積小者無癥狀，體積大者可引起呼吸困難。X線片可見薄壁空洞。

【治療】

1．一般治療及護理　室內(nèi)空氣要流通。給予營養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進食困難者，可給予腸道外營養(yǎng)。經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進炎癥吸收。注意隔離。糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

2．抗感染治療

（1）抗生素治療：明確為細菌感染或病毒感染繼發(fā)細菌感染者應(yīng)使用抗生素。

①原則：在使用抗菌藥物前應(yīng)采集咽拭子、鼻咽分泌物或下呼吸道吸取物進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便指導(dǎo)治療。在未獲培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗選擇敏感的藥物；選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度；重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。

②根據(jù)不同病原選擇抗生素：a．肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林（羥氨芐青霉素）；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素，但劑量要加大，青霉素過敏者選用紅霉素類。b．金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素或聯(lián)用利福平。c．流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）。d．大腸埃希菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟。e．銅綠假單胞菌肺炎首選替卡西林加克拉維酸。f．肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。

③用藥時間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7d，癥狀、體征消失后3d停藥。支原體肺炎至少使用抗菌藥物2～3周。葡萄球菌肺炎在體溫正常后2～3周可停藥，一般總療程≥6周。

（2）抗病毒治療：利巴韋林可滴鼻、霧化吸入、肌內(nèi)注射和靜脈滴注，α-干擾素（IFN-α）肌內(nèi)注射或霧化吸入。

（3）對癥治療

①氧療：有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、口周發(fā)紺時需吸氧，多用鼻前庭導(dǎo)管給氧，經(jīng)濕化的氧氣的流量為0.5～1L/min，氧濃度不超過40%。新生兒或嬰幼兒可用面罩等給氧。

②氣道管理：保持呼吸道通暢，改善通氣功能。呼吸道的濕化非常重要，有利于痰液的排出；霧化吸入有助于解除支氣管痙攣和水腫；分泌物堆積于下呼吸道，呼吸衰竭加重時，應(yīng)行氣管插管以利于清除痰液；嚴重病例宜短期使用機械通氣。

③其他：高熱患兒可用物理降溫，口服對乙酰氨基酚或布洛芬等。若伴煩躁不安可給予氯丙嗪、異丙嗪或苯巴比妥肌內(nèi)注射。

④腹脹的治療：低鉀血癥者，應(yīng)補充鉀鹽。中毒性腸麻痹時，應(yīng)禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明加葡萄糖靜脈滴注。

（4）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，減輕顱內(nèi)壓。使用指征為：①嚴重憋喘或呼吸衰竭。②全身中毒癥狀明顯。③合并感染中毒性休克。④出現(xiàn)腦水腫。上述情況可短期應(yīng)用激素?？捎苗晁釟浠傻乃苫虻厝姿伸o脈滴注。

（5）并發(fā)癥及治療：①發(fā)生感染中毒性休克、腦水腫和心肌炎者，應(yīng)及時予以處理。②膿胸和膿氣胸者應(yīng)及時進行穿刺引流，若膿液黏稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢或發(fā)生張力性氣胸時，宜考慮胸腔閉式引流。③對并存佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。

（6）生物制劑：血漿和靜脈注射用丙種球蛋白含有特異性抗體，可用于重癥患兒。

（三）幾種不同病原體所致肺炎

1．病毒性肺炎

（1）呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎：簡稱合胞病毒肺炎，是最常見的病毒性肺炎。本病多見于嬰幼兒，尤多見于1歲以內(nèi)小兒。輕癥患者表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難等癥狀；中、重癥者呼吸困難較明顯，出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)紺、鼻扇及三凹癥。發(fā)熱可為低、中度熱或高熱。肺部聽診多有中、細濕啰音。X線表現(xiàn)為兩肺可見小點片狀、斑片狀陰影，部分患兒有不同程度的肺氣腫。白細胞總數(shù)大多正常。

（2）腺病毒肺炎：臨床特點為起病急驟，高熱持續(xù)時間長，中毒癥狀重，啰音出現(xiàn)較晚，X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官衰竭。

2．幾種特殊的細菌性肺炎

（1）金黃色葡萄球菌肺炎

臨床特點：起病急、病情嚴重、進展快，全身中毒癥狀明顯。發(fā)熱多呈弛張熱型，但早產(chǎn)兒和體弱兒有時可無發(fā)熱或僅有低熱；患者面色蒼白、煩躁不安；咳嗽、呻吟，呼吸淺快和發(fā)紺；重癥者可發(fā)生休克；消化系統(tǒng)癥狀有嘔吐、腹瀉和腹脹。肺部體征出現(xiàn)較早，兩肺散在中、細濕啰音，發(fā)生膿胸、膿氣胸和皮下氣腫時則有相應(yīng)體征。發(fā)生縱隔氣腫時呼吸困難加重?？捎惺n麻疹或猩紅熱樣皮疹等。

X線檢查：胸部X線可有小片狀影，病變發(fā)展迅速，數(shù)小時內(nèi)可出現(xiàn)小膿腫、肺大皰或胸腔積液。病變吸收較緩慢。

外周血白細胞：多數(shù)明顯增高，中性粒細胞增高伴核左移和中毒顆粒。嬰幼兒和重癥患者可出現(xiàn)外周血白細胞減少，但中性粒細胞百分比仍較高。

（2）革蘭陰性桿菌肺炎

臨床特點：病情較重，治療困難，預(yù)后較差。多數(shù)先有數(shù)日呼吸道感染癥狀，病情呈亞急性，但全身中毒癥狀明顯，發(fā)熱，精神萎靡、嗜睡，咳嗽、呼吸困難，面色蒼白，口唇發(fā)紺，病重者甚至休克。肺部聽診可聽到濕啰音，病變?nèi)诤嫌袑嵶凅w征。

肺部X線：改變多種多樣，如肺炎桿菌肺炎可為肺段或大葉性致密實變陰影，其邊緣常膨脹凸出；銅綠假單胞菌肺炎顯示結(jié)節(jié)狀浸潤陰影及細小膿腫，后可融合成大膿腫；流感嗜血桿菌肺炎可呈粟粒狀陰影。但基本改變?yōu)橹夤芊窝渍飨?，或呈一葉或多葉節(jié)段性或大葉性炎癥陰影，易見胸腔積液。

3．其他微生物所致肺炎

（1）肺炎支原體肺炎

臨床特點：起病緩慢，潛伏期2～3周，病初有全身不適、乏力、頭痛。2～3d或以后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫常達39℃左右，可持續(xù)1～3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。

咳嗽為本病突出的癥狀，一般于病后2～3d開始，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，常有黏稠痰液，偶帶血絲，少數(shù)病例可類似百日咳樣陣咳，可持續(xù)1～4周。肺部體征多不明顯，甚至全無。少數(shù)病例可聽到干、濕啰音，但多快消失，故體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點之一。嬰幼兒起病急，病程長，病情較重，表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出；肺部啰音比年長兒多。部分患兒可有溶血性貧血、腦膜炎、心肌炎、腎炎、吉蘭-巴雷綜合征等肺外表現(xiàn)。

肺部X線：肺部X線改變?yōu)橹匾\斷依據(jù)。其特點可呈支氣管肺炎的改變，常為單側(cè)性，以右肺中下肺野多見。也可為間質(zhì)性肺炎的改變，兩肺呈彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣陰影。甚至為均勻一致的片狀陰影與大葉性肺炎改變相似者。

（2）衣原體肺炎

①沙眼衣原體肺炎：主要見于嬰兒，多為1～3個月小兒。起病緩慢，多不發(fā)熱或僅有低熱，一般狀態(tài)良好。開始可有鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀，患兒可有結(jié)膜炎。呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為呼吸增快和具有特征性的明顯的陣發(fā)性不連貫的咳嗽，一陣急促的咳嗽后繼以一短促的吸氣，但無百日咳樣回聲。陣咳可引起發(fā)紺和嘔吐，亦可有呼吸暫停。肺部偶聞及干、濕啰音，甚至捻發(fā)音和哮鳴音。X線片可顯示雙側(cè)間質(zhì)性或小片狀浸潤，雙肺過度充氣。

②肺炎衣原體肺炎：多見于學(xué)齡兒童。大部分為輕癥，發(fā)病常隱匿。無特異性臨床表現(xiàn)，早期多為上呼吸道感染癥狀，咽痛、聲音嘶啞。呼吸系統(tǒng)最多見的癥狀是咳嗽，1～2周或以后上呼吸道感染癥狀逐漸消退而咳嗽逐漸加重，并出現(xiàn)下呼吸道感染征象，如未經(jīng)有效治療，則咳嗽可持續(xù)1～2個月或更長。肺部偶聞及干、濕啰音或哮鳴音。X線片可見到肺炎病灶，多為單側(cè)下葉浸潤，也可為廣泛單側(cè)或雙側(cè)性病灶。

歷年考點串講

近十年考試17次。各種肺炎臨床特點、并發(fā)癥、治療歷年常考，?？嫉募毠?jié)有：

1．引起膿胸最常見的病原菌是金黃色葡萄球菌（2000）。

2．肺膿腫的常見病原體是金黃色葡萄球菌（2000，2001）。

3．支氣管肺炎常見病原體是肺炎鏈球菌（2000）。

4．喘憋性肺炎常見的病原體是呼吸道合胞病毒（2001）。

5．支氣管肺炎與支氣管炎的主要區(qū)別點是肺部可聞及固定濕啰音（2002）。

6．治療肺炎支原體肺炎宜選用紅霉素（2001）。

7．支原體肺炎應(yīng)用抗生素的療程應(yīng)是2～3周（2004）。

8．典型病例一：5個月男嬰，體溫38℃，咳嗽、喘憋明顯。查體：呼吸急促，鼻扇三凹征明顯，雙肺聽診滿布哮鳴音，偶有聞中、小水泡音。胸部X片：雙側(cè)肺紋理增強，可見小片狀陰影，肺氣腫改變明顯?？稍\斷為呼吸道合胞病毒肺炎（2000）。

9．典型病例二：男性，10歲，發(fā)熱10d，體溫38～39℃，刺激性咳嗽明顯，胸痛。查體：雙肺散在干啰音。X線胸片：左肺下野淡薄片狀陰影。最可能的診斷為肺炎支原體肺炎（2000）。

10．典型病例三：男性，1歲。高熱6d，精神差，頻繁咳嗽，陣發(fā)性喘憋。體檢：鼻翼扇動，吸氣性凹陷，兩下肺叩診稍濁，呼吸音減低，雙肺聞及少量中、濕啰音。白細胞數(shù)9.0×109/L。胸部X線攝片示雙肺片狀密度較淡陰影。最可能的診斷為腺病毒肺炎（2001）。

11．典型病例四：男孩，2歲，發(fā)熱，咳嗽4d，咳喘加重1d。查體：雙肺可聞及散在中、小水泡音。血白細胞10×109/L，中性0.65，淋巴0.35。最可能的診斷是支氣管肺炎（2002）。

12．典型病例五：男性，10歲，發(fā)熱10d，體溫38～39℃，刺激性咳嗽明顯，胸痛。查體：雙肺散在干啰音。X線胸片：左肺下野淡薄片狀陰影。為確診，首選的檢查是冷凝集試驗（2000）。

13．典型病例六：女性，1歲。發(fā)熱伴咳喘3d，口周稍青紫。用鼻前庭導(dǎo)管吸氧，氧流量應(yīng)為0.5～1L/min（2001）。

14．典型病例七：男性，2歲，發(fā)熱伴咳嗽，診斷為鏈球菌肺炎，用抗生素治療的療程應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7d（2002）。