※周仲英教授燥濕化痰診治脂肪肝驗(yàn)案

陳某，女，34歲，1996年5月18日初診?；颊咝误w肥胖，平素食欲一般，肢體時(shí)有經(jīng)常水腫，月經(jīng)量少色黑，周期尚正常。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩。體重78kg，身高1.65m。B超示：脂肪肝。中醫(yī)診斷：肝癖（痰濕互結(jié)，血瘀水停）西醫(yī)診斷：脂肪肝。治則：燥濕化痰，活血利水。處方：炒蒼術(shù)10g，澤瀉20g，法半夏10g，制南星10g，海藻10g，澤蘭10g，炙僵蠶10g，荷葉15g，生楂肉15g，炒萊菔子20g，鬼箭羽15g，天仙藤15g，馬鞭草15g。

二診：上藥連服1個(gè)月，肢體浮腫消退，體重下降5kg，但仍稍有頭昏，經(jīng)行量少色黑。燥濕化痰，活血利水之治則有效。原方加決明子15g，以清肝熱。

三診：繼續(xù)服藥1個(gè)月，頭昏近平，納谷欠香，近來(lái)時(shí)有腹痛，大便溏薄，日行2～3次，體重繼續(xù)下降3kg。再予燥濕化痰，活血利水。處方：炒蒼術(shù)10g，法半夏10g，海藻20g，澤蘭15g，澤瀉15g，炙僵蠶10g，天仙藤15g，生楂肉15g，荷葉15g，穞豆衣20g，鬼箭羽12g，路路通10g。

四診：藥治3個(gè)月，諸癥好轉(zhuǎn)，但經(jīng)行仍然量少，2天即凈，體重下降10kg，。原方去海藻、穞豆衣，加大腹皮10g，茯苓10g。14劑。

五診：患者因去外地工作，停藥3個(gè)月，體重保持在68kg左右，未見(jiàn)增長(zhǎng)，近十余日來(lái)又見(jiàn)下肢水腫，小便少，口干欲飲，舌苔黃膩，脈濡。B超復(fù)查肝未見(jiàn)明顯異常。仍守原方調(diào)治。

按：患者形體肥胖之因在于脂濁困脾，脾運(yùn)失健，水谷精微不歸正化，聚濕生痰，以致痰濁久留，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)，水濕內(nèi)停，而引起肝脂肪沉積、浮腫、頭昏諸候。治當(dāng)燥濕化痰，活血利水，以蒼術(shù)、茯苓、澤瀉燥濕健脾利水，制南星、法半夏、僵蠶、海藻、萊菔子化痰祛濕，鬼箭羽、馬鞭草、生楂肉活血以祛瘀，路路通、天仙藤通絡(luò)以利水，荷葉升清降濁，合澤瀉、海藻、僵蠶等均有良好的消脂作用?；颊咦栽V服藥1個(gè)月，并未節(jié)制飲食，體重即見(jiàn)明顯下降，后雖停藥3個(gè)月，體重亦未見(jiàn)增加，故可見(jiàn)中藥對(duì)降低體重具有良好的作用，并可通過(guò)控制體重等改善脂肪肝的病情。

※王育群教授診治脂肪肝驗(yàn)案

案1

連某，男，27歲，公司職員，2002年8月12日初診。主訴：乏力伴肝區(qū)脹痛1月?；颊咂剿叵彩秤驼愂称芳疤鹗?，形體較胖，近1個(gè)月自覺(jué)乏力伴肝區(qū)脹痛，寐納均尚可，大便有時(shí)不成形。患者否認(rèn)長(zhǎng)期、大量飲酒史，偶飲少量啤酒。2002年8月乙肝病毒標(biāo)志物檢查示：抗HBs（＋）、抗HCV（－）；B型超聲示：脂肪肝；CT示：肝/脾比值為0.63?？滔拢悍αΠ楦螀^(qū)脹痛，胃納平，二便調(diào)，舌質(zhì)稍紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT66U/L。中醫(yī)診斷：脅痛（濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝郁脾虛）；西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝炎。治則：清利濕熱，疏肝健脾。方藥：雞骨草、炙雞內(nèi)金、丹參、山楂、垂盆草各30g，茯苓、澤瀉、延胡索、白花蛇舌草、龍葵、虎杖、苦參各15g，黃芩9g，炒白術(shù)6g，黃連3g。20劑。

二診：乏力稍減，肝區(qū)脹痛亦減，但大便仍時(shí)溏，無(wú)腹痛，舌脈同前。在前方的基礎(chǔ)上加以固腸之品。擬前方加肉豆蔻、烏藥各15g，繼進(jìn)14劑。

三診：已無(wú)肝區(qū)脹痛，納寐均可，大便成形，唯仍自覺(jué)四肢腰背酸軟無(wú)力，舌脈同前。查：ALT已降至正常范圍。慮此為濕熱邪氣漸去，然正氣亦已受損，故在原治法基礎(chǔ)上酌加扶正之藥。擬二診方去烏藥、肉豆蔻，加制何首烏、懷牛膝各9g，繼進(jìn)21劑。

四診：服藥后，四肢腰背酸減輕，大便如常，舌脈同前。效不更方，繼進(jìn)20劑。

五診：腰背酸軟乏力繼減，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦滑。肝功能正常。慮此為濕熱已祛大半，而肝腎虧虛，故辨證治擬：補(bǔ)益肝腎，健脾化濕。方擬：炙雞內(nèi)金、山楂各30g，雞骨草、白花蛇舌草、車前草、茯苓、澤瀉、丹參、薏苡仁、苦參、垂盆草各15g，懷牛膝、杜仲、桑寄生、枸杞子各9g，菊花、炒白術(shù)各6g。繼服藥4個(gè)月。

六診：藥后腰背酸軟消失，四肢乏力好轉(zhuǎn)明顯，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈滑。查：肝功能正常，B超顯示：肝無(wú)明顯異常。守原治法以茲鞏固。擬五診方重加扶正之黃芪15g，再服藥3個(gè)月。

六診服藥3個(gè)月后隨訪，患者已無(wú)明顯不適，體重較初診減輕3kg，肝功能正常，肝B超無(wú)明顯異常，CT示：肝/脾比值＞1。

按：本案患者因食入過(guò)多高糖高脂的食物，使得肝負(fù)擔(dān)過(guò)重，脂肪代謝障礙，漸致脂肪肝形成。本病病位在肝，主要病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁脾虛，日久瘀血阻滯，濕熱瘀互結(jié)。治療中予雞骨草、白花蛇舌草、垂盆草、龍葵、苦參、虎杖、黃芩、黃連等清利濕熱，茯苓、澤瀉、炒白術(shù)、炙雞內(nèi)金、山楂等化濕健運(yùn)；后因患者有腰背酸軟、乏力等癥狀，提示肝腎不足，故在前方基礎(chǔ)上加杜仲、桑寄生、懷牛膝、黃芪、枸杞子等扶正固本之品。經(jīng)治療后諸癥好轉(zhuǎn)或消失，體重較前減輕；肝功能保持正常，肝影像學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。

該病案體現(xiàn)了對(duì)于因飲食不節(jié)而致的脂肪肝，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，當(dāng)辨證與辨病相結(jié)合，首先以驅(qū)邪為主，其后驅(qū)邪兼以扶正治之，在治療的整個(gè)過(guò)程中要注意抓住“濕熱瘀”的病因病機(jī)關(guān)鍵。

案2

張某，女，48歲，公司職員，2007年3月4日初診。主訴：肝區(qū)脹痛伴乏力半年，加重兩周?；颊哂兄靖尾∈?年余，腹部胖大，乏力明顯，肝區(qū)時(shí)有脹痛，ALT和GGT時(shí)有異常，患者平素?zé)o飲酒史。近2周肝區(qū)脹痛、乏力加重，食后胃脘脹滿，大便欠暢，夜寐可。體格檢查：神清，皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，肝掌（－），蜘蛛痣（－），心肺（－），腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝肋下2cm，脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。舌質(zhì)偏暗，苔黃膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT87U/L， GGT101U/L。B超示：中度脂肪肝。中醫(yī)診斷：脅痛（濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝腎不足）；西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝炎。治則：化濕清熱，健脾補(bǔ)腎。方藥：茯苓、蒼術(shù)、黃芩、炙雞內(nèi)金、山楂、決明子、制何首烏、垂盆草各15g，丹參、陳皮、法半夏、制香附各9g。7劑。并指導(dǎo)患者三餐定時(shí)定量，控制高糖高脂質(zhì)食物的攝入，同時(shí)指導(dǎo)患者增加一定運(yùn)動(dòng)量（如每周保持3次以上，40min左右的快走方式）

二診：食后胃脘脹明顯減輕，肝區(qū)脹痛、乏力略有好轉(zhuǎn)，舌脈如前。在原治法基礎(chǔ)上，輔以益氣扶正。擬初診方加黃芪9g，繼進(jìn)14劑。并囑患者堅(jiān)持飲食運(yùn)動(dòng)療法。

三診：肝區(qū)脹痛偶作，稍感乏力，舌質(zhì)仍偏暗，苔薄膩，脈弦滑。治守原意，并注意補(bǔ)益肝腎。二診方加黃精、杜仲、續(xù)斷各9g，繼進(jìn)14劑。繼續(xù)囑患者保持健康的生活方式。

后隨癥加減用藥治療6個(gè)月，并叮囑患者保持既有的飲食、運(yùn)動(dòng)方式。服藥6個(gè)月后隨訪，脘脹、肝區(qū)脹痛、乏力已消失，體重下降2kg，肝功能無(wú)明顯異常，B超檢查示肝無(wú)明顯異常。

按：本案中蒼術(shù)、陳皮、法半夏、茯苓、炙雞內(nèi)金等燥濕健脾；山楂、決明子等消食清肝；杜仲、制何首烏、丹參等補(bǔ)腎活血，協(xié)助扶正。生活方式干預(yù)配合該方治療NASH可增加臨床療效。

※曾斌芳教授化痰祛瘀診治脂肪肝驗(yàn)案

患者張某，男性，45歲，干部，2005年8月初診。主訴：腹脹伴乏力半年。癥見(jiàn)：腹脹，乏力，感頭部及四肢重濁不舒，納谷一般，納后易腹脹，善太息，急躁易怒，腸鳴矢氣，大便黏滯不爽，小便可，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦滑。否認(rèn)長(zhǎng)期大量飲酒史。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功：ALT85U/L，AST42U/L，堿性磷酸酶（ALP）151U/L，GGT57U/L，TC7.1mmol/L，TG3.31mmol/L。B超示：脂肪肝。中醫(yī)診斷為：肝濁（肝郁脾虛，痰瘀濕阻）；西醫(yī)診斷為：非酒精性脂肪肝。治則：抑肝扶脾補(bǔ)腎、消導(dǎo)化痰，兼活血消積。給予芪茵顆粒劑，泡茶飲。3個(gè)月后，患者主癥明顯消失及好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯腹脹，精神可，無(wú)明顯頭部及四肢重濁，急躁易怒明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)腸鳴矢氣，無(wú)餐后腹脹，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈和緩有力：復(fù)查肝功為：ALT41U/L，AST25U/L，ALP92U/L，GGT37U/L，TC5.4mmol/L，TG1.7mmol/L：B超示：肝未見(jiàn)明顯異常。

按：大部分罹患非酒精性脂肪肝患者，由于臨床癥狀不顯著，以及中藥湯劑煎煮較為復(fù)雜等原因，多難以堅(jiān)持治療。本案中使用芪茵顆粒劑泡茶飲，便于患者堅(jiān)持服藥，有利于病情的恢復(fù)。芪茵顆粒劑中，針對(duì)虛癥使用生黃芪，取其益脾胃、補(bǔ)脾腎元?dú)庵?，再使用補(bǔ)骨脂補(bǔ)其相火、壯腎中元陽(yáng)，并使溫陽(yáng)之力溫和而綿長(zhǎng)；針對(duì)痰濕，使用茵陳，給邪出路，使邪從中焦而化，使用澤瀉、苦丁茶、生大黃、決明子使邪從下焦而泄；針對(duì)瘀血，使用生山楂消積化瘀、三七粉能化瘀生新。全方疏補(bǔ)兼施，共奏祛瘀化濁、疏肝解郁之功效，治療非酒精性脂肪肝，療效較好。

※徐列明教授診治脂肪肝驗(yàn)案

患者周某，女，47歲，2003年6月25日初診。主訴：右脅隱痛伴乏力2年。患者2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脂肪肝。多次檢查發(fā)現(xiàn)ALT有波動(dòng)，曾用降酶藥，效果不著?，F(xiàn)自覺(jué)乏力，頭昏，腰酸軟，右脅隱痛，夜尿頻，大便稀溏，舌質(zhì)淡，邊有齒印，苔薄黃，脈細(xì)弦數(shù)。否認(rèn)嗜酒史。實(shí)驗(yàn)室檢查：TG4.43mmol/L，ALT67U/L，STB32.6μmol/L。B超示：脂肪肝。中醫(yī)診斷：脅痛（脾虛濕蘊(yùn)）；西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪肝。治則：健脾祛濕。擬方：炙黃芪20g，潞黨參10g，白術(shù)10g，云茯苓10g，生山楂30g，炙雞內(nèi)金10g，綿茵陳30g，福澤瀉15g，虎杖根15g，延胡索10g，廣郁金10g，片姜黃15g，地耳草30g，白芍10g，決明子15g，大紅棗10g，生甘草10g。每日1劑。

二診：服藥7劑后復(fù)診，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，右脅隱痛消失，大便已成形。

三診：繼服14劑后，患者自述已無(wú)乏力、頭暈、腰酸軟，去茵陳、澤瀉以善其后，再續(xù)14劑。

四診：7月30日復(fù)診時(shí)，肝功能已恢復(fù)正常，以三診方繼續(xù)鞏固治療。

按：本案以益氣利濕、健脾清熱為治則，標(biāo)本兼治。處方時(shí)以黃芪為君，黨參、白術(shù)、茯苓相輔，為四君子湯之義，培補(bǔ)中氣，則便溏自止，溲頻自愈；重用山楂、雞內(nèi)金健脾消食；又以澤瀉、虎杖根、茵陳清熱利濕，延胡索、廣郁金、片姜黃活血止痛，防止肝郁化熱，血熱瘀結(jié)于肝；白芍柔肝止痛，甘草、大棗益氣和中，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：山楂、決明子、福澤瀉、片姜黃、虎杖根、廣郁金均具有良好的降血脂作用，而改善體內(nèi)血脂代謝異常對(duì)于治療非酒精性脂肪肝具有重大意義。

※孫同郊教授診治脂肪肝驗(yàn)案

楊某，男，47歲，2010年4月12日初診。主訴：右脅隱痛6個(gè)月。患者平素喜食肥甘之品，于3年前開(kāi)始體重逐漸增加，6個(gè)月前出現(xiàn)右脅隱痛，多于勞累后發(fā)生，精神疲憊，思眠，口干苦，小便黃，大便溏，日行2～3次，舌質(zhì)紅，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg（-）；肝功能ALT108u/L，AST72u/L，GGT125u/L；血脂TC7.2mmol/L，TG5.8mmol/L。B超示：中度脂肪肝。中醫(yī)診斷：脅痛（肝郁脾虛兼痰瘀濕熱阻滯）；西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝炎。治則：疏肝健脾，祛痰化瘀，清熱除濕。方用祛痰活血湯加減：茯苓15g，陳皮10g，姜半夏10g，柴胡10g，白芍15g，黃連6g，黃芩10g，蒲公英15g，黨參15g，白術(shù)10g，澤瀉15g，丹參15g，郁金15g，佛手10g，山楂15g，甘草3g，每日1劑，水煎服，7劑。

二診：4月19日復(fù)診，脅痛大去，精神轉(zhuǎn)佳，舌脈同前，原方去柴胡、白芍，加竹茹10g，荷葉15g，7劑。

三診：4月26日復(fù)診，病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，大便已成形，日行1次，繼進(jìn)7劑。

此后在此基礎(chǔ)上隨癥加減治療3個(gè)月余，患者已無(wú)自覺(jué)癥狀，復(fù)查各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：ALT46U/L，AST30U/L，GGT75U/L，TC4.2mmol/L，TG3.4mmol/L。

再經(jīng)祛痰活血湯隨癥加減治療2個(gè)月后復(fù)查：肝功恢復(fù)正常，血脂TC2.2mmol/L，其余正常，B超示：輕度脂肪肝?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予中藥湯劑內(nèi)服，并囑忌酒，避免高脂飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等。

按：《素問(wèn)·痹論》云“飲食自倍，腸胃乃傷”?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，恣食肥甘厚味，故易損傷脾。脾之運(yùn)化無(wú)權(quán)，肝之疏泄失職，氣機(jī)停滯，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰濁內(nèi)生，氣滯痰濁久郁化瘀，濕熱痰瘀互結(jié)而發(fā)本病。方中柴胡、白芍、佛手疏肝理氣，白術(shù)、黨參益氣健脾，茯苓、陳皮、姜半夏化痰濁，荷葉芳香化濁，澤瀉祛濕濁，黃連、黃芩、蒲公英清熱解毒，郁金、丹參、山楂活血化瘀，山楂又有消導(dǎo)作用，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用使肝脾復(fù)，痰瘀化，濕熱清，故對(duì)脂肪肝療效較好。

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